小儿心脏外科术后监护手册
小儿心脏外科术后监护手册
第一节术后循环的维护影响术后心功能的因素一前负荷二.后负荷第二节小儿呼吸机使用一参数设置二镇静剂使用三拔管指针四.拔管后处理五拔管程序六二次插管指针七缺氧原因和处理第三节肾脏保护一无尿和少尿二血色素尿三急性肾功能不全治疗：第四节酸碱、电解质平衡的维持一低钾血症二.高钾血症三.低钙血症第五节婴幼儿心血管外科术后营养支持一外术后婴幼儿的身体状况，营养支持的作用及意义：二、营养不良判断指标：三、新生儿、婴幼儿的生理特点：四营养支持途径及注意事项（一）口服喂养（二）静脉高营养（全胃肠外营养）（三）其它提高营养水平的治疗方法五小儿喂养及静脉营养配方（一）经口喂养（二）静脉内营养配制第六节判断容量、阻力、泵一容量泵－右心二联合瓣膜病的处理三小、薄左室的处理四小、厚左室的处理五大左室的处理六肺动脉高压的处理第七节其他一儿科常见问题及处理二血管活性药配制三电解质公式四术后血压正常范围五心血流动力学正常值六常用化验正常值血液一般检查血液物理性质测定正常值血液生化检验尿液检查年龄段心脏瓣环大小正常值健康婴儿、儿童和成人平均液体总需要量（mL/kg/日）F4手术时采用以体重为依据的右室流出道加宽标准F4儿童及成人肺动脉加宽标准体肺分流术血管大小选择PICU常用药物降压药:抗心律失常药：静脉注射缓慢型心律失常快速型心律失常口服药物强心药:升压药:利尿药:小儿呼吸系统药物镇咳药祛痰药止咳化痰药平喘药激素转换量：甲强：地米：强的松：氢可＝4：0.75:5:20 呼吸兴奋药:小儿消化系统药物助消化药抗酸治疗消化性溃疡药胃肠动力药:胃肠解痉药镇吐药:止泻药导泻药调节胃肠菌群药肝胆疾病辅助药止血药:抗凝药:静脉营养药: 退热药:镇静药:脱水降颅压药: 抗惊厥:脱敏:补充电解质: 调整血糖:腹透液:抗生素类口服抗生素静脉抗生素外用：中药：常用英文缩写第一节术后循环的维护影响术后心功能的因素一前负荷1补液原则a输液性质：术后当日晶体液原则上只输10%glucose，新生儿小婴儿非紫绀型先心病术后每小时晶体液大于胶体液。
心脏外科术后监护
CPB对机体的影响 • 对大脑的影响
意识状态（不清醒或延迟清醒，清醒后又昏迷） 情感方面变化，记忆力障碍，定向力障碍， 谵妄、失眠、兴奋、抑郁、噩梦等
CPB对机体的影响
• 对心脏的影响
低心排综合征（ＢＰ↓、末梢凉、尿量少）
严重的心律失常
CPB对机体的影响 •对肺的影响
氧分压低 氧饱和度下降
CPB对机体的影响
心脏术后并发症监测与处理
• 心包填塞
观察：引流量↑，伴血块，BP↓、HR ↑ CVP ↑，颈静脉怒张，尿量↓，心 跳骤停。X线示：纵隔增宽、心影 增大。 迟发性心包填塞，早期恢复顺利， 数天后气急胸闷并合并上述症状
心脏术后并发症监测与处 理
护理：
保持胸腔引流通畅 心包穿刺或开胸 清理血块
心脏术后并发症监测与处理
心脏外科术后监护
ICU专题培训
体外循环(CPB)
体外循环是一种用 特殊装置暂时替代 人的心脏和肺脏的 工作，进行血液循 环及气体交换的技 术。其装置包括人 工心，人工肺， 附加装置有变温器， 超滤器等，统称人 工心脏装置或体外 循环装置。
ＣＰＢ的应用
CPB实施
• 管道预充 • 抗凝与止血 • ＣＰＢ的灌注方法
尿量↓ 处理方法：密切观察病情，分析原因，及时纠正。 对心内 畸形纠治不满意者应做第二次手 术
心脏术后并发症监测与处理
• 呼吸系统并发症
观察：持续低血氧、呼吸加快、呼吸困难 烦躁不安 大汗淋漓 护理方法：加强氧疗和呼吸道管理，及时排 痰限制补液速度和量。急性呼衰 立即给予半卧位，强心利尿镇静， 必要时呼吸机辅助呼吸
心脏术后并发症监测与处理
• 急性肾功能不全
观察：尿量↓、水肿、高钾血症
Cr ↑ 、BUN↑ 护理：祛除和减少肾脏损害因素， 术后保证肾灌注，血红蛋白 尿要碱化尿液，利尿， 急性肾衰，尽早透析
婴幼儿术后监护
影响心排血量的因素
