心脏术后液体管理

体液的容量和分布细胞外液占20% 血浆占5% 细胞间液占15% 细胞内液占40%成人每日水分排出量(2000-2500ml)尿1000-1500ml皮肤300-600ml（平均500ml）肺200-400ml（平均350ml）成人每日水摄入量(2000-2500ml)饮水(oral) 1000-1500ml食物水700ml代谢水300ml体外循环后的液体变化1、血液稀释预充2、心脏停搏液和冲洗液的应用3、体液增加心脏术后液体管理措施：婴幼儿术后第一日晶体液量（微泵输入）体重的第一个l0kg 2ml／kg／h体重的第二个10kg 1ml／kg／h体重的第三个10kg 0.5ml／kg／h术后第二日开始进食者总液量：4ml/kg／h 血浆、全血按5-10ml/kg补充，白蛋白按2.5-5ml/kg补充a.心衰，呼吸机应用者：2-3ml／kg／hb.体温升高1℃，液体量增加10%c.置开放暖箱，液体量增加10-15％d.不能脱机者术后48h（肠鸣音恢复），必须常规予胃肠营养，营养素50-100ml，4-5/日，胃管注入。

因肌松剂影响肠鸣音恢复者予静脉营养。

总热卡=50-100kcal/kg/day。

成人术后的液体管理：术后第一日晶体液按1ml／kg／h术后第二日总液量2ml／kg／h注：a.心衰，呼吸机应用者液体酌减b.补液总量=继续丢失量+生理需要量生理需要量一般不低于1500ml，以5%GS为主。

c.不能脱机者术后48h（肠鸣音恢复），必须予营养素200ml，4-5/日，胃管注入。

总热卡=30-50kcal/kg/day。

d.肾衰少尿期补液原则每日补液量=前一天尿量+额外丧失量+不显性失水－内生水液体成分：1)婴幼儿输以10％GS为主的含电解质的1／4—1／5张混合液(NS:GS 1：3-4)例：10％Gs 250ml10％NaCl 5ml10％KCl 5ml25%MgSO3 2-3ml2) 成人输以5％GS的含电解质液（其中包括极化液10％GS 500ml）心脏术后电解质紊乱的纠正婴幼儿血K维持在3.5-4.0mmol/L成人先心血K维持在4.0-4.5mmol/L成人风心血K维持在4.5-5.0mmol/L（可显著降低术后室性心律失常的发生率）低血钾：血清钾≤3．5 mmol/L1、一般浓度补钾(0.3%)：10%KCl 30ml +G S l000ml2、高浓度补钾：补钾公式：成人缺K（mmol）=（4.5－实测K）×0.3×kg 补K（10%KCl ml）=（4.5－实测K）×0.225×kg婴幼儿缺K（mmol）=（4.0－实测K）×0.3×kg补K（10%KCl ml）=（4.0－实测K）×0.225×kg予KCl 2mEq ，则血清钾升高0.1 mEq/L具体方法：成人血K+<3.0 mmoI／L时10%KCl 15-20ml +GS 50ml ，微泵1h泵入。

血K+<3.5 mmoI／L时10%KCl 10ml +GS 30-50ml ，微泵1h泵入。

婴幼儿（0.2-0.3mmoI／kg/h+ GS 20-30 m l）血K+<3.0 mmoI／L时10%KCl 0.4 ml×kg +GS 20-30ml ，1h泵入。

血K+<3.5 mmoI／L时10%KCl 0.2 ml×kg +GS 10-20ml ，1h泵入。

(每日总量的l/6—l／7mEq)补钾注意点：1) 见尿补钾：尿>1 ml／kg／h2) 浓度不可高：婴幼儿≤10％KCl 2 ml／GS 10 ml，小儿以0.2-0.5mmoI／kg/h速度补充，成人补钾速度10- 20 mEq /h。

3)选择中心静脉，速度不可过快，须微泵泵入1小时，不可静脉推注。

4) 每次补完20-30分钟后复查血钾，直至正常范围。

5) 血K维持在正常低限3.5-4.0mmol/L，呈动态下降趋势时，常意味机体缺钾，尤老年风心或洋地黄治疗者，必须补钾。

6) 酸中毒伴低钾，先补钾后纠酸。

1. 予10%KCl 10ml ，则血清钾约升高0.6 m mol/L2. 酸中毒→K+移出细胞，则高钾机制①H+-K +跨膜交换碱中毒→K+移入细胞，则低钾②肾排K+改变③膜对K+通透性改变(K decreases 0.3-0.6 for every 0.1 increase in pH)0.1 pH≈0.6 mmol/L K+3. 合成增加→细胞外K+进入细胞内→血[K+]↓分解增强→细胞内K+移出细胞外→血[K+]↑合成1克糖原约需0.36-0.45 mmol钾，1克蛋白质约需0.5 mmol钾。

