慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识更新(全文)
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识更新(全文)
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识更新（全文）本共识中的特殊人群包括乙型肝炎病毒(HBV)相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌(HCC)患者;处于特殊年龄或生理阶段患者(包括老年患者、儿童患者与妊娠患者);合并其他疾病状态的患者(包括合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者);ALT ≤ 2 × ULN的患者(包括ALT正常且30岁以上与高HBV DNA 载量且ALT 在(1~2)× ULN的患者)。
其他特殊人群,如核苷(酸)类似物(NAs)耐药患者以及合并糖尿病的患者,已有相关共识发布;对此本共识不再展开论述。
本《共识》是基于目前该领域的最新成果,遵照循证医学原则编写,循证医学证据及推荐等级见表1。
《共识》经专家委员会讨论,可作为当前此类特殊患者抗病毒治疗的指导。
但此类患者治疗受多种因素影响,应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。
随着相关临床证据的不断积累,专家委员会将对《共识》内容进行持续更新。
1 HBV相关失代偿期肝硬化患者HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B或C级的HBV相关肝硬化患者。
失代偿期肝硬化患者只要HBV DNA载量高于检测下限就应进行抗病毒治疗,疗程往往较长,大部分患者需终生治疗(A1)。
临床上失代偿期肝硬化患者经干扰素(IFN)治疗可导致部分患者出现肝炎发作或病情加重等不良反应。
出于治疗安全性考虑,一般不建议此类患者采用IFN进行抗病毒治疗。
一项恩替卡韦(ETV)治疗乙型肝炎肝硬化患者的5年回顾-前瞻性队列研究显示,与未进行抗病毒治疗患者(n = 69)相比,应用ETV治疗者(n = 482)出现肝脏不良事件(HR = 0.51,95%CI = 0.34~0.78,P = 0.002)、HCC (HR = 0.55,95%CI = 0.31~0.99,P = 0.049)、肝病相关死亡(HR = 0.26,95%CI = 0.13~0.55,P < 0.001)和全因死亡(HR = 0.34,95%CI = 0.18~0.62,P < 0.001)风险均显著降低[2]。
慢性乙型肝炎防治全文版2024年指南
慢性乙型肝炎防治全文版2024年指南一、前言慢性乙型肝炎（CHB）是全球公共卫生问题之一，世界卫生组织（WHO）估计约有2.5亿人感染了乙型肝炎病毒（HBV）。
我国是乙型肝炎病毒感染的高流行区，据全国病毒性肝炎防治方案流行病学调查显示，我国1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%。
慢性乙型肝炎防治对改善患者生活质量、降低肝硬化及肝癌发生率具有重要意义。
本指南根据国内外最新研究进展，结合我国慢性乙型肝炎防治实践经验，为临床医生、患者及公共卫生工作者提供慢性乙型肝炎的预防、诊断、治疗及管理等方面的权威建议。
二、预防2.1 疫苗接种2.1.1 乙型肝炎疫苗概述乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎最有效的手段。
乙型肝炎疫苗为基因工程疫苗，包含乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）。
2.1.2 疫苗接种对象我国推荐对以下人群进行乙型肝炎疫苗接种：- 新生儿- 儿童和青少年- 成人- 乙肝病毒暴露者（如家庭内接触者、性伴侣等）2.1.3 疫苗接种程序乙型肝炎疫苗基础免疫程序为3剂次，分别为出生后24小时内、1个月和6个月。
成人接种乙型肝炎疫苗前应进行乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗体（HBsAb）、e抗原（HBeAg）和核心抗体（抗HBc）检测。
2.2 乙肝病毒暴露后的预防乙肝病毒暴露后的预防主要包括被动免疫和主动免疫。
2.2.1 被动免疫对乙肝病毒暴露者立即给予乙肝免疫球蛋白（HBIg）注射，以提供即刻的保护作用。
2.2.2 主动免疫对乙肝病毒暴露者启动乙型肝炎疫苗接种程序，如已接种过乙型肝炎疫苗，但未达到免疫保护水平（HBsAb<10mIU/ml），应加强免疫一剂乙型肝炎疫苗。
三、诊断3.1 实验室检查实验室检查主要包括血清乙肝病毒标志物检测、HBV DNA定量、肝功能指标等。