前负荷------容量负荷 后负荷------阻力负荷 心率、心律 心肌收缩力
前负荷------容量负荷
临床监测指标 左房压—左室前负荷
评价循环功能 的重要指标
右房压—CVP 部分反映右心功能
部分反映有效循环血量
LAP、CVP的正常值
一般 左
右分流
LAP 5-10mmHg
婴幼儿术后监护要点
婴幼儿不是成人的缩影
护理不同点：
循环方面 呼吸方面 电解质方面 喂养方临床监测指标
心电监测：心率、心律 有创压力监测：动脉压、CVP、LAP
心排血量监测：CO 末梢血氧饱和度：SPO2 中心温度、外周温度
评价循环功能 的重要指标
呼吸机参数--设定
吸气流速（FLOW） 吸入氧浓度 一般入室80%之后<40%防止氧中毒、失明、
透明肺 VT=KG*10~15ml
呼吸机参数--设定
吸气压力水平（PIP）：15-20cmH2O
呼气末正压（PEEP）：4cmH2O
优点：1、减少肺内渗出
2、使小气道和肺泡在呼吸周期持续开
同步间歇指令通气—SIMV 压力调节容量控制—PRVC 双水平气道压力—BIPAP 定时限压持续恒流—Time cycled 高频通气--HF
呼吸机参数--设定
呼吸频率 次/分 新生儿：35-40 <1岁：30-35 1-3岁：25-30 吸/呼比：1：1.5~2 吸气时间：〉0.6sec
心肌收缩力
重症及复杂先心病的患儿，应首先排除低血容 量以及心包填塞
心室切口 术中因心肌保护不良和再灌注损伤导致的心肌
功能减低
心肌收缩力——临床表现
临床表现：低心排、血压低、心率增快、CVP 增高
CICU手册
第二节
CICU 床单位基本设置
CICU收治的对象为心脏手术后需要监测各项生命体征和各种参数的患者, 因此 CICU 床 单位所占面积比普通病房要大 , 每张床位约 16m2 左右 , 每床间距 1.5m,以便放置必要的呼吸机和操作台及书写台,完成各项监护、抢救、治疗等操 作性工作。床与床之间有可移动围帘，可使每床处于相对独立状态，方便抢救和 保护病人隐私。有规模的CICU应设立独立的新生儿暖床区域。CICU应配备层流 或新风空气净化设备，室温保持在 22~25℃，相对湿度保持在 50%~60%。 1. 病床：配多功能电动或手动病床，能调节不同体位并能使床头、床尾或整体 升降，每床有输液架，轮子以橡胶轮为好，方便手术床移动于 CICU 和手术 室之间运送病人。 2. 中心管道和供电系统：每床单位应配有以下中心管道和电源插座。 （1） 二条中心供氧管道：分别接呼吸机、面罩吸氧和氧气雾化吸入。 （2） 中心压缩空气源接呼吸机。 （3） 中心负压吸引：供病人分泌物吸引时使用。 （4） 2 个稳压电源和 8~12 个电源插座。 3. 中心监护站：位于护士站中心监测处，通过监护处可看到所有监护病人的病 情资料。 4. CICU 床单位： （1） 根据不同病种和年龄配备呼吸机、湿化罐和管道。 （2） 低负压吸引器。 （3） 吸痰瓶和管道、负压吸引表头。 （4） 呼吸球囊和氧气面罩、加压面罩、氧气导管、湿化瓶、氧气表头。 （5） 多功能监护仪：可测心率、呼吸、有创和无创血压、心内测压管（ LA、 PA、RA、CVP 等） 、经皮氧饱和度、体温等。 5. 其他： CICU 应配有床边心电图机、腹透加热器、变温毯、暖风机、除颤器、 抢救车、微量输液泵、血气分析仪、临时起搏器、持续心排量测定仪、婴儿 专用型呼吸机、带 NO 的呼吸机、无创通气呼吸机、B 超机等。 （何萍萍）
小儿先心术后监护
实用文档
97.0
78
125
5-8岁
90.0
65
125
8-12岁
87.3
65
115
12-16岁
79.4
57
123
实用文档
3.小儿血压
