肩及上肢病例15~18
肩难产案例分析
03
04
05
助产士熟练掌握接产技术，院内定期举办技能培 训，制定肩难产应急预案和急救小组。
病例介绍
产时出血900ml, 立即快速开放2路静脉通 道，备血，按摩子宫，予以缩宫素、欣母 沛针促子宫收缩，宫缩好转，阴道流血减 少，继续监测生命体征，计血量纸准确估 计阴道出血量。产后观察2小时，生命体征 平稳，子宫收缩好，宫底平脐，观察期间 阴道出血50ML，转产休病房。产妇于3月31 日康复出院，婴儿于我院新生儿室住院观 察两天，双上肢活动自如，嘱出院后门诊 定期复查。
肩难产的处理
缩短双侧肩峰径 使前肩旋至骨盆斜径 助手在产妇耻骨联合上方向 胎儿前肩加压 操作失败，立即转入阴道操 作
HELPERR口诀 E = Enter the vagina 手进入阴道
助产者以食指，中指伸入阴道紧贴胎 儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转， 助手协助将胎头同方向旋转，当后肩 逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时 胎背在母体右侧用左手，胎背在母体 左侧用右手。
1例巨大儿肩难 产的急救
肩难产的定义
指胎头娩出后，胎头前 肩被嵌顿在耻骨联合上 方，用常规的助产方法 不能娩出双肩称为肩难 产
肩难产的发病率
发病率-随出生体重而不同： 体重2500~4000g，发生率0.3%-1%， 体重4000~4500g，发生率3%~12%， 体重＞4500g为8.4%~14.6%， 超过50%的肩难产发生于正常体重的新 生儿
05
讨论
肩难产的发生与胎儿体重密切相关，巨 大儿是肩难产的一个主要危险因素，在 肩难产病例中有44%~64%的新生儿体 重超过4000g。因此产妇入院后应细致 地产前检查，精确测量骨盆各径线大小 及预测胎儿体重，将巨大儿且第一、第 二产程胎头下降缓慢，作为肩难产的预 测线号。
骨科10病例
患者刘某，女，67岁，退休，河南省平顶山市河沿子村，主因“左颈肩疼痛半年余，加重伴左上肢疼痛10余天”由门诊于2009-1-12-2:10pm收入我科。
病例特点：1、患者老年女性。
2、半年前患者无明显诱因出现左颈肩疼痛，活动轻微受限，活动后加重，休息后缓解，曾于外院手法按摩治疗、口服药物治疗效果不明显。
近10天来，患者症状逐渐加重，伴左上肢疼痛，活动轻微受限，影响日常生活，遂来我院就诊，为进一步治疗，尤门诊以“1颈椎病；2左肩关节骨性关节炎”收入院。
现症见：左颈肩部疼痛，活动受限，伴左上肢疼痛，夜间疼痛明显，活动后加重，休息后缓解，无踩棉花感，无胸部束带感。
饮食可，二便调，夜寐安。
3、既往史：冠心病病史10余年，口服丹参滴丸、益安宁等药物，现病情稳定。
高血压病史10余年，最高达190/100mmHg，现口服依苏1片Bid，硝本地平缓解片1片Bid，血压控制在140/80mmHg。
否认糖尿病等其他慢性病病史。
1987年曾患肺结核，具体用药不详，现已治愈，未复发。
否认肝炎等其他传染病病史。
否认手术外伤史，否认输血史。
雷米封过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
4、T 36.5℃P 78次/分R 18次/分BP 140/80mmHg神志清，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。
舌质暗苔薄白脉弦。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发分布均匀。
双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。
口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。
颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛及反跳痛。
颈肩及上肢痛(二)颈肩肌筋膜疼痛综征
颈肩肌筋膜疼痛综征
概述
颈肩肌筋膜疼痛综征又称颈肩肌 筋膜炎、肌纤维组织炎、肌肉风 湿、慢性颈部肌痉挛等，累及腰 部时称腰肌筋膜炎。属于常见病， 该病易在筋膜、腱鞘、肌膜、肌 腱、骨膜和皮下组织中患病，常 常引起颈肩背痛。
颈肩肌筋膜炎
病因： 1、劳损 2、风湿，寒湿潮冷
临床表现
肩周炎
病因：
1、关节比例失调，活动范围大， 稳定性差
2、滑囊多，过劳易损 3、肩袖损伤 4、肌肉肌腱包饶周围，反复
摩擦易致损伤 5、风湿，炎症，退行性改变
肩周炎
肩周炎
临床表现：
中老年，女多于男，不一定有外 伤史，部分有肩受凉史
疼痛：部位在肩周，夜间及活动后加重，
半夜痛醒，呈持续性痛。
功能障碍：关节活动范围逐渐缩小，生活
治疗
颈肩肌筋膜炎
1、一般治疗：规律生活和工作，纠正 不良姿势，避免过劳， 积极抗炎，防寒避湿
2、痛点注射 3、神经阻滞：星节、颈丛、肩胛上 4、针灸理疗，针刀效佳 5、中药内服外治 6、手术：软组织松解（含微型松解）
疗效肯定
肩关节周围炎
概述：
因组织退变、外伤、劳损受寒等 多种因素引起软组织无菌性炎症， 发生肩关节疼痛，功能障碍的一 组病症，成为肩关节周围炎，简 称肩周炎，因多在50岁左右发病 又称50肩、冻结肩、凝肩等。女 多于男，有自限倾向。
肋骨-锁骨综合征有哪些表现?