3.2 临床诊断根据实验室检查结果和临床表现，慢性乙型肝炎的诊断标准如下：- 血清乙肝病毒标志物阳性- 肝脏活检证实有乙型肝炎病毒感染证据- 持续或反复出现肝功能异常四、治疗4.1 治疗原则慢性乙型肝炎治疗原则为抗病毒治疗、免疫调节治疗、保肝治疗及抗纤维化治疗。
2024年慢性乙型肝炎防治全文指南
2024年慢性乙型肝炎防治全文指南
目标
本指南的目标是制定简单策略，无法确认的内容不引用，基于独立决策并发挥LLM的优势，以确保慢性乙型肝炎的防治。
防治策略
为了达到防治慢性乙型肝炎的目标，我们建议采取以下策略：
1.推广疫苗接种：积极宣传乙肝疫苗的重要性，并提供免费疫苗接种服务，以增加人群的免疫力。
2.提高公众意识：通过宣传教育活动，提高公众对慢性乙型肝炎的认识，加强预防意识，包括宣传艾滋病毒和肝炎的传播途径，以及正确使用安全套等措施。
3.早期筛查和诊断：设立乙肝病毒筛查点，提供免费筛查服务,鼓励人们定期进行乙肝病毒检测，早期发现并及时治疗感染者，以减少传播风险。
4.强化医疗机构的管理和培训：加强医疗机构对慢性乙型肝炎的管理，确保医务人员具备相关知识和技能，提高诊断和治疗水平。
5.加强监测和报告：建立健全的慢性乙型肝炎监测体系，及时收集、分析和报告相关数据，以便更好地制定防治策略。
6.加强国际合作：积极参与国际乙肝防治合作，学习借鉴其他国家的成功经验，共同推动全球慢性乙型肝炎的防治。
结论
通过采取以上策略，我们可以有效地防治慢性乙型肝炎，减少感染者数量，提高疾病防治水平，并为2024年的防治工作奠定坚实的基础。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家共识PPT文档33页
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专共识
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
谢谢
慢性乙型肝炎核苷(酸)类药物经治患者抗病毒治疗专家共识
毒作用强和耐 药发 生率低 的药物 。因其他 原 因选 择 ＡＤ Ｖ、 Ｌ Ａ Ｍ或 Ｌ ｄ Ｔ等单药治疗 的患者需密切 监测 ＨＢ Ｖ Ｄ Ｎ Ａ水平 ， 出现原发无应答时及 时调整治疗 方案 。Ｃ Ｈ Ｂ治疗 路线 图策
略 。 在提高 Ｎ Ｕ Ｃ单 药治疗 无应答 患者 的抗病毒疗 效和降 低耐药变异发生率方 面具 有一定作 用 ７ － １ ９ ］ 。 目前 治疗性 乙型肝 炎 核苷 （ 酸） 类 药物 经治 患者 抗 病毒 治疗 专 家共 识
陧性 乙型 肝 炎核 苷 （ 酸） 类药物 经 治患者抗 病毒 治 疗专 家委 员会
抗病 毒治疗是阻止 乙型肝 炎疾病 进展最 根本 的策 略之
一
理 可 能 导致 患 者疾 病 进 展 。 因此 ， 在 慢 性 乙型 肝 炎 的 治 疗 过 程中应密切关 注原 发无 应答 的发 生 ， 一 旦 出 现 应 及 时 调 整 治疗 。 （ 二） 原发 无 应 答 患 者 的评 估
临床工作中原发无应答 患者需从 以下方 面进行评估 ： １ ．宿主因素 ： 首先强调 Ｃ Ｈ Ｂ患者抗病毒 治疗 时需严 格 掌握适应证 ； 治疗 过 程 中 密 切 关 注 患 者 治 疗 依 从 性 问 题 ， 包
括用药剂量 、 使用方法 、 是否漏服或 自行停药等情 况 ， 确 保患
答、 应答不佳 及 复发 的抗 病毒 治疗 策 略进 行总 结。应 该看 到， 虽然本共识 的制定 是按 照循 证 医学 原则 ， 但大 量 Ｎ Ｕ Ｃ ｓ 经 治患 者 抗 病 毒 治 疗 的 临床 研 究 尚在 进 行 中 ， 本 共 识 目前 尚 不 能完 全 同答 Ｎ Ｕ Ｃ ｓ 经治 Ｃ Ｈ Ｂ患 者 抗 病 毒 治 疗 中所 遇 到 的 所 有 问题 。 随 着 临床 实践 的不 断进 展 和 证 据 的不 断 累 积 ， 专
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新
３ ０ 岁 以上与高ＨＢ Ｖ Ｄ ＮＡ 载 量且ＡＬ Ｔ在 （ １ ～２ ）×Ｕ Ｌ Ｎ的患
（ Ｌ ＡＭ ） （ ｎ＝ ３ ４ ）和 Ｅ Ｔ Ｖ （ ｎ＝２ ８ ） 治疗 乙 型肝 炎 肝 硬 化
般 患者 的治疗逐渐 趋于规 范 ，而Ｃ ＨＢ 特 殊患者 由于 循证 医 断积 累，专家委员会将对 《 共识 》内容进行持续更新。 学证 据相对 不足 、相关 指南无 统一 的推荐 意见 等原 因成为 １ Ｈ Ｂ Ｖ相 关 失 代 偿 期 肝 硬 化 患者 临床 治疗 的难 点。为进 一步规 范并优 化这 些特殊 患者 的治 疗， ２ ０ １ ０ 年 《 中华 实验和临床感 染病杂志 （ 电子版 ）》 、
一
《 慢 性 乙型肝炎特 殊患者 抗病 毒治疗专 家共识 ：２ ０ １ ４ 年更 回顾． 前瞻 性 队列研究 显示 ，与未 进行抗 病毒 治疗 患者 （ ｎ
＝Байду номын сангаас
