心脏术后监护

血流动力学评估
• 休克是一种组织灌注不足状态。 • 休克类型：心源性、低血容量性、感染性、神
经源性
• Swan-Ganz导管有助鉴别这些休克类型。 相关参数：CO(4-8L/min), CI（2.5-4.0L/min/m2, SVR
（700-1600dyn.s/cm5）, PVR （40-130dyn.s/cm5）, CVP(2-5mmHg),PAP(30/10mmHg), PCWP(LAP, LVEDP 8-10mmHg),SvO2(与SpaO2相差小于25%）
• 后负荷降低：扩血管药物过量、感染 • 处理：减少扩血管药物、去甲肾上腺素
心肌收缩力减弱
• 原因
• 1）术前存在心功能不全 • 2）术中心肌保护不充分 • 3）冠脉气栓或微栓 • 4）心脏畸形纠正不充分 • 5）急性心肌梗死 • 6）药物造成心肌收缩抑制 • 7）低氧 • 8）酸碱失衡 • 9）感染或低血容量性休克 • 10）发热或过速 • 11）过敏反应 • 12）低钙血症
• 维持电解质正常。
术后出血
• 原因 • 1）术前应用抗凝、抗血小板药物 • 2）家族性凝血功能异常 • 3）再次手术，粘连，创面大 • 4）CPB时间长 • 5）外科技术 • 6）输血反应 • 7）高血压
术后出血
• 处理： • 1）凝血机制紊乱：复温、鱼精蛋白、抗纤溶、纤
维蛋白原、凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆、冷 沉淀、钙、VII因子、VitK1等。 • 2）外科出血：开胸止血
基本要求
• 左房或右房导管（特殊病例） • 起搏导线 • 心电图（术后3d） • 胸片（术后1h）
低心排状态
• 总的原则：CI低于2L/min/m2 • 临床表现：1）皮肤湿冷 2）尿少 3）意识淡漠 • 血流动力学参数：Swan-Ganz导管 • 血气分析：乳酸升高 • SvO2 降低 • 处理：心率、前负荷、后负荷、心肌收缩力
4mg/min维持 • 室速 • 室颤
肺的管理
• 到达监护室呼吸机参数必须是：FiO2 100%; 潮气 量 10-15ml/kg；f 10-14次/分；PEEP 2-8mmHg
• 呼吸机参数根据对病情评估及血气分析结果调整 • 呼吸机辅助期间注意吸痰
肺的管理
• 拔除气管插管指征
• 1）咳嗽反射良好，抬头离开枕头 • 2）良好的心脏、肾脏、营养状态 • 3）肺活量10-15ml/kg • 4）最大吸气压力超过20cmH2O • 5）吸入氧浓度40%是PaO2大于70mmHg • 6）PaCO2 35-45mmHg • 7）pH值正常，BE正常 • 8）没有恶性心律失常 • 9）引流量少 • 10）气道分泌物能够处理 • 11）胸片满意
血流动力学评估
• SvO2 降Fra Baidu bibliotek • 1）心输出量降低：心肌收缩力差，容量不足，心
率慢。 • 2）氧含量降低：贫血，给氧不足。 • 3）周围组织耗氧增加：震颤。 • 感染性休克SvO2可不降低甚至升高
血流动力学评估
基本要求
• 监护医生需要知道的信息
• 术前诊断 • 术后诊断 • 手术方式、手术过程 • 手术医生 • 麻醉情况 • 管路、导管、引流管等 • 静脉应用药物及具体剂量 • 术中或术后及早期并发症
基本要求
• 一进监护室即刻记录所有生命体征 • 连接监护仪器 • 即刻完善检查：生化、血常规、DIC、胸片、心电图 • 记录引流 • 连接呼吸机：根据血气调整呼吸机参数 • 胸引管、导尿管 • 有创动脉压监测管路：打折、气泡、无菌 • Swan-Ganz导管：测RA、PA、PCWP 、CO 、SvO2等
心脏管理-血压过高
• 定义：理想血压 120-130mmHg以下，过高出血 • 术后泵状态：儿茶酚胺升高，心肌收缩力及外周阻力升高 • 疼痛 • 麻醉药物快速代谢 • 动脉瘤术后
心脏管理-心律失常
• 窦性心动过速：β受体阻滞剂 • 房性早搏：β受体阻滞剂、地高辛 • 房扑、房颤：地高辛、可达龙、电复律 • 阵发性房性心动过速： • 窦性心动过缓：阿托品、异丙肾上腺素 • 结性心律：异丙肾上腺素、起搏器 • 室早：血钾、低氧、酸碱。利多卡因首剂1mg/kg，2-
心肌收缩力减弱
• 处理：出现低心排状态时，处理首先是心率，然 后是前负荷，第三是后负荷，最后才是心肌收缩 力。有明确证据显示心肌收缩力减弱引起低心排 时方可应用正性肌力药物。
心脏管理-低血压
• 定义：收缩压低于90mmHg；老年人血压要求偏高；结合低心排临床 表现。
• 容量不足：CVP降低、PCWP降低，补液。 • 围手术期心梗：EKC改变，CK-MB,cTnT，LVEDP，低心排。 • 心律失常。 • 输血过多：低钙发生，静脉补充氯化钙。 • 药物：扩血管药物。 • 张力性气胸：术中损伤肺或PEEP过高肺大泡破裂
• 透析指征 • 1）顽固性酸中毒 • 2）难以控制性高钾 • 3）严重体液负荷
液体和电解质管理
• 总的原则：体外循环创伤引起炎症反应、血管通透性增高 、组织水肿，术后早起减轻组织水肿。
• 液体管理目标：1）维持有效血容量2）减轻过多的组织间 液 3防止充血性心力衰竭和继发性肺水肿。
• 评估术后容量状态：CVP、PCWP、PAPd、CO、出入量 、Hct、尿量、体检。
心率、心律异常
• 心率快 • 心率慢 • 节律异常
前负荷不足
• 前负荷和LVEDP、PCWP相关 • 一种情况是血容量减少：血液丢失、血浆丢失、
血管扩张、补液不足 • 另一种情况是心脏充盈障碍：心包填塞、张力性
气胸、正压通气压力过大，影响血液回流。 • 处理：针对原因。
后负荷异常
• 后负荷升高：疼痛、儿茶酚胺水平增高 • 处理：首选硝普钠
术后出血
• 开胸止血指征 • 1）第一个小时引流量300-500ml • 2）第二个小时引流量200-300ml • 3）连续6-8个小时每小时引流量超过100ml
谢 谢！
肾脏管理
• 尿少：小于0.5ml/kg/h，需要处理。 • 少尿或肾功能衰竭原因：肾前性（低血容量、低排、填塞
）、肾性（肾小管坏死、栓塞）、肝肾综合征、肾后性（ 尿管、前列腺）。 • 肾衰并发症：高钾、代酸、呼吸功能不全、中枢神经障碍 、贫血、血小板减少、出血等。 • 处理：纠正病因，对症治疗。
肾脏管理
心脏术后监护
上海交通大学医学院附属瑞金医院心外科 李海清 主治医师
血流动力学评估
• 最重要的是评估组织氧供是否充足。 • 传统经典评估方法：血压、心率、尿量、
肢体冷暖干湿、毛细血管充盈（超过3s异 常） • 其他参数：Swan-Ganz导管、中心静脉压
血流动力学评估
监测设备：
▪ Swan – Ganz 导管 ▪ 持续心排量监测仪（CCO)