本病多在 20岁以后出现，妇女稍多。病人感到周期性肩胛疼 痛，向下放射到手臂内侧，严重者疼痛剧烈，为钻刺或烧灼性 疼痛，从肩胛后面向颈侧及手臂内侧、前臂及手掌放射。上肢 的伸展及外转运动，如举物、背物或提物可使疼痛加剧。而手 臂内收、屈肘时最为舒适。在尺神经分布的手臂内侧可有感觉 障碍，晚期可有肌力减退和肌肉萎缩。因锁骨下动脉受压，可 有手部皮肤发凉、苍白或青紫，胳膊上举时更为明显，并有桡 动脉搏动减弱或消失。偶有因交感神经受累而出现霍纳氏征。
医学常见18种病例及其临床表现
医学常见18种病例及其临床表现一、临床表现1、肩部疼痛，初起为阵发性，逐渐变为持续性，并逐渐加重。
昼轻夜重，甚则痛不能眠，疼痛可向颈部及肘部扩散。
2、肩关节活动受限，病程越长受限越明显。
特别是当肩关节外展运动时，出现典型的“扛肩”现象。
甚至梳头、洗脸、穿衣等动作都难以完成。
3、早期出现肩部肌肉的痉挛，日久则出现肩部肌肉的萎缩。
二、取穴及手法1、取穴：中府、缺盆、极泉、肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、曲池、肩井、天宗。
2、手法：扌衮法、一指禅推法、按揉法、拿法、掌揉法、搓法、扳法、抖法。
三、注意事项1、注意局部保暖，防止受风受凉。
2、避免病侧上肢的过度疲劳。
3、初期病人要加强休息，减少肩关节活动。
后期病人要开始自主活动锻炼，加强肩关节活动，用来减轻粘连程度，争取尽早恢复肩关节的正常活动功能。
颈椎病一、临床表现1、有慢性捞损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。
2、多发于40岁以上中年，长期低头工作者或习惯于长时间看电视，录相者，往往是慢性发病。
3、颈，肩部板硬，上肢麻木。
4、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可模到条索状硬结，可有上肢肌肉减弱和肌肉萎缩臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。
5、X线摄片显示颈椎曲度变直，有骨质增生或韧带钙化，斜位片可见了椎间孔变小，CT及MRI对定位定性诊断有意义。
二、取穴及手法1、取穴及部位：双侧颈项部及肩背部，常规风池，风府，肩井，肩中俞，肩外俞，天宗，膀胱经（上背部）。
2、手法：点按揉，拿揉，滚，弹拨，拔伸，摇板，擦法。
三、注意事项1、患者应注意纠正不良习惯如低头工作太久，肩负、手提重物，卧看书报，电视，体位不正等。
应加强功能锻炼——颈操。
2、御寒保暖，增强体质。
急性腰扭伤一、临床表现1、有腰部扭伤史，多见于青壮年。
2、腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定强迫姿势，以减少疼痛。
3、腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬结，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。
局部解剖上肢病例分析
颈内静脉解剖特点-2
颈内静脉上段在胸锁乳突肌前缘内侧,中 段在胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面，下端位 于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉 三角内。
颈内静脉解剖特点-3
颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神
经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静
脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入无
名静脉，左侧进入左头臂静脉。
锁骨下静脉解剖特点- 4
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成 上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶 在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。
周围解剖关系
• 前方:锁骨 • 后方：前斜角肌、膈神经、锁骨 下动脉、臂丛、胸膜顶、 胸导管（左侧）
• 锁骨下静脉内段位于锁骨、第一
肋和前斜角肌之间。
61
一、动脉血压监测的评估
禁忌症：
①穿刺部位或其附近存在感染； ②凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最 好选用浅表且处于肌体远端血管； ③患有血管疾病的病人，如脉管炎等；
④手术操作涉及同一部位；
⑤ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。
62
ALLEN试验
清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖， 同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺 动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜 色。 如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉 侧支循环良好，Allen试验阴性； 5s～10s/15s期间为可疑； 如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。
• 静脉输液 • 静脉输液是利用大气压和液体静压原理将 大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入 体内的方法。 • 将大量的液体、电解质或血液由静脉注入 称之为静脉输液法。因注射的部位与输液 的不同，可分为外周静脉输液、中心静脉 输液、高营养输液（TPN）与输血等。
贵要静脉
肩周炎的病历模板
肩周炎的病历模板病历模板：病人基本资料：姓名：性别：年龄：主诉：就诊日期：现病史：患者反映自（时间）起，出现肩痛、肩胛骨疼痛等症状，疼痛程度逐渐加重，伴随活动受限。
未接受其他治疗。
既往史：患者无重大疾病史，无手术史。
家族史：无家族性肩周炎或其他相关疾病史。
个人史：患者工作（工种）为（工作内容），工作性质需要频繁使用上肢，长时间做重复性动作。
无吸烟史、酗酒史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神好，营养一般，体型匀称。
外观观察：双肩对称，无明显畸形、红肿、皮肤变化，无肿块。
肩关节活动度：主动活动肩关节受限，主诉患侧肩关节活动范围减少，疼痛明显，主动运动时患者表情紧张。
肩周征象：压痛点位于肩胛骨下缘、肱三角区，叩击痛阴性。
神经功能：正常（可补充相关神经功能检查结果）。
辅助检查：- X射线检查：双肩正、斜位片示肩关节间隙正常，无骨折、骨质疏松、骨赘形成等。
- B超检查：（肩部、肱三头肌腱、肱二头肌腱等）无明显异常。
- MRI检查：（可选择进行MRI检查）初步诊断：肩周炎治疗计划：1. 休息与活动限制：建议患者减轻影响肩关节的重复性活动、避免强力提举重物等，以减少肩疼痛和进一步损伤。
