心脏外科术后监护与处理

心脏外科术后监护与处理

一、原则 :

１、测护理从细从严，医疗用药有效从简。

２、尽快恢复各系统的生理状态（容量、心率、心律、心肌收缩力、尿量、血压、血气、电解质及呼吸等）。

３、畸形矫治满意、血流动力学基本恢复正常者，尽量少用药，以免医源性干扰其生理状态的恢复过程。

４、若遇低心排，尽早大剂量用药，然后根据病情渐减量。如此可缩短低血压持续时间，减少各系统缺氧性损害（无氧代谢、高乳酸血症、尿少、内分泌应激改变）的时间和程度。

二、ICU 医护人员必须了解的交接班内容：

１、年龄、体重（以便调节呼吸机参数及配药）。

２、诊断、手术名称、畸形矫正情况（各心腔压力）、胸膜破否。

３、术中心肌保护、CPB 时间、升主动脉阻断时间及术中意外情况。

４、各种引流、测压管道及起搏导线安装情况。

５、出手术室时血容量、尿量、电解质、血气、ACT 情况。

６、目前特殊用药，如正性肌力药、扩血管药、变频及抗心律失常药物的用法用量及输液速度。

三、循环系统（血流动力学）常规检测项目：

一）前负荷：附表Ⅰ

表Ⅰ 心内及血管内压力的正常值平均范围（mmHg ）

婴儿和儿童

部位新生儿

右心房a,3~7;v,2~5;平均,1~5 平均,0~3

右心室15~30/2~5 35~65/1~5

肺动脉15~30/5~10（平均,10~20）

35~65/20~40（平均,25~40）

肺楔压a,3~7;v,5~15;平均,5~12

左心房a,3~7;v,5~15;平均,5~10 平均，１～４

左心室80~130/5~10

原表引自Rudolph AM, Cayler GG: Pediatr Clin North Am 5: 907, 1958. a: 体循环动脉血；v: 混合静脉血畸形矫治满意心肌保护有效且心输出量正常者无须特殊监测。手术应激反应２４－４８小时内可恢复。

一般项目监测为CVP 、右室前负荷（６－１２cmH 2O）、PCWP 或LAP 左室前负荷（８－１２mmHg 或５－１２mmHg ）。

若无三尖瓣病变，CVP 可正确反映右室前负荷。若无二尖瓣病变PCWP 或LAP 可正确反映左室前负荷。影响前负荷判断的因素有：胸腔内压力大小的改变（如PEEP、心包填塞等）、心室顺

应性（心肌缺血、心衰、贫血以及治疗措施、心肌发育、心肌肥厚程度）、畸形矫治情况及容量等。

如TOF，如流出道疏通满意，一般维持CVP６－１２cmH2O 即可，若疏通不理想或肺动脉闭锁及三尖瓣闭锁行Tontom 术后，则须高CVP 维持前负荷，常需２０cmH2O 或以上。

如ASD 、TAPVC 术后因左室发育差，右室发育好，故CVP 应低一些，一般要求正常低值或比正常值还要低。原则为有满意的尿量、动脉血压，末梢暖即可。此时的CVP 即为满意的CVP，前负荷是满意的。

如左室梗阻或肥厚性病变（如AS、瓣下隔等）左室顺应性差，故需较高LAP ，一般要求１５－１８mmHg ，虽然肺动脉压力＞２５mmHg 才会发生肺水肿，但LAP ＞１５mmHg 很少能增加心输出量且往往引起心输出减少。另外，术后二尖瓣功能不全者，LAP 不能准确反映血容量，需要综合判断，如出现静脉充盈、肝大等情况，前囟、眼窝是否凹陷。

如术中未置LAP 管及Swan-Gang 导管，可于停机后，心跳有力时以LAP 引流管及腔静脉引流管压力值作为术后粗评前负荷及指导补液的根据。

（二）后负荷：

应测体循环阻力SVR 以及肺循环阻力PVR 确定左右室后负荷，事实上工作中主要依据动脉压及尿量、皮温、皮肤鸡皮花斑等判断左右室后负荷。

影响左室后负荷的因素：心室阻抗、血流速度、血液粘滞度、心室顺应性、大血管弹性、末梢血管床多少及血管张力，其中血管张力和血液粘滞度临床意义较大。（温度――血管张力）缺氧、酸中毒、低温、疼痛会增加体肺血管阻力。后负荷增加，要慎用儿茶酚胺类药物，以免增加氧耗、降低心排。心脏术后多表现为低排高阻型。故一般原则为儿茶酚胺类和扩血管药并用。

（三）心肌收缩力及心功能的估计（心排量、心指数EF）：

影响心肌收缩力的因素：术前心肌缺损所致压力或容量负荷致使收缩力长期受损。术中药物麻醉、心肌缺血、大范围心肌切开或心肌切除影响心肌收缩力。术后低氧、酸中毒及药物会影响心肌收缩力。

术后心肌收缩力目前尚无特殊性指标可供监测（心排量、心指数、射血分数均须特殊设备）。临床一般是靠HR 、LAP 、CVP 、Bp 及结合各组织及器官的灌注情况作经验性的粗略估计。

一般认为手术室尿量＞１ml/kg/h 、心电无心肌缺血改变。Bp 正常范围、神志清、精神安定、末梢温暖、皮肤无鸡皮花斑、不湿冷为组织灌注良好。

评价参数：

①HR↑、LAP ↓、CVP↓、MAP ↓、尿少：容量不足；

②CVP↑、MAP 正常或偏高：容量过度、三尖瓣病变、右心功能↓；

③HR↑、CVP 进行性↑、MAP ↓：心包填塞、严重心功能不全；

④ CVP ↑、 MAP ↑、末梢冷：可能周围血管阻力高或循环容量大，可试用血管扩张剂、利 尿剂；

⑤HR ↑、 LAP ↑、 （四）心电监测：心率、

CVP 正

常、 心律（Ⅱ

MAP ↓、末梢灌注差：可能心功能↓、低心排综合症。

○

）心肌供血情况（ V ５或全导联）附表Ⅱ、Ⅲ

表Ⅱ 不同年龄段血压正常值

年龄（岁）

收缩压／舒张压（ mmHg ） 平均压（ mmHg ）﹡

～0.5

80/46 57

0.5～ 1.0

89/60

70

1.0～

2.0

99/64 76

2.0～ 4.0

100/65 77

4.0～ 12.0

105/65 78

12.0～ 15.0

118/68

85

>15.0

120/70 87

引自 Nadas AS, Fyler DC: Pediatric cardiology, Philadephelphia, 1972, WB saunders

﹡动脉平均压＝舒张压＋１／３脉压

表Ⅲ 心脏术号康复期小儿窦性心率的正常值范围

年龄 心率（次／分）