脑梗塞的护理病例讨论

防脑水肿
治疗原则
呼吸机辅助通气 血管内介入治疗
辅助降温 脑保护治疗
高压氧治疗
躯体活动障碍
护理措施 •1）安置舒适的体位，患肢保持功能位 。 •2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的 关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 •3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体 进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡 患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动 运动方法是从小到大，循序渐进。
脑梗塞的患者 如何预防血栓
目录
病例分析 相关知识介绍 待解决的问题
处理措施
病例分析
• 病人因“突发昏迷3小时”于3月15日入 院，无明显诱因突发昏迷，呼之不应 ，鼾声呼吸，伴口吐白沫、恶心、呕 吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射状 。既往有高血压病史20余年，间断药 物治疗，未正规监测血压，查体： T36.8℃，P67次/分，SPO2 98%， BP226/109mmHg。右侧肢体活动障 碍，GCS评分6分。
血栓临床表现
• 最常见的部位为左侧下肢。小腿静脉血栓 形成多在术后第2周发生，常为卧床少动的 患者。全身症状不明显。小腿肌肉疼痛， 用手压迫腓肠肌或足背屈时，小腿肌肉疼 痛更甚。急性髂静脉血栓形成亦称疼痛性 股白肿，常发生于产后，起病急骤，全身 反应不重，整个患肢严重水肿，皮肤发白 或略发绀，浅静脉扩张，大腿内侧，尤其 在Scarpa三角区有自发性疼痛和明显压痛 。当血栓向上扩延至下腔静脉时，可引起 肺梗死或肺栓塞。
双侧大脑前动脉、颈内动脉 、大脑后动脉、前交通动 脉和后交通动脉组成。使 两半球及两个供血动脉系 统间的血供相互代偿。
但脑深部穿动脉的吻合支较 少，脑血流的调节和代偿 作用较差
什么是脑梗塞
• 是指脑部血液循环障 碍，缺血、缺氧所致 的局限性脑组织的缺 血性坏死或者软化称 为脑梗塞。包括脑血 栓的形成、脑栓塞、 腔隙性梗死。
变性，动脉内膜破裂，使血小板 易于附着和集聚而形成血栓 4．血液病 红细胞增多症等易发 生血栓。 5．机械压迫 肿瘤 6.颈动脉粥样硬化
栓塞性
• 1．心源性 为脑栓塞最常见的病因 • 2．非心源性 气栓塞、长骨骨折时的
脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞 都是非心源性脑栓塞的原因。 • 3.来源不明性
治疗
• （1）超早期溶栓治疗 可能恢复梗死区血流 灌注，减轻神经元损伤。①药物溶栓 常用 尿激酶（UK）：阿替普酶（重组组织型纤 溶酶原激活物）；不推荐用链激酶（SK） 静脉溶栓，因易引起出血。②动脉溶栓疗 法 作为卒中紧急治疗，可在DSA直视下进 行超选择介入动脉溶栓。尿激酶动脉溶栓 合用小剂量肝素静脉滴注，可能对出现症 状3～6/h的大脑中动脉分布区卒中者有益。
各种栓子（血 流中异常的固 体，液体，气 体）沿血液循 环进入脑动脉
发病机制
在颅内血管壁病变的基础 上，如存在血流缓慢、 血液粘滞度升高、血管痉 挛等因素，容易引起血 栓的形成，造成管腔的狭 窄，最终引起管腔的完 全闭塞
好发血管：颈内A、大脑中 A、颈总A、基底A下段
脑栓塞病因
脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1．脑动脉粥样硬化（最常见） 2．脑动脉炎 3．高血压 可引起动脉壁的透明
想一想
• 1.什么是脑梗塞？ • 2.脑梗塞的临床表现
是什么？ • 3.脑梗塞的护理要点
是什么？ • 4.脑梗塞发病的病因
有哪些？
颈内动脉系统：供应眼 部和大脑半球前3/5部分
椎-基底动脉系统： 供应大脑半球后2/5 （枕叶及颞叶内侧）、 丘脑、内囊后肢后1/3、 全部脑干和小脑的血液
脑底动脉环(Willis环)的构成及意义
病理改变
６h内组织改变不明显，可逆 。
1２～２４h后脑组织肿胀、 变软、灰白质界限不清。
７～１４天后脑组织软化、 坏死并开始液化
３～４周后坏死组织被吞噬 、清除，机化修复。
脑梗的分类
脑血栓的形成
脑梗的分类
脑栓塞
颅内外供应 脑组织的动 脉血管壁发 生病理改变 ，血管腔变 狭窄或在此 基础上形成 血栓，
临床症状
–以中老年多见 （50-60岁）伴 有高血压、冠心病或糖尿病
–常在安静或休息状态下发病 –部分病人病前有前驱症状如肢
体无力及麻木、眩晕等 –发病后1～3天达高峰，出现相
应脑动脉供血区神经系统局灶 性症状 –无明显头痛、呕吐及意识障碍 ，脑膜刺激征（—） –大部分病人意识清楚或仅有轻 度意识障碍，但脑干梗塞和大 面积梗塞除外。
分型
可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时 ，1～3周内完全恢复，不留后遗症。
完全型：起病6h达到高峰，为完全性偏瘫，病严重，有 意识障碍。
进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。 缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进
展。
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治疗原则
早期溶栓
血管扩张剂
调整血压 抗凝
血栓形成
• 本病多发生于下肢或盆腹腔手术后、严重 外伤、急性感染、妊娠、恶性肿瘤、心脏 病患者。由各种原因所致小腿静脉回流压 力降低，血液黏度增加，血小板增加和血 液凝固性增高，当血管内皮受到轻微损伤 时，可促使血小板在该处黏附形成血小板 性血栓，继而纤维蛋白沉着，血栓增大， 而使血管腔闭塞。
• 血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理 想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之 前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的 早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经 细胞及其功能的损害。溶栓治疗可采用链 激酶、尿激酶。抗凝剂可使用肝素、双香 豆素，用以防止血栓扩延和新的血栓发生 。
• （2）脑保护治疗 在缺血瀑布启动前用药， 可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒 性机制、减轻缺血性脑损伤。包括自由基 清除剂过（氧化物歧化酶、巴比妥盐、维 生素E和维生素C、21-氨基类固醇等），以 及阿片受体阻断药纳洛酮、电压门控性钙 通道阻断药、兴奋性氨基酸受体阻断药和 镁离子等。
• 神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定， 神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗 死。
–常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等
–如大脑中动脉闭塞引起三偏征
–交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧 神经系统体征提示梗死位于脑干。
–特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障 碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性 梗死。