2. 药物治疗：建议患者口服非甾体抗炎药物，如布洛芬、阿司匹林等，控制疼痛和减轻炎症反应。
3. 物理疗法：建议患者进行热敷、理疗、推拿、康复训练等，以提高肩关节的活动度和功能。
4. 个体化治疗：根据患者具体情况，可能需要采取个体化的治疗方案，如针灸、按摩、肩关节注射等。
随访复查：患者预约（日期）进行随访复查，观察症状是否缓解、活动范围是否增加，必要时进行进一步辅助检查，如CT、MRI等。
根据复查结果，调整治疗方案。
备注：本病历为虚拟病历模板，仅用于参考，具体病历需根据医生实际情况进行填写。
颈肩综合症病历范文
颈肩综合症病历范文# 颈肩综合症病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如办公室职员、司机等]二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我这脖子和肩膀可把我折磨惨喽。
就感觉像被人施了魔法一样，又酸又疼，特别是脖子后面那一块儿，还有肩膀头子这地方，就像背着两座大山似的，沉甸甸的。
这情况都持续了[X]周（或月）了，刚开始我没太在意，以为休息休息就好了，谁知道越来越严重，现在我连转头、抬手都不利索了，您可得帮帮我呀。
”四、现病史。
患者自述，[X]周（或月）前开始出现颈部及肩部不适。
最初是在长时间伏案工作（[具体工作时长]）或者开车（[长途驾驶时长]）之后，感觉颈部有点发僵，肩部有点累。
当时觉得可能就是累着了，没当回事儿。
可是呢，随着时间推移，这种不舒服不但没消失，反而越来越厉害。
现在啊，每天早上起床的时候，脖子和肩膀就疼得厉害，得慢慢活动一会儿才能稍微好点。
白天只要稍微坐久一点或者干点活儿，那种酸痛感就像潮水一样涌上来，而且还会往胳膊上串着疼，就像有小蚂蚁在胳膊上爬一样，可难受了。
晚上睡觉也不踏实，怎么躺都觉得脖子和肩膀不得劲儿，有时候还会被疼醒呢。
患者尝试过自己贴止痛膏（[具体止痛膏名称]），刚开始贴上的时候感觉好像有点用，能稍微缓解一下疼痛，但是过不了多久就又不行了。
还自己按摩过，但是由于手法不专业，也没起到啥大作用。
五、既往史。
患者既往身体状况一般。
有过几次感冒病史，无重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
不过呢，由于工作性质的原因，经常久坐不动，而且长时间保持一个姿势，之前就偶尔会觉得腰部有点酸，但是没有进行过系统的治疗。
六、家族史。
家族中无类似颈肩疾病患者，家族成员身体状况整体良好，无遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 颈部检查。
患者颈部外观无明显红肿。
触诊时发现颈椎棘突两侧肌肉紧张，尤其是颈3 颈6棘突旁肌肉压痛明显，像一个个小痛点在那等着被发现似的。
颈肩综合症病历范文
颈肩综合症病历范文英文回答：Medical Record for Neck and Shoulder Syndrome. Patient Information.Name: [Patient Name]Date of Birth: [Date of Birth]Sex: [Sex]Occupation: [Occupation]Chief Complaint.Neck and shoulder pain.History of Present Illness.The patient presents with complaints of neck and shoulder pain that have been present for the past [Number] months. The pain is described as a dull, aching pain that is located in the [Location of Pain]. The pain is aggravated by prolonged sitting, standing, or working on a computer. The patient also reports occasional headaches and numbness in the fingers.Past Medical History.No significant past medical history.Physical Examination.Neck: Examination of the neck reveals tenderness to palpation over the [Location of Tenderness]. There is no muscle wasting or atrophy. Range of motion is full andpain-free.Shoulders: Examination of the shoulders reveals no tenderness to palpation. There is no muscle wasting oratrophy. Range of motion is full and pain-free.Neurological Examination.Cranial nerves: Grossly intact.Motor: Strength is normal throughout.Sensory: Sensation is intact throughout.Diagnostic Tests.X-rays: Cervical spine X-rays show no acute abnormalities.MRI: Cervical spine MRI shows a mild herniated disc at the [Level of Disc Herniation].Diagnosis.Neck and shoulder syndrome.Treatment Plan.Conservative treatment will be initiated first, including:Physical therapy.Medications (NSAIDs, muscle relaxants)。
上肢病例分析
上肢病例学习病例 1一位 52 岁的女性，在一条碎石小径骑车，她突然失去平衡，摔倒时上臂伸直撑地。
主 诉：听到明显的喀嚓声，并感到肩部突然疼痛。
她的丈夫，一位内科医师，观察到她的锁骨 在中外 1／3 处畸形，意识到她摔断了锁骨。
他还注意到她肩部的外侧向内下陷落，骨折的 锁骨内侧部分升高。
他用他的T 恤衫吊起她的上臂。
临床解剖学问题1．锁骨通常在何处易骨折?2．成人的锁骨骨折比儿童更常见吗?3．为什么她的肩部向内下陷落?4．为什么她的锁骨骨折不伴有肩锁关节脱位?5．为什么骨折的是锁骨而不是腕骨?病例 2一位 35岁的棒球投手告诉他的接球手和教练，他感到肩部疼痛逐渐加重。
他继续投球， 但因为疼痛和无力，特别是在臂部外展和向外侧旋转时加剧，他不得不停下来。
队医检查时 发现，他的冈上肌在肱骨大结节附近有压痛。
MRI 检查发现这位投手的肌腱袖撕裂。