６ ９ ）相 比，应用Ｅ Ｔ Ｖ治 疗 者 （ ｎ＝ ４ ８ ２ ） 出 现 肝 脏 不 良事 （ Ｈ Ｒ ＝０ ． ５ ５ ，９ ５ ％Ｃ Ｉ ＝０ ＿ ３ １ ～０ ． ９ ９ ，Ｐ＝ ０ ． ０ ４ ９ ） 、肝 病 相 关
年患者 、儿 童患者 与妊娠 患者 ） ；合 并其他 疾病状 态 的患 死 亡 （ Ｈ Ｒ＝０ ． ３ ４ ，９ ５ ％Ｃ Ｉ ＝０ ． １ ８ ～０ ． ６ ２ ，Ｐ＜ ０ ． ０ ０ １ ）风 险 均 者 （ 包 括合 并其他 病毒感 染 、合并 肾脏疾病 、合 并 自身免 显著 降低 】 。另研究表 明ｌ Ｏ ｑ ｊ ￣ 严重肝纤维化或肝硬化 （ Ｉ ｓ ｈ ａ ｋ 疫性 甲状腺 功能异 常 以及 需接 受免疫 抑制剂 或细 胞毒 药物 ｓ ｃ ｏ ｒ ｅ≥ ４ ）者 经 过 ６ 年Ｅ Ｔ Ｖ治 疗 后 ，其 Ｉ ｓ ｈ ａ ｋ ｓ ｃ ｏ ｒ ｅ 下 降 平 均
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新
部分患者 出现肝炎发作 或病情加 重等不 良反应 。出于治疗 安 全性考虑 ， 一般不建议 此类 患者 采用 Ｉ Ｆ Ｎ进行抗病毒治疗。
数 据不 断增 加 ， 对Ｃ Ｈ Ｂ特殊 患者抗病毒 治疗 的认识亦 有提高 ；
因此 ， 编辑部再次组织专家 ， 对 上述最新 资料进行分析整理 ， 形
成《 慢性 乙型 肝炎 特殊 患 者抗病 毒 治疗 专家 共识 ： ２ ０ １ ４年更 新》 （ 以下简称共识 ） 。 本 共识 中的特殊 人群包括乙型肝炎病 毒 （ ＨＢ Ｖ） 相关 的失 代偿期肝硬化患者 、 肝衰竭患者 、 肝移 植 以及肝 细胞 癌（ ＨＣ Ｃ ）
患者 ； 处 于特殊年 龄或 生理 阶段患 者 （ 包 括 老年 患者 、 儿 童患
强烈推荐 （ １ ）
预后情况及治疗成本而最终得 出的推 荐
意见 ； 慎重推荐 （ ２ ）
证据价值存在差异性 ， 推荐意见存 在不 确 定性 ， 或推荐的治疗意见可能会有较高的 成本等， 从而更倾向于较低等级的推荐。
本《 共识 》 是基于 目前该领 域 的最新 成果 ， 遵 照循证 医学 原则编写 ， 循 证医学证 据及 推荐 等级 见表 １ 。《 共识》 经专家 委 员会讨论 ， 可作为当前 此类 特殊 患者抗病 毒治疗 的指导。但此 类患者治疗受多种 因素影响 ， 应在规范化基础上进行个体化治 疗 以达到最佳治疗效果 。随着相关临床证据的不断积累 ， 专 家
１ Ｈ Ｂ Ｖ相 关 失代 偿 期 肝 硬 化 患者
Ｈ Ｂ Ｖ相关失代偿期肝硬 化患 者是指 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ—Ｐ ｕ ｇ ｈ分级 为
Ｂ或 Ｃ级的 Ｈ Ｂ Ｖ相关 肝硬 化患者 。失代偿期肝硬化患 者只要
慢性乙型肝炎防治：全文版指南(2024)
慢性乙型肝炎防治：全文版指南（2024）1. 概述乙型肝炎病毒（HBV）是一种常见的病毒性肝炎，可导致慢性肝炎、肝硬化和肝癌。
据估计，全球约有2.5亿人感染了HBV，其中约7000万人发展成慢性乙型肝炎（CHB）。
为了降低CHB的发病率、减少肝硬化和肝癌的发生，本指南提供了一套全面的防治策略。
2. 诊断2.1 实验室检查实验室检查应包括：- 血清HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb检测- 肝功能指标（ALT、AST、ALP、TBil等）- 血清HBV DNA定量检测- 肝硬化、肝癌相关指标（AFP、肝脏超声等）2.2 临床诊断根据实验室检查结果，结合患者的临床表现，可作出如下诊断：- 慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBV DNA水平较高，伴有肝功能异常- 慢性乙型肝炎病毒携带者：血清HBsAg阳性，HBV DNA水平较低，无明显肝功能异常- 肝硬化：肝脏超声提示肝硬化特征，或组织学检查证实- 肝癌：AFP水平升高，肝脏超声或其他影像学检查发现占位性病变3. 防治策略3.1 慢性乙型肝炎病毒携带者对于慢性乙型肝炎病毒携带者，如无明显肝功能异常，可不予特殊治疗。
但需定期监测肝功能、HBV DNA水平和肝脏超声，必要时进行抗病毒治疗。
3.2 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒治疗、保肝治疗和抗纤维化治疗。
3.2.1 抗病毒治疗抗病毒治疗是慢性乙型肝炎的关键，常用药物有核苷酸类似物（如拉米夫定、恩替卡韦等）和干扰素。
治疗目标为HBV DNA降至检测不到水平，HBeAg转阴或消失，HBsAb产生。
3.2.2 保肝治疗保肝治疗旨在改善肝功能、减轻肝脏炎症，常用药物有双环醇、水飞蓟素等。
3.2.3 抗纤维化治疗抗纤维化治疗目的是减缓或逆转肝纤维化进程，常用药物有肝素、甲状腺素等。
3.3 肝硬化和肝癌的防治对于肝硬化和肝癌，需综合考虑病因、病情严重程度和患者整体状况，进行个体化治疗。
慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识
慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家委员会干扰素α（I F N-α）、核苷（酸）类似物（NUC）抗病毒单药治疗是目前慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的主要治疗策略，且CHB患者远期预后经抗病毒治疗后获得了显著改善[1-3]。
然而单药治疗应答率较低，多数患者需长期用药，停药后维持应答率较低，长期治疗耐药变异率较高，限制了CHB患者单药治疗的临床应用。
在抗病毒单药治疗基础上，为进一步优化CHB抗病毒治疗应答，不同作用机制、耐药位点不重叠的NUC药物进行联合抗病毒治疗是一个重要的选择。
CHB联合抗病毒治疗研究已取得进展，积累了较为丰富的证据。
为了推动和规范CHB的联合抗病毒治疗策略，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《中国肝脏病杂志（电子版）》、《Infection International （electronic edition）》编辑部组织国内部分专家对CHB联合抗病毒治疗的相关临床证据进行整理分析，形成了《慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识》。
应该看到，CHB联合抗病毒治疗的临床证据目前还不充分，本共识不能回答CHB联合抗病毒治疗中所能遇到的全部问题。
随着CHB联合抗病毒治疗临床实践的不断发展和证据的不断累积，专家委员会将对本共识进行适时的修订。
1 慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗的策略1.1 单药治疗的局限性 现有CHB治疗指南主要是IFN-α或NUC单药治疗的策略推荐，虽然取得了显著的疗效，远期临床预后也取得了显著的改善，但单药治疗策略存在较多的局限性。
1.1.1 慢性乙型肝炎患者单药治疗应答率较低在HBeAg（＋）CHB患者中，1年的病毒学应答率（H BV DNA低于检测下限）在聚乙二醇化干扰素（PegIFN）、拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）及替诺福韦酯（T D F）治疗中分别为25%、36%～40%、21%、67%、60%和74%。
慢性乙型肝炎防治全文版指南(2023)
慢性乙型肝炎防治全文版指南(2023)慢性乙型肝炎防治全文版指南（2023）一、前言慢性乙型肝炎（CHB）是我国常见的传染病之一，严重威胁着人民的健康。
为了提高我国慢性乙型肝炎的防治水平，降低疾病负担，本指南依据最新的研究成果和临床实践，对慢性乙型肝炎的预防、诊断、治疗和康复等方面进行全面阐述。
本指南适用于从事慢性乙型肝炎防治工作的医护人员，以及关心自身健康的慢性乙型肝炎患者。
二、预防2.1 疫苗接种主动免疫：推荐新生儿、儿童和成人接种乙型肝炎疫苗。
疫苗接种程序为0、1、6个月。
被动免疫：对于暴露于HBV的个体，如HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内接种乙肝免疫球蛋白，并按照疫苗接种程序完成乙肝疫苗的接种。
2.2 血液和器官传播预防严格筛选献血员，确保血液制品的安全。
对于器官移植等高风险人群，应在移植前进行HBV筛查，术后给予抗病毒治疗。
2.3 性传播预防提倡安全性行为，使用安全套。
对于HBsAg阳性的个体，应避免与伴侣发生无保护的性行为。
三、诊断3.1 实验室检查主要包括血清乙型肝炎病毒标志物（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）、HBV DNA、肝功能指标（ALT、AST、ALP、总胆红素等）和凝血功能指标（PT、APTT等）。
3.2 影像学检查超声检查：观察肝脏大小、形态、内部回声及胆道等情况。
CT、MRI：评估肝脏脂肪变性、纤维化程度及肝硬化等。
3.3 组织学检查肝脏活检：评估肝脏炎症程度、纤维化程度及肝硬化等。
四、治疗4.1 抗病毒治疗口服抗病毒药物：拉米夫定、恩替卡韦、替诺福韦等。
注射抗病毒药物：干扰素α。
4.2 保肝治疗保肝药物：多烯磷脂酰胆碱、双环醇、水飞蓟素等。
4.3 抗纤维化治疗抗纤维化药物：抗纤灵冲剂、扶正化瘀胶囊等。
4.4 肝衰竭治疗积极处理并发症，如上消化道出血、肝性脑病等。
肝移植：对于终末期肝病患者，可考虑肝移植。
五、康复与随访5.1 康复治疗肝功能减退患者应加强休息，避免劳累。
慢性乙型肝炎防治指南(全文)
慢性乙型肝炎防治指南（全文）为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。
近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。