小儿年龄越小血压越低,婴儿上肢血压多高于下肢,儿童则下肢血压比上 肢高10-20mmHG,许多病情有血压异常表现,与先天性心脏病有关的血压异 常包括主动脉弓狭窄.弓中断.动脉导管未闭.主动脉狭窄.主动脉关闭不全等, 所以对可疑病例应测量四肢的血压,对比上下肢血压.用血压计测得的脉压 是收缩压与舒张压的差,正常为30-40mmHG,脉压增大常见于动脉导管未闭. 主肺间隔缺损.主动脉瓣关闭不全等.小儿高热或贫血及心排血量增大时,脉 压也加宽.一般用无创血压计测血压时,所用的测压袖带的宽.长.短.以及捆绑 的松紧度,对小儿血压测定结果都有极大的影响.。
实用文档
各年龄组心率的平均值及最小最大 值
年龄
心率（次/min)
平均
最小
最大
出生-1天
115.9
81
159
1-7天
127.1
98
162
7天-1个月
145.8
111
193
婴幼儿先天性心脏病术后监护
婴幼儿先天性心脏病术后监护来源：育儿网近年来，随着手术、麻醉、体外循环等技术的不断发展,对婴幼儿先天性心脏病术后监护工作的要求也越来越高。
术后严密监护、有效防治术后并发症是提高手术成功率和治愈率的关键。
我院自2006年1月至2008年12月对90例3岁以下的先天性心脏病婴幼儿施行了心内直视手术,现回顾性分析术后监护资料，以期总结经验。
2.1 循环系统的监护患儿进入icu,进行有创血压及中心静脉压（cvp）的动态观察，维持患儿心率、血压平稳。
婴幼儿心率一般不超过160次/min,不慢于100次/min;血压维持在(65～100 / 45～70) mmhg; cvp (6～12)mmhg。
心率过慢时,可选用阿托品、异丙肾上腺素等药物加快心率;心率过快时,可能有以下几种原因：（1）患儿躁动，（2）体温高，（3）血容量不足，（4）心功能差。
可根据不同情况予以镇静退热,补充血容量及洋地黄类强心药物。
当动脉收缩压低,脉压差小时,应注意伤口有无渗血,引流管是否通畅,血容量是否不足等,综合分析原因且报告医师及时采取相应措施予以处理。
本组除2例重症法洛四联症（tetralogy of fallot，tof）,因顽固性低心排综合征未能挽救生命，余均能维持理想生命指征。
2.2 呼吸系统监护2.2.1 气管插管机械通气时的呼吸道监护：体外循环心脏直视术后常规气管插管呼吸机辅助呼吸,能保证供氧和防止二氧化碳蓄积,并可以减少耗氧量,减轻心脏负担,有利于心功能的恢复［1］。
由于小儿呼吸道无效腔量与潮气量的比值与成人相似,但因潮气量小,如人工通气附加的机械无效腔增大,则使肺泡通气量明显减少,故应按体质量选择合适的呼吸机。
本组患儿均选用benett840呼吸机辅助呼吸,根据患儿病种、体质量，正确设置呼吸机各项参数。
术后患儿取平卧位,先采用容量控制呼吸,出现自主呼吸后改为同步间歇指令呼吸,初始预定潮气量为10～15 ml/kg,频率为20～25次/min,吸入氧浓度40% ～60% ,吸呼比1∶1.5～1∶2.0。
心脏外科术后监护
心脏外科术后监护一般情况：理想的状态为3个100：血压（收缩压）100mmHg心率100次/min血氧饱和度100％1·血压※理想血压收缩压在100mmHg左右※CABG的患者术后血压可维持在相对稍高的水平瓣膜＆先心术后的患者血压可维持在相对较低的水平※最低血压应维持在平均动脉压>60mmHg，以维持重要脏器的灌注2·体温※术后患者应维持在正常体温，腋温36～37℃※体温超过38.5℃需要降温措施※小儿术后应注意保暖※降温措施可选择冰袋降温，非甾体类消炎止痛药或酒精擦浴※一般不需使用激素，中枢性高热除外3·呼吸※正常成人呼吸次数为12～20次/min※儿童呼吸偏快，应依据年龄不同判断※呼吸次数过快或过慢应寻找原因，从病因上解决问题4·脉搏/心率※术后成人理想脉搏/心率为100次/min※儿童心率偏快，应根据不同年龄判断心率的合适范围※成人心率<60次/min，应予以增快心率药物，如阿托品或异丙肾上腺素，药物效果不佳可使用临时心脏起博器※成人心率>100次/min，如循环稳定应寻找诱因，循环不稳定者应予以药物处理5·尿量※应维持患者尿量1mL/kg/h以上※尿量减少应判断原因：肾前性、肾性、肾后性※肾前性：最常见，可能为容量不足或心功能不全或大剂量血管活性药物引起肾动脉收缩所致，一般平均血压低于60mmgH。