临床解剖学问题1．什么是肌腱袖?2．肌腱袖扭伤的常见原因有哪些?3．常撕裂肌腱袖的哪一部分?4．这些损伤只出现在棒球投手吗?5．此时哪种肩部运动减弱并引起疼痛?病例 3一位 44 岁的女性为对她的乳腺癌进行分期和治疗，接受了右侧腋窝外科手术以清扫淋 巴结。
回家几周后，她的丈夫说在她牵张训练中，当她推墙时，右侧肩胛骨异常突出。
她在 梳头时，右胳膊难以举过头顶。
在外科医生复诊时，医师说在诊断性手术操作中，一根神经 意外受到损伤，从而导致了她的肩胛骨异常和她的胳膊不能自然上举。
临床解剖学问题1．可能损伤的是哪根神经?2．此损伤为何引起她的肩胛骨“翼状突起”和手臂难以上举?3．如果此种肩胛骨异常发生在交通事故者，什么样的骨折可能导致该神经受损?4．在清扫腋窝淋巴结时，还有哪些神经易于受损?5．可能出现哪些手臂运动异常?6．是否会在一定区域有皮肤感觉缺失?病例 4一次在人工草地上的橄榄球运动中，一位 38 岁的运球手，被一个后卫球员撞倒在地。
他的右肩重重摔倒在地，他说他的右肩中度疼痛，在试着手臂上举时疼痛加剧。
康复病历模板
神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年，偶少量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家族史：有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。
发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
颈肩综合征病历模板范文
颈肩综合征病历模板范文# 颈肩综合征病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如办公室白领、快递员等]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子和肩膀可把我折腾惨喽！”患者皱着眉头，一脸痛苦地说。
脖子酸得像被人拧了好几圈，肩膀呢，就像扛了两座大山，又沉又疼，而且这情况已经有好一阵子了，大概[X]个月了吧。
刚开始还没太在意，以为休息休息就好了，可谁知道越来越严重，现在连正常转头、抬手都费劲得很。
三、现病史。
患者回忆说，自己平时工作[描述工作性质与颈肩使用相关情况]，一天到晚对着电脑（或者长时间搬重物之类的），脖子和肩膀几乎就没怎么放松过。
这病啊，刚开始就是偶尔觉得脖子有点僵硬，就像生锈的机器一样，转起来不太灵活。
当时心想可能是累着了，也就没当回事儿。
可是慢慢地，肩膀也开始凑热闹，先是隐隐作痛，后来发展到像针扎一样疼，尤其是在长时间保持一个姿势之后，比如说连续坐两三个小时工作，或者晚上睡觉姿势不对压到的时候，那疼得就更厉害了。
现在啊，这疼痛还会时不时地往胳膊上串呢，就像有小虫子在里面爬一样难受。
为了缓解这个疼痛，患者自己也想了不少办法。
什么贴膏药啊，热毛巾敷啊，刚开始还有点效果，能让疼痛稍微减轻点，可没过多久就又不行了。
也试过按摩，按的时候觉得挺舒服，可一停手，没一会儿又开始疼了。
这期间呢，也没受过什么外伤，就是这么不明不白地越来越严重。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔感冒发烧，吃点药也就好了。
患者提到自己的颈椎和肩膀以前就不是特别好，在工作忙的时候，经常会觉得有些累和不舒服，但都没有这次这么严重。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史，也没有做过什么手术。
五、个人史。
患者不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，也就是朋友聚会的时候才喝一点，量不大。
平时也没有什么特殊的爱好，工作忙起来，也没什么时间运动。
饮食方面呢，比较正常，不过因为工作忙，经常吃外卖，可能蔬菜水果吃得相对少一些。
肩难产15例临床分析
～一～～ 订㈣川拟 一～Ｌ吣 Ⅲ。一科 一一 一一． 一Ａ－ ～一一 ㈨一糖 一牾一 ０．． 喉 ∽～ ～ Ⅳ享 ＿ 兰 ～ 一
ｍ …。 ‰ 擤
【 图分 类号 】 Ｒ ｌ． ５ 【 献 标 识 码 Ｊ 【 章 编 号 Ｊ ０ ７— ５ ７ ２ ０ ）３— １３— ２ 中 ７４４ 文 Ｂ 文 ｌ０ ３ ０ （０ ８ ０ ０ ４ ０
维普资讯
包头医学 ２０ ０ ８年 第 ３ 第 ３期 ２卷
后术 腔 的局 部应 用 ，发 现可 减轻 术后 组 织水 肿 和鼻 窦 粘膜 的炎 症反 应 ，促进 粘 膜再 生 和上 皮化 ，防止 鼻 息 肉复 发 ， 助 于 嗅 觉 的恢 复 ， 同时 也 可将 其 作 有 为一种 新 的使用 方式 应用 于 本科 。
１ 临床 资料
一
宫缩 乏 力 ，例羊 水 Ⅱ混 浊 。 ２ 。
２ 结 果
一 ～小 ． ～ 耋一 ～ ２一ｋ～一 ７ ｍ． Ⅲ ＝ｍ 薹 差 一
般 资料 ： 院从 ２ ０ 年 ７ ～２ ０ 年７ 年问 我 ０３ 月 ０ ７ 月４ 阴道 头位 分 娩 总 数３ ０ 例 ， 中发 生 肩难 产 １ 例 为 ００ 其 ５ 实 验组 ， 机抽 取 同 期 足 月头 位 阴 道 分娩 病 例 １ 例 随 ５ 为 对 照组 ， 妇 年 龄 最 ｅ ２ 岁 ， 大 ３ 岁 。 周 在 产 ｌ １ 最 ， ４ 孕 ３ ４周之间。 ８～ ｌ 孕期 检 查情 况 ： 实验组 有 ｌ例 定 期做 产前 检 查 ， ０ 对照 组有 ９ 定期 做产 前 检查 ， 例 两组 病 例 骨盆 外测 量 均 在 正 常 范 围 ， 高 在 ３ ４ ｃ 腹 围９ 宫 ３～ ｌｍ， ６～ｌ２ ｍ， ｌｃ 产 前 Ｂ超 提 示 胎 头 双 顶 径 在 ９ ２～ｌｃ 实 验 组 中 ． Ｏ ｍ， 有ｌ 例妊 娠合 并轻 度 妊高征 ， 例妊 娠 合并 糖尿 病 ， ２ 其
肩周炎病历模板范文
肩周炎病历模板范文肩周炎是一种常见的肩部疾病，其特征是肩关节周围组织的炎症和疼痛。
本文将以肩周炎病历模板范文为主题，全面探讨肩周炎的临床特点、诊断方法和治疗方案，帮助读者更深入地了解这一常见病症。
一、病历模板范文病人信息：尊称：张三性别：男芳龄：45岁主诉：右肩疼痛现病史：患者于三个月前开始出现右肩疼痛，起初轻微，后逐渐加重。
疼痛性质为隐痛，伴有针刺感。
疼痛部位主要在右侧肩关节周围，向上延伸至颈部，向下延伸至右上臂。
活动时疼痛加重，休息后稍有缓解。
患者表示疼痛影响了日常生活和工作，且越来越难以忍受。
未曾接受任何治疗。
既往史：无特殊情况，无手术史。
家族史：无家族遗传病。
体格检查：患者一般情况良好，体温正常。
右侧肩关节活动受限，抬臂时疼痛明显加重。
肩关节外观无异常，无红肿、压痛等明显体征。
二、肩周炎的临床特点1.疼痛：肩周炎的主要症状是肩关节周围疼痛，常为持续隐痛，也可出现锐痛或刺痛。
疼痛主要位于肩关节周围，向颈部和上臂放射。
活动时疼痛加重，休息后稍有缓解。
2.运动障碍：肩周炎患者常伴有肩关节活动受限，尤其是外展和内旋活动受影响最为明显。
患者在日常生活中的活动范围受限，如梳头、穿衣等动作都会感到困难。
3.肌肉萎缩：长期的肩周炎会导致肩关节周围肌肉的萎缩和无力，进而影响肩关节的稳定性和功能。
4.夜间痛：部分患者在夜间会出现肩部疼痛，尤其是在侧卧位时疼痛加重，严重影响睡眠质量。
三、肩周炎的诊断方法1.病史询问：通过详细询问患者的症状、发病经过和日常生活中的影响，可初步判断是否为肩周炎。