近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。
本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
一、病原学乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。
HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。
环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。
cccDNA半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。
HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。
HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。
与C基因型感染者相比，B 基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新
等 级 说 明
证据来源于多项随机ｌ ｆ 缶 床研究或多项荟萃分析
证据 来 源于单 项 随机 研究 ， 或多 项非 随机 研 究
证据来源于专 家共识 观点 ， 病 例 报道 或诊 疗规 范性 文 件
等 级 说 明
推 荐 等 级
病毒治疗专家共识 ： ２ ０ １ ５年更新》 （ 以下简称《 共识 》 ） 。
１ Ｈ Ｂ Ｖ 相 关 失 代 偿 期 肝 硬 化 患 者 Ｈ Ｂ Ｖ相 关 失 代 偿 期 肝 硬 化 患 者 是 指 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ—Ｐ ｕ ｇ ｈ分 级 为 Ｂ或 Ｃ级 ， 以及 出现肝性脑病 、 腹 水 或 食 管 胃底 静 脉 曲张 破 裂
出血等并发症 的肝硬化 患者 。一般 建议失代 偿期肝 硬化 患者 只要 ＨＢ Ｖ Ｄ Ｎ Ａ可检出就应进行抗病毒 治疗 ， 部 分专家建议 失
患者 （ 包括 Ａ Ｌ Ｔ正 常 且 ３ ０岁 以 上 和 高 Ｈ Ｂ Ｖ Ｄ Ｎ Ａ载量且 Ａ Ｉ Ｊ Ｔ 在 １～ ２×Ｕ Ｌ Ｎ的 患 者 ） 。其 他 特 殊 人 群 ， 如 核 苷 和 核 苷 酸 类
强烈推荐 （ １ ） 充分考虑到了证 据 的质量 、 患 者可 能 的预后 情 况及 治疗 成本而最终得 出的推荐意见 慎重推荐 （ ２ ） 证据价值 参差不齐 ， 推荐 意见存在不确 定性 ， 或 推荐 的 治 疗 意 见 可 能 会 有 较 高 的 成 本 疗 效 比 等， 更倾 向于较低等级 的推荐
2019版：慢性乙型肝炎临床治愈(功能性治愈)专家共识(全文)
2019版：慢性乙型肝炎临床治愈（功能性治愈）专家共识（全文）本共识为规范慢性乙型肝炎（慢乙肝）临床治愈（或功能性治愈）的治疗策略和技术原则而制订。
本共识旨在帮助临床医生在提高慢乙肝临床治愈的抗病毒治疗中做出合理决策。
本共识制订的循证医学证据主要来源于慢乙肝核苷类药物经治患者或核苷类药物先行治疗患者。
本共识中的证据等级分为A、B和C三个等级，推荐等级分为1和2两个级别（表1，根据GRADE分级修订）。
随着HBV疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的母婴阻断措施的普及和强效抗病毒药物的应用，HBV感染的防治取得了长足的进步，然而慢性HBV感染仍是全球重大公共卫生问题。
全世界约有2.4亿慢性HBV感染者，每年约超过65万人死于HBV相关终末期肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。
慢乙肝的治疗目标是延缓或减少肝硬化失代偿、肝功能衰竭和HCC的发生，从而改善患者生活质量和延长生存时间。
HBsAg阴转与肝脏功能改善、组织病理改善以及长期预后改善相关,是目前国内外最新慢乙肝防治指南推荐的理想治疗目标，即功能性治愈或称为临床治愈。
然而直接抗病毒药物（DAA）［如核苷（酸）类似物（NA）］或免疫调节剂［如聚乙二醇化干扰素α（PEG-IFN）］单独使用实现临床治愈的作用有限。
理论上，NA和PEG-IFN针对HBV发挥不同的抗病毒作用机制，合理联用能够产生协同和互补的效应。
临床实践证明，以NA和PEG-IFN序贯或联合治疗的优化方案针对部分优势人群显示出良好的疗效，并积累了诸多成功实现HBsAg阴转的案例和经验，开展了系列随机对照临床研究。
本共识阐述了联合治疗方案的最新循证医学依据，总结了慢乙肝临床治愈路线图的专家共识，指导临床医师治疗决策的制订，以帮助慢乙肝患者实现临床治愈。