应补充容量或改善心功能，尽可能避免使用大剂量血管活性药物。
※肾性：一般术前有慢性肾脏疾病病史或术前即存在肾功能不全，长期的肾前性原因也可导致肾性肾功能不全。
※肾后性：多见于尿管意外夹闭。
儿童常为尿管中结晶或杂质阻塞。
术后高血压：※术后高血压加重心脏负担，同时可能会引起胸腔/纵隔引流增加※术后高血压应首先寻找诱因，如容量过多，外周血管阻力过高以及快要苏醒的患者※容量过多的患者应使用快速利尿剂，如速尿10～20mg静推※外周血管阻力高的患者可使用血管扩张剂，如硝酸甘油、硝普钠等※心率快，血压高，不存在心功能不全的患者可使用静脉β－受体阻止剂，如倍它乐克、艾斯洛尔※单纯高血压而心率不快的患者可使用压宁定等血管扩张剂，5～10mg 静脉注射起，可逐渐加大剂量，甚至持续泵点，以控制血压至理想水平※即将苏醒的患者可使用镇静剂，如异丙酚等术后低血压：※术后低血压可导致重要器官灌注不足而引起严重并发症，如心、脑、肾等器官功能衰竭，或严重代谢紊乱※首先应寻找低血压以原因，如心功能不全，血容量不足，外周血管阻力过低，严重的代谢性酸中毒，低钙血症等※根据不同的原因应采用不同的措施※血容量不足的患者可表现为心率快，血压低，甚至主要脏器或外周组织灌注不良等。
儿科心脏术后监护
体液平衡的监测：出入量平衡是维持良好循环功能的基础。要求每小时记录1次出入量 体外循环术后第一个24小时补液量应根据胸液及尿量，量出为入，出入平衡
尿量： 心排血量正常时，尿量大于1ml/kg/h 如果<0.5ml/kg/h，需考虑肾灌注不良或肾功能不全，寻找原因，对症处理
1
2
心包、纵隔引流液
CPB术后要小于2ml/kg 术后第1小时内引流液较多。要针对原因及 时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容量
保持满意的前负荷
LCOS的治疗
前负荷不足
表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，掌心发白，CVP低，BP低，要及时查找原因，及时处理
前负荷过重
表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩张、CVP高，要加强强心、利尿治疗。
严重血容量不足时，可采取间断冲击补血法快速输血：每次3-5ml/kg，每间隔5分钟后可重复此剂量快速输血1次，直至血压回升 补液成分 HCT小于35%时，输全血或红细胞 HCT在35%-40%时，输全血或血浆 HCT大于40%时，输蛋白或血浆 注意把胶体渗透压（COP）维持在正常范围（18-25mmHg)
早发现 早诊断 早治疗
LCOS的治疗
”
调整前负荷，补足血容量
01
减轻后负荷
02
调整心率，纠正心律失常
03
增强心肌收缩力
04
及时补足血容量是防治LCOS主要措施，尤其术后早期
特殊的手术需维持较高的CVP以保证适宜的CO
一般情况下CVP8-12mmHg即可维持满意的CO
术后1-2小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，制定出术后早期应维持CVP、LAP值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的标准
儿科心脏病术后的监护与评估 PPT课件
新生儿
100~180
婴儿
100~160
幼儿
80~110
学龄前
70~110
学龄期
65~110
青少年
60~90
睡眠状态 80~160 75~160 60~90 60~90 60~90 50~90
术后心率的观察