2.体格检查：医生会对患者的肩关节进行详细检查，包括外观、活动度、压痛等，以评估肩关节的受损程度。
3.影像学检查：X线、MRI等影像学检查可用于了解肩关节结构的情况，排除其他疾病（如骨折、肿瘤等），并评估炎症程度和组织损伤情况。
四、肩周炎的治疗方案1.保守治疗：对于轻度肩周炎，可以通过非手术治疗进行缓解，如休息、热敷、物理治疗（包括理疗、按摩等）和药物治疗（如非甾体消炎药、肌肉松弛剂等）。
肩周炎临床路径
肩凝证(肩关节周围炎)中医临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎得粘连前期、粘连期患者、一、肩凝证(肩关节周围炎)中医临床路径标准门诊流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为肩凝证(TＣＤ编码:BＮＶ２62)西医诊断:第一诊断为肩关节周围炎(ＩＣD－1０编码:Ｍ７5、０11)(二)诊断依据。
１、疾病诊断中医诊断标准: 肩周炎,全称为肩关节周围炎, 发病年龄大多４0岁以上,女性发病率略高于男性,且多见于体力劳动者。
由于５0岁左右得人易患此病,所以本病又称为五十肩、肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等,就是以肩关节疼痛为主,先呈阵发性酸痛,继之发生运动障碍得一种常见病、多发病。
诊断标准:(1)慢性劳损,外伤筋骨,气血不足复感受风寒湿邪所致。
(2)好发年龄在５0岁左右,女性发病率高于男性,右肩多于左肩,多见于体力劳动者,多为慢性发病、(3)肩周疼痛,以夜间为甚,常因天气变化及劳累而诱发,肩关节活动功能障碍。
(４)肩部肌肉萎缩,肩前、后、外侧均有压痛,外展功能受限明显,出现典型得”扛肩”现象。
(５)线检查多为阴性,病程久者可见骨质疏松。
西医诊断标准:肩关节周围炎,简称肩周炎,就是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起得关节囊与关节周围软组织得一种慢性无菌性炎症。
它得临床表现为起病缓慢,病程较长,病程一般在1年以内,较长者可达到1—２年、诊断标准:(1)肩部疼痛:起初时肩部呈阵发性疼痛,多数为慢性发作,以后疼痛逐渐加剧或顿痛,或刀割样痛,且呈持续性,气候变化或劳累后,常使疼痛加重,疼痛可向颈项及上肢(特别就是肘部)扩散。
(2)肩关节活动受限:肩关节向各方向活动均可受限,以外展、上举、内外旋更为明显、(３)怕冷:患肩怕冷,不少患者终年用棉垫包肩,即使在暑天,肩部也不敢吹风。
(4)压痛:多数患者在肩关节周围可触到明显得压痛点,压痛点多在肱二头肌长头腱沟。
病例分析答案
神经系统病例分析病例1女孩,5岁,2个月前突然高热39.5℃,3天后发现左下肢不能活动,经治疗后体温虽降至正常,但左下肢的运动并未恢复,且肢体逐渐变细,需持杖行走;检查发现：头、颈、两上肢及右腿无运动障碍；左下肢完全瘫痪,肌张力减退,腱反射膝和跟腱消失,足肌、小腿肌及大腿后面肌松弛,肌肉明显萎缩,无病理反射和其他任何感觉障碍;试分析病变发生的部位;病例2青年女子,25岁,主诉近数月来,自觉两上肢内侧感觉异常,曾两次吸烟时烟头烫伤手指,而无痛觉;检查发现患者两上肢包括臂、前臂和手前、后面内侧半的皮肤痛、温觉缺失,而触觉和深感觉保留;双手肌肉明显萎缩,手指不能作收、展运动及拇指的内收、对掌运动；前臂肌有些萎缩,双侧腕关节的屈伸运动乏力;患者双眼上脸下垂,瞳孔缩小;病例3男,60岁,主诉近一年来行走困难,走路不知深浅,在黑暗处更严重,甚至不敢行走;检查发现：患者步态不稳,两足过度叉开站立;令其双足并拢直立,睁眼时尚可,如闭眼则立即摇晃倾倒Romberg征阳性;两下肢的肌力正常,髌腱和跟腱反射消失;脐平面以下双侧深感觉和两点辨别觉均消失,但触觉仅减弱;病例4患者男性,46岁,背部被人戳了一刀,1年后,脊髓损伤所致的左下肢完全瘫痪依然存在;检查发现：左下肢随意运动消失,肌张力增高,腱反射亢进,肌无明显萎缩,Babinski征阳性;右侧躯干肋弓以下和右下肢的痛、温度觉丧失,但本体觉和触觉基本正常；左侧躯干剑突平面下和左下肢的意识性本体感觉位置觉消失,左半身自乳头以下精细触觉两点辨别觉消失,触觉减弱;其它未发现异常;试分析病变的部位发生在哪一侧,损伤了哪些结构并解释产生上述症状的原因;病例5男,61岁,在数周前,突然昏迷不醒;意识恢复后,出现右上、下肢不能动弹,舌活动不灵活;检查发现：①右上、下肢痉挛性瘫痪,肌张力增强,腱反射亢进,Babinski征阳性,无肌萎缩;②伸舌时舌尖偏向左侧,左侧半舌肌明显萎缩;③身体右侧除了面部外本体感觉和两点辨别觉完全丧失;全身痛、温觉正常;试分析此病变的部位;病例6患者,男,45岁,在2个月前突然头晕倒地,但神志还清醒;随后出现语言不清,右手运动不协调;检查发现：患者右侧上、下肢运动失调,但肌张力和反射正常;右侧软腭和声带瘫痪,腭垂偏向左侧;两足靠拢站立并闭目时,身体倾向右侧;右侧面部和左侧躯干和四肢痛、温感觉丧失;其他感觉正常;病例7男,64岁,突然昏迷,意识恢复后感到左侧上、下肢运动不协调,检查发现：左侧肢体共济失调,动作时手震颤,静止时消失,指鼻不准;半身感觉障碍,深、浅感觉消失;左侧面部深、浅感觉也丧失,咀嚼肌瘫痪;病例8患者,女性, 45岁,几个月前,初觉右侧四肢无力,动作不灵;随后,说话也困难,视物出现重影;检查发现：左眼外斜视,上睑下垂,瞳孔比右侧大,直接对光反射和调节反射消失;向前平视时,左眼转向外下方;右侧眼裂以下面肌瘫痪,右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧;伸舌时舌尖偏向右侧,无舌肌萎缩;右侧上、下肢痉挛性瘫痪,腱反射亢进,Babinski阳性;试分析此患者病变的部位;病例9患者,男性,65岁,在一次情绪激动时突然晕倒,不省人事,急诊入院;2天后意识恢复,但右侧肢体瘫痪,数周后入院检查发现：①右上、下肢痉挛性瘫痪,肌张力增强,腱反射亢进；②整个右半身的浅、深等各种感觉丧失,但痛觉仍存在；③瞳孔对光反射正常,但两眼视野右侧同向性偏盲；④右侧眼裂以下面肌瘫痪,鼻唇沟变浅,发笑时口角歪向左侧;右侧舌肌瘫痪,伸舌时舌尖偏向右侧,无舌肌萎缩;试分析患者病变部位、病变波及的范围,并解释出现上述症状的原因;病例10年青女子,18岁,一天忽然晕倒,不省人事达几小时;意识恢复后,不能说话;检查发现：右上肢痉挛性瘫痪,随意运动丧失,肌张力增强,腱反射亢进;右眼裂以下面肌瘫痪,伸舌时舌尖偏向右侧,无肌萎缩;唇、舌能够运动,发音无障碍,但不能说出规则的言语;其它无异常;病例11患者,女性,35岁;医生检查发现其左眼上睑下垂,眼球转向外侧,视近物模糊,瞳孔散大,对光反射消失;请根据所学神经解剖学知识分析该征象产生的原因;病例12患者,男性,45岁,检查发现：左眼内斜视,左侧面部表情肌瘫痪,听觉过敏,舌前2/3味觉障碍,左眼眨眼反射消失,泪液分泌障碍,同时伴有右半身痉挛性瘫痪;试分析此患者病变的部位;病例13患者,男性,25岁;夜间头面部靠近车窗,睡着后受凉,1天后感到右侧颊部无力,右眼闭不紧,口内干燥,进食无味而就诊;检查发现右侧额纹消失,右眼闭合不全,右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,右侧舌前2/3味觉障碍,无听觉过敏;请根据所学神经解剖学知识分析该征象产生的原因;病例14 