4. 补血钾易，补细胞内钾难，因肠道吸收快，肾脏排泄快，进入细胞慢高血钾：血清钾≥5．5 mmol/L1、血清钾≥5．5 mmol/L 处理：停用钾，给利尿剂2、血清钾>6．5 mmol/L处理方法：1)葡萄糖胰岛素疗法(<10kg婴儿不用)25％Gs 2ml/kg／次胰岛素1U／4g糖持续10min以上静脉滴注或iv2)钙：儿童：10％CaCl2 0.1ml／kg／次(10％葡萄糖酸钙0.13ml／kg／次)小婴儿：10％葡萄糖酸钙0.5ml／kg／次3) 5％NaHCO3 1.8ml／kg／次(1mEq／kg／次)4)山梨醇保留灌肠，保留灌肠持续30分钟，每日3-4次山梨醇1g/kg 年龄>10岁，可用150ml5)透析低血钙：1) 血钙正常值1.15-1.35 mmo1/L2）正常人血钙40％与蛋白结合，60％游离钙，其中80％离子钙一维持神经肌肉兴奋性，胞外钙是胞内钙的20,000倍。

3）细胞受损，胞外Ca2+内流增加，血Ca2+降低4）胞内线粒体、肌浆网钙库Ca2+摄取减少，则细胞内Ca2+超载。

1)新生儿婴幼儿：10％葡萄糖酸钙，0.5 ml／k g／次2）年长儿：10％葡萄糖酸钙0.13ml／kg／次3）库血100 ml(补钙0.1g)：10％葡萄糖酸钙1. 3-2 ml4）成人：10％葡萄糖酸钙0.1- 0.2ml／kg／次10％葡萄糖酸钙1ml含9mg Ca2+补钙注意点：1)最大量<5 ml／kg／天2)禁同时静脉用西地兰，或血浆、白蛋白、全血。

3)选择中心静脉，如出现皮肤红斑，局部肿胀硬块立即停止。

4)婴幼儿用GS 10-20 ml稀释后微泵泵入1h，速度过快、剂量过大，可引起心脏停搏、室速室颤等严重并发症，低钾、低氧血症或洋地黄化后尤易出现。

5)低钾或刚iv过洋地黄不能立即用钙剂，以防发生严重的室性心律失常或室颤。

（心脏的兴奋因子）6)婴儿补充大量钙后仍血钙不理想，可能合并低镁，应适当补镁。

低血镁：1正常血镁0.7-1.15 mmo1/L儿童0.6-0.8 m mo1/L2低镁易合并低钾、低钙和碱中毒，应同时纠正。

3预防低血镁：补镁0.125-0.25mmol/kg/day 即25%MgSO4 (ml) 0.125-0.25 ml/kg/day 4严重低血镁：血镁<0.5 mmo1/L补镁0.5-1mmol/kg/day即25%MgSO4 (ml) 0.5-1 ml/kg/day5单次补镁剂量：25mg/kg6予25%MgSO4 2g ，则血清镁升高2 mEq/ L,可降低术后房性室性心律失常的发生率。

低血钠：血清钠<130mmol／L1)限制水份、利尿(稀释性低钠)2)补NaCl成人补钠量(mmol)=(140-实测Na) ×kg×0.6婴幼儿补钠量(mmol)=(130-实测Na) ×kg×0. 63)注意点：a当天补2/3量，分布在24h补液中，避免脑细胞损害。

即补10％NaCl (ml)=(140或130-实测Na) ×kg×0.16b次日补1/3量c低钠常合并低钾，只要血K<4.5mmol/L，就必须补钾，否则随钠泵活性的增强，可导致低钾和碱中毒的进一步加重。

代谢性酸中毒：1)原因治疗，处理原发病和诱发因素2) 纠酸：a. 毫当量碳酸氢钠=0.6×kg×BE，一般先补充1 /2量即5％碳酸氢钠(ml)=kg×BE÷3b. THAM (不含钠的碱性溶液3.6％溶液) THAM(mEq)=0..25×kg×BE，一般先补充1/2量代谢性碱中毒：1) 诱因主要是低钾血症或低氯血症，而碱中毒又导致低血钾的程度更严重。

代谢性碱中毒可引起低钾血症、低氯血症、低钙血症、低镁血症。

2) 治疗应首先纠正电解质紊乱，补充K+和Cl-，而不是补充酸性物质；同时也应补足血容量。

3) 严重碱中毒，可给予盐酸精氨酸（对改善细胞内碱中毒效果好，因为有机阳离子精氨酸容易进入细胞内，易引起钾离子从细胞内移出）。

盐酸精氨酸(ml)=kg×BE÷64) 有症状者可给予葡萄糖酸钙iv，以及硫酸镁V D，并给予镇静剂。