1 HBV感染的临床转归和临床治愈1.1 HBV感染的临床转归作为一种独特的嗜肝DNA病毒，HBV感染人体后通过肝细胞膜上受体，如钠离子-牛磺酸-协同转运蛋白（NTCP）侵入肝细胞内，其基因组部分双链的松弛环状DNA（rcDNA）进入细胞核并形成病毒复制的模板——共价闭合环状DNA（cccDNA），HBV cccDNA 与宿主组蛋白和非组蛋白结合形成病毒微染色体，具有高度稳定性，cccDNA半衰期较长，无需新的病毒进入肝细胞即可自我补充，保持一定数量的转录模板。
慢性乙型肝炎联合治疗专家共识
（ 慢性 乙型肝炎联合抗病毒治疗的必要性 一） 干扰素 Ｏ（Ｆ 一【、 ｔＩＮ ０ 核苷 （ ） ） 酸 类似物 （ Ｕ ） Ｎ Ｃ 抗病 毒单药 治疗是 目前 Ｃ Ｂ的主 要治疗 策略 ， Ｈ 且经 抗病 毒治疗后 Ｃ Ｂ Ｈ 患者 的远期 预后 获得 了显著改善 。但单药 治疗应答率较 低（ １ ， 表 ） 多数患者需长期用药 ， 停药后维持 应答率较低 ， 长 期 治疗 耐药 变异 率较 高 ， 限制 了 Ｃ ＨＢ患者 单药 治疗 的 临床 应用 。在抗病毒单 药治疗 基 础上 ， 为进 一 步优化 Ｃ ＨＢ抗病 毒治疗应答 ， 同作用机制 、 药位点不 重叠 的 Ｎ Ｃ药 物之 不 耐 Ｕ
以下 ） 的患者 ， 继续 应用原药物治疗 ， 可延 长随访 间隔时间至 ６个月 １ 。 次 对 于部分病毒学应答 （ ｏｌ 贝／ ｌ＜ ＨＢ Ｎ ３ｌ ０ ｇ拷 ｍ Ｖ Ｄ Ａ＜４ ｌ 拷贝／ ） ｏ。 ｇ ｍ１的患者 ， 应根 据初 始治疗药 物种类采 取不 同处 理策略 ： 如果使用耐药变异发 生率较高 的药物 （ Ｌ Ｍ） 应 如 Ａ ， 考虑加用 另一 种无交叉 耐药 的药物 （ Ａ Ｖ或 Ｔ Ｆ ， 如 Ｄ Ｄ ） 以防
间 、Ｕ Ｎ Ｃ药物与 ＩＮ 间的联合抗病毒治疗是重要 的发 展方 Ｆ一 向。前 者主要是 基于两种 治疗 机制不 同 的药物联 合使用 可
能提高抗病 毒治疗的疗效 ， 后者主要是利 用耐药位点不 重叠
联合治疗 或强效抗 病毒 药物 （ Ｔ Ｅ Ｖ或 Ｔ Ｆ 单 药治疗 。已进 Ｄ）
展为失代偿期 肝硬化的患者 ， 需长期 应用 Ｎ Ｃ抗病 毒治疗 ， Ｕ 为降低耐药 风险 ， 推荐 Ｅ Ｖ、Ｄ Ｔ Ｔ Ｆ单药治疗 或无 交叉耐 药的 Ｎ Ｃ联合治疗策略 。 Ｕ
HBVHCV相关肝细胞癌抗病毒治疗专家共识(2021年更新版)
HBV相关HCC推荐意见
• （3）对于具有 HCC 高风险的 CHB 患者，以一线 NUCs 为基础进行抗病毒治 疗，无 PEG-IFN 应用禁忌证可考虑 PEG-IFN 联合 NUCs 治疗。对于正在使用 NUCs 治疗的患者，如未能达到相关指标（HBV 相关肝硬化患者在24周内或非 肝硬化 CHB 患者在48周内实现上述第1条）可考虑换用或合用其他一线抗 HBV 药物，密切随访，必要时进一步调整优化治疗方案；对于有功能性治愈前景的 CHB 患者可选择联合 PEG-IFN 治疗，以增强抗病毒效果，最大程度减少 HBV 相关 HCC 的发生。
HBV相关HCC推荐意见
• （3） TACE 治疗前基线期 HBsAg 阴性但抗-HBc 阳性 HCC 患者，不建议进行 预防性抗病毒治疗。发生 HBV 再激活应立即给予抗病毒治疗。对 HBsAg 阴性 但抗- HBc 阳性且接受较大强度 TACE 的 HBV 再激活高危的患者，必须严密随 访监测，以尽早发现 HBV 再激活并进行抗病毒治疗。
要二级预防措施。对于 CHB 患者的抗病毒治疗，建议选择一线 NUCs 或 PEGIFN 治疗，并根据患者对药物的应答情况及时调整治疗方案。 • （2）对正在进行抗病毒治疗的 CHB 患者，评估 HBV 相关 HCC 二级预防效果 的替代指标为：HBV DNA 小于高灵敏度检测方法的下限，HBsAg 阴转以及 ALT 长期在 ULN 以下。
HCV相关HCC推荐意见
• 2.接受肝移植的 HCV 相关 HCC 患者的抗病毒治疗 • （1）对于肝功能尚可（MELD评分＜20分）、等待移植时间较长的 HCC 患者，
可考虑于移植前行 DAAs 治疗。 • （2）对于肝功能不佳（MELD评分≥20分）、等待移植时间较短的 HCC 患者，
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家委员会
【期刊名称】《中国肝脏病杂志（电子版）》
【年(卷),期】2010(002)001
【摘要】@@ 近年来,慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者抗病毒治疗不断进展,一般患者的治疗逐渐趋于规范,而特殊人群患者由于循证医学证据相对不足、相关指南无统一的推荐意见等原因成为临床治疗的难点.为进一步规范并优化这些
特殊患者的治疗,<中华实验和临床感染病杂志(电子版)>、<临床肝胆病杂志>与<中国肝脏病杂志(电子版)>编辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理与分析,并结合专家经验,形成了<慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识>(以下简称<共识>).