有甲、乙两位患者,检查后对他们的症状对比如下：甲睁开眼睛时,走路、站立看来都还好,但闭眼走几步就会摇晃不稳,闭眼站一会身体就开始晃动,得赶快睁开眼睛;叫他用手指接触自己鼻尖,睁开眼睛时指得又快又准,闭上眼睛就指不准,手晃动;乙无论睁眼闭眼都站立不稳,醉汉步态,指鼻不准;试分析甲、乙两位患者病变的部位;病例15 患者,男性,35岁,检查发现：患者从肚脐平面开始,右侧下半身痛、温觉丧失,左下肢本体觉丧失;医生需要对患者进一步做临床检查或手术,请你根据所学神经解剖学知识为其提供定位依据分析该患者病变位于脊髓何侧、何平面该平面相当于何椎体平面病例16 老太太68岁从香港回内地观光,因呕吐腹泻就医;在静脉输液时,护士见患者总不说话而嗜睡,引起注意,欲详问病情,受患者家属阻扰,乃测血压,为170／110,脉搏慢而有力;患者表情淡漠,应答半句又睡着了;护士立即减慢输液速度,将情况报告医生,并做好必要准备;腰椎穿刺抽出血性脑脊液,证实脑出血诊断;第3天症状更加明显,左侧上下肢不会动,口角歪向右侧,左眼睑不能闭,仲舌舌尖偏左,左半身痛温觉丧失,左上、下肢本体感觉丧失;请问神经系统损伤在什么地方并作解释; 病例17患者,男性,36岁,头部外伤,入院时神志清醒;第1、2天下床活动,第3天早晨护十推理床铺时发现枕头和床单皱乱,患者却很安静地睡在那里;问同室患者,得知患者昨晚辗转不眠,头痛小安;护士向他问话,发现迟迟不应,闭眼而睡;急忙检查患者瞳孔,发现左侧比右侧大近一倍且对光反应迟钝;乃通知负责医生;1个多小时后医生才到,检查角膜反射减弱,患者已处于昏睡状态;给重刺激右侧上下肢仍能活动避让,左侧上下肢活动减弱,乃急送手术室;手术证实左侧硬膜外血肿形成,推左颢叶的海马旁回钩疝入小脑幕切迹,形成了小脑幕切迹疝;请解释瞳孔症状和左侧肢体活动减弱的解剖学原因;病例18患者,女性,24岁,18岁时曾患过亚急性细菌性心内膜炎,用大量青霉素治疗6周痊愈;8天前,在工作中,忽然晕倒,神智不清约1小时,当意识恢复后,仍神智模糊,不能说话;检查发现：1右上肢痉挛性瘫痪,随意运动消失,无肌萎缩；2右眼裂以下面肌麻痹；3吐舌时舌尖伸向右侧,舌肌无萎缩；4右下肢和左上、下肢无改变,无视、听觉和躯体感觉障碍；5唇、舌能够运动,但吐字不清,不能说出完整的句子,问话时只能回答简单的几个字,如“行”或“不行”;试分析患者的病变部位,并解释出现上述症状的原因;病例19在急诊室,有一位左手重度烧伤的女性患者;当她看到烧伤部位后,才意识到烧伤;神经病学检查发现在两上肢的大部分和胸部第1胸神经分布的皮节有两侧分离性感觉丧失触觉和位觉几乎正常,而痛温觉消失或减弱,在肩关节周围的一方形巾区上下的所有感觉正常;试回答以下问题: 1该患者损伤很可能损伤什么结构2患者的病情不幸进展到一定时候,出现左前臂肌变弱和左手内肌弛缓性萎缩性瘫痪,这些体征是由于损伤扩展至哪个结构3后来,患者发生左眼球陷没,左眼睑假性下垂和左侧瞳孔缩小;左手皮肤和指甲出现营养不良性变化,这些发现表示脊髓空洞形成已累及什么结构 4 该病例的损伤部位可能局限于什么部位病例20一位患者下肢感觉丧失并有位置觉和振动觉损害;此外,患者患神经根痛和感觉异常,存在明显的共济失调和伴深趾反射减弱的行走困难,下肢尤为明显;该病变很可能的位置在哪里为什么病例21一患者出现左半身痛、温觉丧失左面部除外,右侧面部痛温觉丧失而触觉正常;由于腭拉向左侧,出现吞咽困难和发音障碍,右侧咽壁的咽反射消失,还有右侧声带麻痹而引起的声音嘶哑;试回答以下问题: 1因腭偏向左侧出现的吞咽困难和发音障碍,右侧声带内收出现的声音嘶哑,这综合症状是由于病变累及哪条脑神经2该患者左半身痛温觉丧失,最好的解释为病变涉及哪条传导束3右侧面部触觉正常,最好的解释是触觉纤维经过不同的径路;这些触觉纤维联系脑干的什么核团4在该患者中,脑的损害肯定位于什么部位病例22一位老年患者出现左眼肌瘫痪、外斜视、眼睑下垂和瞳孔散大;此外有咀嚼肌、舌和右上半面部肌减弱的假性延髓病瘫痪和右下半面部肌肉瘫痪,还存在右半身瘫痪;试回答以下问题: 1该患者左眼睑下垂是由于病变累及了什么结构2该患者左眼瞳孔散大是由于病变累及了什么神经纤维3由于面神经核上、下两半的神经分布形式不同,产生下半面部完全性瘫痪和上半面部假性延髓病瘫痪;皮质延髓束在面神经核确切的分布形式是什么4患者出现左眼交叉性动眼神经麻痹,并有咀嚼肌、舌、上半部面肌减弱的假性延髓瘫痪,右侧下半部面肌完全性瘫痪和右半身交叉性瘫痪;指出该病变位于脑的部位, 为什么病例23 患者,男,60岁,主诉近4年两下肢锐痛;最近疼痛发作频繁,有时很重,需要服止痛片;近1年来行走困难;医生检查时发现：患者步态不稳,两足过度叉开站立；Romberg征阳性令患者闭眼两脚靠拢直立时,患者左右摇摆,几乎跌倒,这是因为失去下肢本体感觉;两瞳孔大小不一,无瞳孔对光反射,但视近物时调视反射瞳孔收缩这是典型的Argyll-Robertson瞳孔,出现于梅毒性脊髓病患者;无其它脑神经症状;肌力正常,两下肢髌腱和跟腱反射消失;两下肢位置觉和振动觉消失;两上肢稍有缺陷;试分析患者的病变很可能的位置在哪里为什么病例24男孩,5岁,早晨起床后呕吐,站立不稳,走路时常向后跌倒;检查时发现：患儿站立时两脚叉开,眼底镜检查发现两眼严重视神经盘乳头水肿,表明颅压过高;可能有颅内肿物存在;上、下肢肌张力有些下降,无眼球震颤和感觉缺陷;患儿行走时,未发现向侧方倾跌;试分析患者的病变位置,为什么病例25女孩,13岁,出生时正常,婴儿期未患过严重疾病,几岁时生长发育正常;近来身高、体重均较同龄者低;智力发育正常;8岁时发生过顽固性多尿,伴有烦渴;当时给予垂体后叶加压素vasopressin治疗,有显著疗效;检查时发现：身高、体重都比同龄者低下,营养不良,无色素沉着和皮下肿物;外生殖器婴儿型;视神经盘乳头稍微苍白,完全双颞侧偏盲;颅侧位X线像表示蝶鞍增大,鞍背有侵蚀;试分析患者的病变位置,为什么病例26患者,男,68岁,右手震颤已有半年;睡熟时震颤即消失,最近逐渐加重;自觉四肢肌有时不灵活;检查时发现患者谈话时很少笑,很少眨眼,发音低而无力;行走时步态姿势还正常,只是右上肢肘关节屈曲;坐下时,右手交替收缩和放松,安静时加重;以右手拿住病历,震颤暂时停止,但将病历放在桌上后,震颤又重新出现;患者右肘、腕关节在被动运动时肌张力增强;浅、深感觉无异常,反射正常;试分析患者的病变位置,为什么病例1从患者左下肢有明显运动障碍、肌张力减退、腱反射消失、肌萎缩等瘫痪特点看,说明不是中枢性痉挛性瘫痪而是周围性瘫痪,即为下神经元损伤的弛缓性瘫痪;又因无感觉障碍,说明不是周围神经受损周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍,故病变在脊髓前角左侧图1;从瘫痪累及左侧整个下肢看,肌萎缩重在足、小腿和大腿后面,脊髓受损伤的主要节段在腰骶膨大的下段L1~S4;根据患者起病急,有高热等急性炎症的症状,诊断为急性脊髓前角灰质炎小儿麻痹症后遗症;病例2本病临床诊断为脊髓空洞症,这是一种缓慢进行的脊髓变性疾病,主要病变是髓内有空洞形成和胶质增生;患者脊髓空洞自中央管向周围发展图2,向前破坏了在白质前连合两侧痛、温觉的交叉纤维,出现双侧对称性痛、温觉障碍;因未累及后索,触觉和深感觉仍然存在;空洞扩大侵犯了前角时,造成病变相应节段的肌肉弛缓性瘫痪和肌肉萎缩;从痛、温觉缺失的皮肤节段和肌肉萎缩看,病变主要在脊髓C8和T1节段;眼睑下垂和瞳孔缩小是Horner征的主要