• 术后心率增快的原因:手术创伤、切口疼痛；儿茶酚胺 类药物的作用；麻醉剂作用；血容量不足；体温增高 （体温每增高1℃，心率增多10-15次）；腹胀；躁动、 焦虑；缺氧；脓毒血症；药物作用；交感神经兴奋； 胃肠胀气和尿潴留；低心排综合征；畸形手术纠正不 满意；
儿科心脏病术后的监护与评估
儿童医院CICU
一、护士在小儿心脏CICU中的作用
• 1 教育指导作用 • 2 护理研究 • 3 护理培训与教育 • 4 处理患儿时的作用
1、处理患儿时的作用
术前一般 问题
围手术期 问题
诊断
术前评估
术前指导
对
回到
家长的关怀 重症监护室
转回 普通病房
2 评估与指导的目的
维持前负荷稳定的要点 1 维持合适的CVP标准 2 血浆胶体渗透压（尤其新生儿） 3 紫绀型先心病前三天CVP要高 4 紫绀型先心病当天要补充容量 5 前负荷不足是尿量少心率快、烦躁、末梢 6前负荷过重是肝大、精神差 7 PEEP的使用 8间断冲击补血法快速输血 10ml/次、20ml/次、30-53ml/次 5分钟可重复，直到BP升高
• 快速补液，BP上升。 • 将患儿的双下肢抬高， BP上升。 上述三种方法均提示增加血容量以提高血压和心排量是安全的 。
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心功能的分级
• 婴儿的心功能分级主要根据喂哺量、喂哺时间、呼 吸次数、心率、呼吸形式、末梢充盈情况、肝大等 评分。分为正常、轻度、中度、重度4级。
心脏外科术后监护
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6
三项最重要的监测指标
有创动脉血压 中心静脉压 心率、心律
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7
严密观察记录出入量
尿量 引流量 液体入量
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8
主要检验指标
血气分析 血常规 血电解质 血糖
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9
最常用的液体
胶体（琥珀酰明胶、羟乙基淀粉） 晶体（极化液、复方氯化钠） 补钾液（30‰补钾液）
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22
低心排出量综合征－护理要点
1. 生命体征监测，纠正水电解质紊乱，预防酸碱失衡 2. 给予半卧位 3. 保持引流管通畅 4. 补充血容量 5. 正性肌力药物 6. 血管扩张剂 7. 给予呼吸机辅助呼吸，改善换气及缺氧状态
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23
肺动脉高压危象-概念
肺动脉压力急剧增高，达到或超过主动脉水平，引 发重症的低血压及低氧血症
性低血压,脉压缩小,全身灌注不足,尿量减 少,周围血管收缩为LCOS
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16
低心排出量综合征-病因
1. 术前心功能差 2. 术中心肌保护欠佳,心肌缺血,酸中毒及电
解质紊乱 3. 术后血容量不足,心力衰竭,严重的心律失
常、心包填塞
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17
低心排出量综合征-病理生理
1. 组织器官灌注不足→血管收缩→心脏后负 荷↑→心肌耗氧量↑
50ml
硝酸甘油、硝普钠 kg×0.3mg 0.9%NS 50ml
肾上腺素、去甲肾上腺素kg×0.03mg 0.9%NS 50ml
钾（ 30‰补钾液）
10%氯化钾 15ml+25%硫酸镁 5ml+NS 30ml
10-25ml/h pump
其他药物
胰岛素 40u+NS 40ml