儿童先天性心脏病术后监护原则

知识，同时须充分掌握先心病基础知识和危重 病监护技能
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不同级别新生儿病房的技术要求（美国）
Ⅰ级新生儿病房（健康婴儿室） 为低风险婴儿提供基础级别的新生儿监护治疗 Ⅱ级新生儿病房（专业化婴儿室） 能够提供持续气道正压通气（CPAP）用于监护 治疗中度风险并发症的患儿，能为从新生儿重 症监护病房转出来处于康复过程中的患儿提供 治疗监护
小儿胸廓小，胸、肋骨较软，肋骨较成人水平，
呼吸时易变形，呼吸效率低 肋间肌发育差，主要为腹式呼吸，任何影响膈 肌功能的因素（膈神经麻痹、腹胀）都可引起 呼吸功能障碍 膈肌纤维分耐疲劳的I型（富含毛细血管）和 IIA（富含线粒体）以及IIB型（易疲劳），早 产儿新生儿缺少I型纤维，易发生呼吸肌疲劳
加强专业人员技能培训 健全各项医疗制度 制定、完善专科诊疗指南与质量考核制度
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儿科学基础
—与先心病术后监护相关的知识
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呼吸系统
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CICU基本设备
多功能心电监
护仪：心电、 血压（有创和 无创）、脉搏 波血氧饱和度、 体温、呼吸
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不同年龄组儿童平均心率
年龄 新生儿 1-2天 3-6天 1-4周 心率平均值 123 123 129 148 范围 94-154 91-159 91-166 107-182
1-2月 3-5月
6-11月 1-2岁 3-4岁 5-7岁 8-11岁 12-15岁
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开放式新生儿保暖抢救台
备有蓝光
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新生儿专用呼吸 机、管路及湿化 装置
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气道阻力
(cmH2O/L/Sec)
1~10 32~96 46~142 64~192
4~41 3~14 2~9 2~6
与成人相比,小儿术后更易出现肺顺应性进一步下降
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循环系统
新生儿和早产儿 心肌储备功能较 成人低，这是新 生儿特别是早产 儿心肌发育不成 熟所致。参与收 缩的心肌在新生 儿占30%，在成 熟心肌则占60%
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Ⅲ级新生儿重症监护病房（NICU）
分A、B、C三级：
Ⅲ A级：能为胎龄大于28周，出生体重大于
1000g的新生儿提供全面的治疗监护；能够提供 常规机械通气；能够完成中心静脉置管、腹股 沟疝修补等最简单的基本外科术后监护
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不同年龄小儿平均呼吸频率
年龄 新生儿 1岁前 1-3岁 4-7岁 8-14岁 呼吸频率（次/分） 40-44 30 24 22 20
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小儿肺顺应性与气道阻力
年龄
新生儿 6岁 10岁 14岁
顺应性
(ml/cmH2O)
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综合ICU—NICU—CICU
儿童（特别是婴幼儿、新生儿）在解剖、生理、
病理生理与成人存在显著不同 先天性心脏病病种复杂，各病种病理生理、解 剖、术前术后血流动力学变化多端。对术后监 护提出特殊要求：
建立适合儿童、婴儿和新生儿的术后监护病房 ICU医生、护士须具备儿科、特别新生儿基础
朱卫中
广东省人民医院心外科ICU
概述
近二十年，国内外儿童心脏外科取得巨大发展，
由于诊断、手术、麻醉、体外循环和围术期监 护技术的提高，儿童先心病术后并发症及死亡 率显著降低 最大的变化是：手术向低龄化方向发展，婴幼 儿和新生儿手术病例明显增加，儿童心外ICU 内病种和年龄结构发生显著变化，向术后监护 治疗提出了新的挑战
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心外科小儿ICU病房的基本要求
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急救设备 除颤仪（带自动除颤）
抢救车及床边开胸器械
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特殊治疗设备
NO吸入装置 依洛前列素吸入装置
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正常儿童与成人通气功能
年龄 潮气量
ml/m2体表
分钟通气量 分钟CO2排出 量 ml/m2体表
ml/m2体表
~1岁
120
3744
117
1~3岁
成人
145
294
3671
3530
116
118
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喉部最狭窄处在声门下环状软骨处，气管插管 易引起声门下粘膜水肿，拨管后易导致喉梗阻
小儿气管短，插管易脱出或进入右侧支气管造
成通气不良 新生儿、婴儿气道狭小，在成人，直径2mm 以 下的气道阻力占总阻力的20%，婴儿则占50%， 婴儿气道阻力绝对值明显大于成人。支气管软 骨支架软、肌层发达，呼气流速增大时易被压 迫堵塞
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婴儿肺泡发育不完全，肺泡总面积小，单位体