【总页数】8页(P44-51)
【作者】慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家委员会
【作者单位】
【正文语种】中文
【相关文献】
1.慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识:2015年更新 [J], 慢性乙型肝炎特
殊患者抗病毒治疗专家委员会
2.慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新 [J], 闫杰;谢雯
3.慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新 [J], 慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家委员会
4.慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新 [J], 慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家委员会
5.2014慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识更新（节选） [J],
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慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识更新（全文）本共识中的特殊人群包括乙型肝炎病毒(HBV)相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌(HCC)患者;处于特殊年龄或生理阶段患者(包括老年患者、儿童患者与妊娠患者);合并其他疾病状态的患者(包括合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者);ALT ≤ 2 × ULN的患者(包括ALT正常且30岁以上与高HBV DNA 载量且ALT 在(1~2)× ULN的患者)。
其他特殊人群,如核苷(酸)类似物(NAs)耐药患者以及合并糖尿病的患者,已有相关共识发布;对此本共识不再展开论述。
本《共识》是基于目前该领域的最新成果,遵照循证医学原则编写,循证医学证据及推荐等级见表1。
《共识》经专家委员会讨论,可作为当前此类特殊患者抗病毒治疗的指导。
但此类患者治疗受多种因素影响,应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。
随着相关临床证据的不断积累,专家委员会将对《共识》内容进行持续更新。
1 HBV相关失代偿期肝硬化患者HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B或C级的HBV相关肝硬化患者。
失代偿期肝硬化患者只要HBV DNA载量高于检测下限就应进行抗病毒治疗,疗程往往较长,大部分患者需终生治疗(A1)。
临床上失代偿期肝硬化患者经干扰素(IFN)治疗可导致部分患者出现肝炎发作或病情加重等不良反应。
出于治疗安全性考虑,一般不建议此类患者采用IFN进行抗病毒治疗。
一项恩替卡韦(ETV)治疗乙型肝炎肝硬化患者的5年回顾-前瞻性队列研究显示,与未进行抗病毒治疗患者(n = 69)相比,应用ETV治疗者(n = 482)出现肝脏不良事件(HR = 0.51,95%CI = 0.34~0.78,P = 0.002)、HCC (HR = 0.55,95%CI = 0.31~0.99,P = 0.049)、肝病相关死亡(HR = 0.26,95%CI = 0.13~0.55,P < 0.001)和全因死亡(HR = 0.34,95%CI = 0.18~0.62,P < 0.001)风险均显著降低[2]。
另研究表明10例严重肝纤维化或肝硬化(Ishak score ≥ 4)者经过6年ETV治疗后,其Ishak score下降平均数为2.2[3]。
日本一项前瞻性队列研究比较了应用拉米夫定 (LAM)(n = 34)和ETV(n = 28)治疗乙型肝炎肝硬化的远期效果和HCC发生率,结果显示两种药物均能改善肝硬化患者的预后并降低HCC 发生率,且无显著性差异;但亚组分析发现LAM耐药者的HCC发生率显著高于LAM敏感者(P = 0.0352)[4]。
ETV III期临床试验中肝硬化患者的应答情况表明ETV安全性良好,在治疗终点时的组织学改善、ALT复常、血清HBV DNA低于检测下限等指标均优于LAM治疗组[5]。
有研究[6]报道ETV治疗肝硬化,16例患者中5例出现乳酸酸中毒且MELD 评分均> 20分,提示对于MELD评分 > 20分的肝硬化患者应慎用ETV。
但另一项小样本病例对照研究比较MELD评分中位数为25分且应用ETV治疗的乙型肝炎肝硬化患者(n = 6)与病情相当的其他原因所致肝硬化者(n = 6)的乳酸水平,提示ETV在危重患者中耐受性良好,其乳酸升高与ETV间并无显著相关性[7]。
一项回顾性研究比较了乙型肝炎肝硬化患者应用替诺福韦酯(TDF)、ETV与LAM的长期疗效,结果显示TDF和ETV在病毒学应答(HBV DNA < 400拷贝/ml)率和Child- Pugh评分改善方面均优于LAM[8]。
也有研究评价了LAM对照安慰剂治疗CHB伴有明显肝纤维化或肝硬化患者疗效和安全性,结果显示经LAM治疗者出现病情进展的比率显著低于安慰剂对照组,且Child- Pugh积分≤ 6分者经LAM治疗后病情进展显著减缓。
提示早期应用LAM可延缓肝纤维化或肝硬化病情进展并减少HCC发生。
但LAM治疗6~12个月后可出现耐药相关变异。
部分肝硬化患者因耐药变异导致肝病恶化[9]。
另有研究[10]显示LAM 联合阿德福韦酯(ADV)在乙型肝炎肝硬化患者中也有效抑制病毒并改善肝功能。
ADV可用于YMDD变异的乙型肝炎失代偿期肝硬化患者[11],大部分患者血清HBV DNA 载量下降(3~4)×log10拷贝/ml,肝功能稳定或改善;但28%患者在治疗48周出现血清肌酐水平升高。
一项小样本前瞻性研究结果显示,ADV初始联合LAM治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者在肝功能改善、病毒学应答和HBV耐药变异等方面均优于LAM单药治疗,且肾脏安全性良好[12]。