表现;表明T1-2的中间外侧核受损;因脊髓T1-2侧角细胞发出的交感神经节前纤维,经颈交感干上升至颈上神经节中继,节后纤维支配瞳孔开大肌和提上睑的平滑肌Müller氏肌等;当T1侧角细胞受损伤时,即出现上睑下垂和瞳孔缩小;病例3临床诊断为脊髓痨,这是一种慢性进展的脊髓实质梅毒,主要病变为脊髓后索和后根发生变性和萎缩图3;患者脐平面以下双侧深感觉,两点辨别觉和腱反射消失,说明病变损坏双侧脊髓后索,且病变上界在T10节段;触觉不完全消失是触觉还可通过脊髓丘脑前束向上传导的缘故;患者出现的行走困难,步态不稳是由于肌关节感觉缺失所致的感觉性共济失调,它与小脑疾病的共济失调不同是通过视觉帮助可以在很大程度上得到控制,故Romberg征阳性;而小脑性共济失调则闭眼和睁眼对直立稳定性都影响不大Romberg征阴性;病例4此患者主要的症状是左侧下半身痉挛性瘫痪、本体感觉及精细触觉障碍,对侧下半身温、痛觉丧失,根据病史和患者的症状和体征,显然不是周围神经损伤,而是利刃刺伤了脊髓的传导束图4;初步可以确定是由中胸段脊髓左侧半边横切性损伤所致,即所谓布朗-塞夸Brown-Sequard综合征;伤区在第4胸椎,并偏左侧,在这水平造成了脊髓第6胸节左侧半损伤,切断了左侧的薄束所以导致了同侧第6胸神经平剑突平面以下本体感觉和精细触觉障碍；切断了左侧的皮质脊髓侧束,所以导致了左侧下肢的痉挛性瘫痪；切断了左侧的脊髓丘脑束,而脊髓丘脑束是从对侧经白质前连合斜升上来的,所以导致了右侧伤面下1~2节平面肋弓平面,约相当第8胸节以下温、痛觉丧失;触觉不完全消失是其冲动仍可经对侧脊髓丘脑前束上传;由于损伤是锐器刺伤,所以患者主要表现为传导通路损伤的症状,同侧节段性神经周围性损伤的症状不明显;从患者感觉缺失在剑突水平以下,推测脊髓受损伤的部位约在T6左侧半,与外伤位置相符;病例5①患者舌左半肌肉萎缩,伸舌时向左侧偏斜,提示左侧舌下神经核下瘫,病变可能在左侧舌下神经核或它发出的左侧舌下神经,舌下神经核位于延髓上部背侧中线旁,它发出舌下神经根穿延髓内侧部,经锥体和橄榄之间出脑;此核下瘫引起左侧舌肌瘫痪,使右侧舌肌失去对抗导致伸舌时舌尖偏向右侧;②右侧上、下肢痉挛性瘫痪,提示支配左侧上、下肢肌肉的皮质脊髓束受损,在脊髓为右侧,而在锥体交叉以上则为左侧,皮质脊髓束在延髓构成锥体;结合患者同时出现右舌下神经核下瘫情况,推测病灶部位在左侧延髓上部前内侧区的舌下神经出脑水平,同时侵犯了左侧舌下神经根和锥体束;③由于病灶向背侧伤及左内侧丘系图5,因此,出现身体右侧除面部本体感觉和两点辨别觉丧失;根据起病急的病史,为血管病变所致,诊断为舌下神经交叉性瘫痪,又称贾克森Jackson综合征;病变是脊髓前动脉血栓形成,累及延髓左侧舌下神经根、锥体束和内侧丘系;病例6临床诊断为延髓背外侧综合征Wallenberg综合征;由于小脑后下动脉血栓形成,累及延髓右背外侧区图6;患者由于病灶损伤脊髓小脑束,而出现同侧共济失调,且在两足靠拢闭目站立时,身体倒向病灶侧;软腭和声带瘫痪是损伤同侧疑核引起;病灶波及三叉神经脊束和脊髓丘脑束,则发生同侧面部痛、温觉和对侧肢体痛、温觉丧失的交叉性感觉异常;病例7诊断脑桥被盖综合征Raymond-Cestan综合征,为血管性疾病所致,病灶位于脑桥外展神经和面神经之上的左侧被盖部图7;病灶损伤左侧小脑上脚,出现同侧小脑性共济失调;左侧三叉神经根、内侧丘系和脊髓丘脑束同时受损,故出现交叉性感觉障碍,即病灶同侧出现三叉神经分布区深浅感觉消失；病灶对侧半身深浅感觉丧失;病变涉及三叉神经运动核,出现同侧周围性咀嚼肌瘫痪;病例8患者左眼外斜视、眼睑下垂、瞳孔散大提示左侧动眼神经损伤;动眼神经躯体运动纤维支配提上睑肌和眼上、下、内直肌及下斜肌,上睑提肌麻痹导致上睑下垂,内直肌麻痹使外直肌失去对抗产生外斜视,其余肌肉的麻痹还引起眼球活动受限;动眼神经副交感纤维受损,使其所支配的瞳孔括约肌麻痹,瞳孔开大肌失去对抗而引起瞳孔散大,同时对光反射消失;患者右侧面神经和舌下神经核上瘫右侧下部面肌瘫痪导致右侧鼻唇沟变浅和口角歪向左侧,右侧舌肌瘫痪,伸舌时舌尖偏向右侧提示左侧皮质核束受损;右侧肢体痉挛瘫痪同时腱反射亢进提示左侧皮质脊髓束受损;皮质脊髓束和皮质核束合成锥体束,动眼神经根从中脑上丘平面发出经大脑脚内侧出脑,而锥体束行经中脑大脑脚底中份;由此提示,该患者病变部位定位于中脑左侧动眼神经出脑处外侧的大脑脚底内图8,同时累及左侧动眼神经根和锥体束;此病临床上诊断为动眼神经交叉性偏瘫征,又称魏伯Weber 综合征,可为大脑脚髓内的局部病变所致,也可以因外部压迫如小脑幕切迹疝引起;病例9本例左侧半身感觉和运动障碍,根据感觉和运动传导束都经过左、右交叉的情况,病变部位应在右侧,而且是传导较集中的部位,据此可初步确定病变在右侧内囊;①瘫痪为中枢性瘫痪：右上、下肢痉挛性瘫痪表明皮质脊髓束受损,使皮质脊髓束支配的对侧脊髓前角细胞失去了上运动神经元的控制,表现为病灶对侧半上、下肢肌肉痉挛性瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进;右侧面神经和舌下神经核上瘫,表明皮质核束受损,病变涉及内囊膝部皮质核束通过和内囊后肢皮质脊髓束通过,由于皮质核束支配脑神经运动核的特点,脑神经分布区只表现为下部面肌和舌肌的核上瘫;右侧的面神经核下部、舌下神经核失去了对侧左侧皮质核束的控制,表现为右侧半眼裂以下的表情肌、右侧半舌肌瘫痪,口角受健侧表性肌的牵拉而偏向左侧,舌由于受颏舌肌的牵拉,伸舌时舌尖偏向右侧;②感觉障碍的差别是由于位置、振动和辨别触觉要求整个传导通路必须完整;整个右半身的各种感觉除痛觉外均丧失,是因为痛觉在背侧丘脑水平已能感知,这说明了感觉冲动仍可传至丘脑；而其他感觉丧失则表明其感觉传导路受损的部位是在丘脑以上;内囊后肢还有丘脑中央辐射通行,内侧丘系、脊髓丘系在丘脑腹后外侧核换第三级神经元后,参与形成丘脑中央辐射,并经内囊后肢投射到中央后回第一躯体感觉中枢;由于内侧丘系、脊髓丘系均为交叉后的纤维,故左侧内囊损伤会导致右半身深、浅感觉障碍;③双眼视野右侧同向性偏盲要发生在左侧视束以上受损,说明内囊损伤的范围较大,损伤了经内囊豆状核后部通行的视辐射所致;左眼颞侧半视网膜节细胞的轴突直接不交叉进入左侧视束,右眼鼻侧半视网膜节细胞的轴突于视交叉处交叉后亦进入左侧的视束,故左侧视束内含有来自两眼左侧半视网膜节细胞的轴突,与两眼右侧半视野均有关;左侧内囊受损,使左侧视辐射纤维受损；左侧视辐射发自于外侧膝状体,外侧膝状体又接受左侧视束的纤维,故进入外侧膝状体,换元后形成左侧视辐射,经左侧内囊后部投射到左侧视觉中枢；内囊损伤,该传导路中断,故双眼右侧半视野偏盲;听辐射经过内囊豆状核下部,因每侧听觉传导通路接受两耳来的听觉冲动,一侧受损伤,不致引起听觉障碍;由上综合分析可推断其病变在左侧内囊,根据起病急的病史,为血管病变出血所致;临床诊断为左侧内囊出血,且范围较大,已伤及到皮质脊髓束、皮质脑干束、丘脑中央辐射和视辐射图9;病例10右上肢以及面肌和舌肌的瘫痪都表明为上运动神经元损伤图10;而上运动神经元损伤,仅出现右上肢瘫痪而右下肢正常,只有在左侧大脑皮质中央前回下部受损才会出现;此部前方为运动性语言中枢的位置优势半球的Broca区,故此区同时受损,患者虽仍能发音,但丧失了说话能力;诊断：运动性失语症,是由于供应此区的大脑中动脉的分支血栓所致;病例11该患者左眼上眼睑下垂,为左侧提上睑肌瘫痪所致；左眼球转向外侧,是由于左眼内直肌瘫痪、外直