表面积肺弥散能力仅为成人的1/2-1/3 小婴儿无侧支通气，1-2岁时始有肺泡间Kohn 孔，毛细支气管和肺泡间的Lambert通道在6岁 时才出现，因此婴儿肺易萎缩
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ECMO
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软力量建设
—CICU人员配备、业务水平提高与质 量控制
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人员配备：专业化为原则 医生编制人数：床位数 1:1以上 CICU专科护士：床位数 2.5:1以上 实行主任和护长负责制的分级管理制度，明确 各级人员的职责
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CICU的基本设置要求
适宜的监护病房环境： 病床：10-20张为宜，超过20张应分区管理；每 抢救单位占地面积约10m2；设立隔离病房 光照适度：避免新生儿长期暴露于明亮光照环 境，防止视网膜受损致视力下降；黯淡环境可 促进早产儿和新生儿体重增长 湿度与温度：湿度55-60%，温度：新生儿产热 能力低且易于散热，耐受温度变化的能力低， 需维持环境温度于25-26º C
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Ⅲ B级：能为超低出生体重儿提供全面监护治
疗，能够提供高级呼吸支持技术（高频通气、 NO吸入等），能为较复杂外科手术提供监护治 疗 Ⅲ C级：除具备Ⅲ B级NICU所有的能力外，具 有提供体外膜肺（ECMO）支持的能力，能完 成复杂性先天性心脏畸形外科矫治术后的监护 治疗，为需要高级别重症监护的新生儿提供最 先进的生命支持技术
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微量输注泵
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体温调控设备
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输液加温设备
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床边心脏B超（配 食道超声探头）
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肺的弹性尚不发达，在婴幼儿，正常潮气量通
气时，肺底部肺泡在呼吸周期中处于关闭状态， 易产生肺泡萎缩、肺不张，通气/血流比失调 新生儿，特别是早产儿常并发肺泡表面活性物 质缺乏，易导致肺萎陷、肺不张发生
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血流动力学不稳定（血压波动）、窒息缺氧、
电解质紊乱、代谢紊乱（新生儿低血糖或高血 糖）、凝血功能紊乱、产伤等均可导致脑水肿 或颅内出血 体外循环心脏手术增加了新生儿神经并发症的 发生机率。主要原因为术中脑灌注不足脑缺血 缺氧损害及出血、栓塞所致
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因此：
小婴儿及新生儿术后心衰及低心排发生率较成
人高 对容量和压力负荷耐受性较低，外周血管阻力 增加、血容量不足或容量负荷过重更易诱发低 心排或心功能不全、肺水肿 心功能受损后，儿童所表现出的代偿反应（非 代偿能力）强烈于成人，会掩盖不理想的心功 能状态观察
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床边小儿纤支镜
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床边血液净化
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快速多参数血气 分析仪（血气、 血球压积、电解 质、血糖、乳酸）
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149 141
134 119 108 100 91 85
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121-178 106-186
109-169 89-151 73-137 65-133 62-130 60-119
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不同年龄组血压正常值
年龄
新生儿 6月-1岁 1-4岁 4-5岁 6-11岁 10-16岁
症高危人群，很多患儿术前已发生神经功能 损害。脑发育异常多伴有急性新生儿疾患， 如癫痫或脑发育迟缓，已被颅脑超声证实。 心脏畸形伴脑发育不全约占10% 颅内尤其脑室出血为新生儿最常见颅内并发 症，小于34周的早产儿脑室出血的发生率约 20%，足月儿则降至约3.5%，原因：脑室周 围原生基质结构及生理上不成熟所致
收缩压均值±2SD
80±16 90±25 95±25 100±20 105±15 115±19
舒张压均值±2SD
46±16 50±20 65±25 65±15 57±8 60±10
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神经系统
新生儿，尤其早产儿本身就是神经系统并发
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心率增快是儿童维持心输出量的主要代偿手段， 由于体循环阻力升高，即使出现严重低血容量 或心肌收缩力下降，仍会表现出正常血压。临
床上不宜盲目抑制心率 应注意观察循环代偿的外周体征：肤色肤温、 中心体温、少尿、酸血症 低血压可能为最后严重失代偿的症状 正常儿童不同年龄组心率、血压差别较大，在 临床病情观察中须加以考虑