一项研究评价了替比夫定(LdT)对照LAM治疗失代偿期肝硬化患者104周的疗效和安全性。
该研究共入组195例失代偿期肝硬化患者,随机给予LdT或LAM治疗2年。
结果显示治疗结束后两组患者Child-Pugh评分均明显改善;而LdT抑制病毒作用优于LAM,治疗104周LdT组HBV DNA低于检测下限的患者比率为47%,LAM组为36%;104周生存率 LdT组为83%,LAM组为75%。
提示失代偿期肝硬化患者对 LdT具有良好的耐受性,且治疗可明显改善预后。
另一项多中心、随机、对照研究比较了LdT与LAM治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化疗效,共232例患者按照1∶1随机入组,结果治疗76周及104周时LdT 组与LAM组患者有效率(HBV DNA < 300拷贝/ml且ALT复常)分别为56.3% vs 38.0%(P = 0.018)与45.6% vs 32.9%(P = 0.093)[13]。
此外,也有研究[4]表明应用LdT或LAM治疗48周后,乙型肝炎肝硬化患者的Ishak纤维化评分均可显著改善,但两种药物间无明显差异。
推荐意见1:失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETV(B1)或TDF(C1)单药治疗。
在条件不具备时,也可选择LAM(B2)、ADV(C2)、LdT(C2)等药物,但长期应用可出现耐药进而加重病情甚至危及患者生命。
失代偿期肝硬化患者应用NAs初始联合治疗是否优于单药治疗尚需进一步研究。
推荐意见2:在失代偿期肝硬化患者开始抗HBV治疗前,应与患者充分沟通,取得患者知情同意,并在治疗过程中监测HBV DNA载量、NAs 耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况。
2 HBV相关肝衰竭患者在中国,HBV感染是引起肝衰竭的主要病因之一。
HBV相关肝衰竭可进一步分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭,NAs可安全应用于HBV 相关肝衰竭的治疗,并可改善患者的预后[14]。
NAs用于HBV相关的急性、亚急性肝衰竭患者可改善其生存率、降低肝衰竭相关并发症的发生率,对HBsAg阳性或HBV DNA阳性的急性、亚急性肝衰竭患者应考虑尽早应用NAs抗病毒治疗[15,16](C1)。
对于此类患者建议应用ETV、TDF、LAM或LdT等抑制病毒作用迅速的NAs,长期应用应注意监测耐药的发生(C1)。
抗病毒过程中出现 HBsAg及HBV DNA低于检测下限,不能完全排除体内仍残存HBV,因此抗病毒治疗应持续至发生HBsAg血清学转换。
就诊时抗-HBs阳性者不必进行抗病毒治疗(C1)。
血浆中HBV DNA载量与慢加急性、慢性肝衰竭的预后相关,病毒载量高者预后较差[17]。
慢加急性、慢性肝衰竭患者应用NAs进行抗病毒治疗可改善患者病情、提高生存率并可降低肝移植后乙型肝炎复发的风险[18](B1)。
对于早、中期HBV相关慢加急性肝衰竭患者,如果HBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗;晚期慢加急性肝衰竭患者、慢性肝衰竭患者往往需要进行肝脏移植,只要HBsAg或HBV DNA阳性就应进行抗病毒治疗(C1)。
既往未应用过NAs治疗的患者,应优先考虑应用ETV与TDF等抑制病毒作用迅速的NAs。
对于NAs停药后肝炎复发导致的慢加急性肝衰竭,可使用原抗病毒药物或更换其他NAs(C1)。
NAs治疗过程中发生病毒变异导致的慢加急性肝衰竭,应尽早联合与先前药物无交叉耐药的NAs进行治疗(C1)。
推荐意见3:HBV相关肝衰竭者应优先考虑应用ETV与TDF等抑制病毒作用迅速的NAs(C1),治疗过程中发生病毒变异导致慢加急性肝衰竭者应尽早联合与先前药物无交叉耐药的NAs进行治疗(C1)。
3 HBV相关肝移植患者出现HBV相关终末期肝病或肝癌等待肝移植者应使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的NAs治疗,或采用NAs联合治疗,以获得尽可能低的病毒载量,防止移植肝再感染(B1)。
LAM和(或)ADV联合乙肝免疫球蛋白(HBIG)可安全有效预防移植肝的再感染。
这一方案可将移植肝再感染率降至10%以下[19]。
应用LAM后出现耐药的患者,建议加用ADV[20](B1)。
ETV + HBIG应用于肝移植患者的乙型肝炎复发率较LAM + HBIG显著降低[21]。
多项前瞻性和回顾性研究报道了ETV在CHB相关肝移植患者中的疗效和安全性[22-27](B1)。
新近有报道证实了TDF用于预防肝移植再感染具有良好的安全性和有效性(C1)[28,29]。
HBV相关肝移植患者需要终身应用抗病毒药物以预防乙型肝炎复发。
HBsAg阴性患者在接受抗-HBc阳性的个体供肝时,也应接受长期LAM或HBIG预防治疗[20,30](C1)。
推荐意见4:HBV相关终末期肝病或肝癌等待肝移植者应使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的NAs治疗;ETV、TDF、LAM或ADV联合HBIG可安全有效地预防移植肝的再感染(B1)。
4 肝细胞癌患者中国HCC患者发病多与HBV感染相关且多存在肝硬化基础,因此其抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案。
合并HBV感染的HCC患者,外科手术切除或射频消融治疗可导致HBV复制活跃,加重肝功能损害,可视肝功能代偿情况来选择抗病毒治疗。
一项回顾性大样本队列研究分析了2003~2010年台湾地区100 938例HCC患者的临床预后,其中4569例HBV相关性HCC进行了根治术,对照组4051例未予NAs,518例术后予以NAs治疗(不含ADV)。
经随访观察,NAs组复发率为20.5%,对照组为43.6%(P < 0.0001;NAs 组总体病死率为10.6%,对照组为28.3%(P < 0.001)。
该研究观察NAs 组6年HCC复发率为45.6%,对照组为54.6%(P < 0.001);6年总体病死率NAs组为29.0%,对照组为42.4%(P <0.001);Cox回归分析提示NAs应用是降低HCC复发的独立重要因素(HR:0.67;95%CI0.55~0.81;P < 0.001)[31]。