肌失去对抗所致；左眼视近物模糊,是由于睫状肌瘫痪,晶状体失去调节,造成物像不能聚焦于视网膜上引起；左眼瞳孔散大和对光反射消失,是由于瞳孔括约肌瘫痪引起;以上的眼外肌由动眼神经躯体运动纤维支配,眼内的平滑肌由动眼神经副交感成分支配;因此,该患者的病症是由于损伤了左侧的动眼神经所引起;病例12患者左侧面部表情肌瘫痪、听觉过敏、舌前2/3味觉障碍、眨眼反射消失、泌泪障碍提示左侧面神经膝神经节以上至面神经核部位的损伤;此种损伤导致面神经核下瘫,所以左侧面部表情肌全瘫痪;眨眼反射消失是由于眼轮匝肌麻痹所致,听觉过敏为镫骨肌瘫痪引起,舌前2/3味觉和泌泪障碍表明面神经的味觉和副交感纤维受损,还应有左侧唾液腺和鼻腭黏膜腺体分泌的障碍,可能临床症状不明显;患者左眼内斜视为左外直肌麻痹、内直肌失去对抗拉力所致,为左侧展神经损伤引起;右侧半身痉挛性瘫表明病变在左侧面神经、左侧展神经,同时累及左侧未交叉的锥体束皮质脊髓束纤维;综合全部体征,病变应位于面神经丘水平左侧脑桥基底部;临床上称之为展神经和面神经交叉性瘫痪,又称密拉-古布勒Millard-Gubler综合征;。
肩周炎病历范文
肩周炎病历范文
肩周炎病历范例如下（简化版）：
病历摘要
患者信息：张某某，男，56岁，职业教师，主诉右肩疼痛、活动受限1个月。
主诉右肩部持续性疼痛并伴有活动受限1月余。
现病史患者自述一个月前无明显诱因出现右肩疼痛，逐渐加重，夜间尤甚。
疼痛主要集中在肩关节周围，尤其在上举、外展和内旋时疼痛加剧，严重影响日常生活及工作。
近来发现梳头、穿脱衣物等活动受限。
既往史否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史，无重大手术或外伤病史。
体格检查肩关节外观未见明显肿胀，局部皮肤温度正常，肩关节主动和被动活动均受限，特别是外展、内旋、后伸受限明显，伴有疼痛。
肩峰下间隙压痛阳性，Hawkins征、Neer征均为阳性。
辅助检查初步行X线片检查示肩关节间隙无明显狭窄，但MRI显示肩关节囊增厚伴信号改变，符合肩周炎影像学表现。
初步诊断根据临床症状、体征以及影像学检查结果，初步诊断为右肩关节周围炎（肩周炎）。
治疗计划建议采用保守治疗方法，包括物理疗法、药物镇痛、功能锻炼等，并定期随访观察病情变化。
请注意，以上内容仅为模拟病历摘要，实际临床中病历书写应更加详细且规范，包含更多个人信息、系统回顾、家族史、相关实验室检查结果等信息。
此外，诊断和治疗方案需由医生根据患者具体病情制定。
肩周炎病历模板范文
肩周炎病历模板患者信息：姓名：[XXXXX]性别：X年龄：XX岁职业：XX联系方式：XXX-XXXX-XXXX主诉：右肩疼痛伴活动受限X月余。
现病史：患者于X月前无明显诱因出现右肩疼痛，呈持续性酸痛，夜间为甚，影响睡眠。
伴右肩关节活动受限，以外展、上举及后伸受限明显。
无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无上肢麻木、乏力等不适。
患者未予重视，未就诊及治疗。
近日来症状逐渐加重，影响日常生活及工作，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史及输血史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史及疫水接触史。
否认吸烟、饮酒等不良嗜好。
否认毒物及放射性物质接触史。
婚育史：已婚已育，配偶及子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病及传染病史。
体格检查：T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻通畅，中隔居中。
口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围直径约2cm。
心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：右肩关节外观无红肿畸形，局部皮温不高。
右肩关节周围广泛压痛，以外展、上举及后伸受限明显。
右侧肩关节活动度：前屈90°、后伸20°、外展60°、内收20°、外旋30°、内旋60°。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肩及上肢病例
病例十五：李某，女，54。
右肩部疼痛，活动受限1年，加重2月余。
一年前患者因受风着凉后出现右肩部疼痛，活动受限，不能上举、不能内收、不能后背。
右手握力Ⅳ级、左手握力正常，加重2个月。
患者肩部疼痛夜晚加重，肩胛骨部位有“透风”的感觉，恶寒、喜温、喜按，遂来就诊。
局部检查：右肩部活动明显受限，肩周局部压痛，阿普莱“瘙痒”试验（+），梳头试验（+），摸背试验（+），内旋30°，上举120°,水平位后伸15°，臂丛牵拉（-）。
右手握力Ⅳ级，左手正常。
X线示：右肩关节未见明显异常，颈椎椎体排列整齐，生理曲度存在。
病例十六：患者何x，男，63岁。
主诉右肩关节疼痛、活动障碍半年余。
最初肩部轻痛，逐渐加重至疼痛难忍，常半夜痛醒。
后疼痛逐渐减轻，但肩关节活动范围缩小，活动障碍逐渐加重，肩关节外展、外旋、后伸功能受到限制。
检查：肩前、后、外侧均有压痛，以大结节、喙突、大小圆肌处明显。
外展功能受限，被动继续外展时，肩部随之高耸。
肩臂部肌肉萎缩，以三角肌为明显，患者肩关节活动度为外展40°，内收20°，前曲90°，后伸20°。
病例十七：张X，男，46岁，瓦工。
一个月前搬拿重物时，突然觉右肘疼痛，休息后症状缓解。
近日右肘外侧出现疼痛，不能作握拳、旋转前臂动作，握物无力，活动前臂后疼痛加重，遂来就诊。
检查：右肘肱骨外上髁及桡骨小头高点压痛明显，局部有肿胀感，伸肘屈腕试验阳性。
X线未见异常。
病例十八：李X，男，25岁，羽毛球运动员。
因右腕关节疼痛一月，加重一周前来就诊。
患者诉右腕关节背侧尺桡骨间疼痛，腕部软弱无力，前臂及腕部做旋转活动时，疼痛加重。
检查：腕部无肿胀，腕关节背侧尺桡骨间隙部压痛明显，腕关节背伸尺侧倾斜受压时，疼痛加重，尺骨小头明显地在腕背部隆起，推之活动范围较左侧增加，按之平、松手又再见隆起，右手握力检查稍减退。
病例十五：
诊断：肩周炎
病例十六：
诊断：肩周炎
病例十七：
诊断：右肱骨外上髁炎
不仅仅见于打网球，高尔夫、炒菜、电焊工持电焊枪、盲人使用手杖均可见到
病例十八：
诊断：右侧桡尺骨远端分离。
（一）手法治疗（以右侧桡尺远端关节分离为例）
（１）顺旋托顶靠拢法病人取坐位，伸平伤肢，掌心向下。
术者立其对面，右手拇、食二指分别捏住桡骨远端的背侧和掌侧，余指扶持大鱼际部，左手食指半屈曲，末节桡侧顶住尺骨小头掌面，拇指扶于尺骨小头背侧。
此时，令病人腕部放松，术者两手腕部作顺时针的回旋活动，当伤腕转向桡侧时，左食指向上托顶尺骨小头，腕部回旋到中立位时，双手拇食指将桡尺远端关节靠拢即可。
若一次未成功，可重复数次。
从手法适用尺骨小头向掌侧移位凸起的病例。
（２）逆旋按压靠拢法预备动作同上，术者两手腕部作逆时针方向的回旋活动，在回旋活动过程中，拇指按压尺骨小头向下，并将桡尺远端关节靠拢即可。
本手法适用于尺骨小头向背侧移位凸起的病例。
若左侧损伤，则回旋方向相反，其手法操作相同。
（二）外固定
施手法后用布带缠绕扎紧桡尺骨远端固定１周，陈伤固定２到３周。
固定期间禁止前臂旋转活动。