吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾事故汇总
2013年全国部分重大安全生产事故
2013年全国部分重大安全生产事故一、火灾事故1、中储粮黑龙江分公司“5·31”火灾事故2013年5月31日，中国储粮管理总公司黑龙江分公司林甸直属库发生火灾，造成80个储粮囤表面过火，直接经济损失307.9万元。
2、中石油大连石化分公司“6·2”爆炸火灾事故2013年6月2日，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司发生爆炸火灾事故，造成4人死亡，直接经济损失697万元。
近3年来该公司连续发生多起同类事故，在社会上造成恶劣影响。
3、吉林德惠“6·3”特大火灾事故2013年6月3日，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，直接经济损失1.82亿元。
4、山东青岛“11·22”输油管道爆炸事件2013年11月22日凌晨3点，位于黄岛区秦皇岛路与斋堂岛路交汇处，中石化输油储运公司潍坊分公司输油管线破裂，处置过程中，黄岛区沿海河路和斋堂岛路交汇处发生爆燃，同时在入海口被油污染海面上发生爆燃。
山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故认定为责任事故，事故共造成62人遇难，136人受伤，直接经济损失7.5亿元。
5、广东深圳市场“12·11”火灾事故2013年12月11日1点30分光明新区荣健农批市场发生重大火灾事故，过火面积约1000平方米。
事故造成16人死亡，5人受伤。
二、危险化学品和烟花爆竹安全生产事故1、山东保利民爆公司“5·20”特别重大爆炸事故2013年5月20日10时51分许，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震源药柱生产车间发生爆炸事故，造成33人死亡、19人受伤，直接经济损失6600余万元。
2、上海宝山区“8·31”氨泄漏事故2013年8月31日，上海翁牌冷藏实业有限公司发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
6.3吉林德惠火灾事故
6.3吉林德惠火灾事故小隐患引发的大事故——6·3吉林德惠火灾事故安全经验分享材料大家都知道，6月3日发生在吉林省德惠市宝源丰禽业公司的一起火灾事故，导致上百人死亡。
目前事故直接原因已经查明，就是一个员工更衣室的电气线路短路，引发的火灾。
谁曾想到这样的一起重大事故，起因是和生产业务毫无关系的更衣室电路问题。
这充分说明了“只有小事故，没有小隐患”的真理。
下面，我为大家介绍这起事故情况，共同吸取事故教训。
一、事故经过2013年6月3日清晨，吉林宝源丰禽业公司发生火灾，到上午10时火势基本被控制住。
事故共造成121人遇难，77人受伤的严重后果。
事故发生后，企业法人代表已被控制。
由国务院成立特别调查组负责事故原因的调查工作。
二、事故原因据中央电视台新闻报道，吉林宝源丰禽业火灾事故直接是该公司厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物，火势蔓延和燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
目前调查组正对相关责任展开深入调查。
三、事故教训通过这起事故，提示我们在组织生产过程中要注意以下几个方面：1.强化风险辨识，必须对生产过程中存在的风险进行充分评估，特别是，不能放松生产辅助和生活用电的管理，现在好多电气元件老化严重，线路超负荷工作，都是严重的事故隐患，必须采取有效的消除或消减措施，真正使安全环保风险实现可控、受控。
2.落实监管责任，加大对生产过程的监督力度。
这次吉林德惠的事故之所以能造成如此多的人员死亡，主要原因是氨气泄漏助燃，部分人员就是因为直接吸入氨气导致死亡的。
置业公司下属的炼油厂和轻烃厂也使用氨气做冷却剂，相关单位一定要做好氨气使用过程中的管理，及时消除不安全隐患，采取多种有效的防护措施，避免生产过程中出现事故。
3.狠抓关键环节、要害部位、特殊时段管控，要加大对炼油厂、轻烃厂、特石集输站，以及多种经营企业、外部施工队伍等重点部位的安全监管力度，确保万无一失；要认真落实要害部位的安全防范措施，坚决杜绝事故发生。
事故案例培训教材主责人和安全管理人员
案例5：东莞市企石镇“4·12”一般机械伤害事故
事故原因：
1、蓝昌龙违反操作规程，未采取机械制动措施违规进入危险区域，且在作业 前亦未采取机械制动措施。
2、1号冲压机及2号冲压机之间安全护网上靠车间墙壁一侧进出门未安装安全 联锁装置，该门开启时不会触发机器紧急制动指令，不符合《机械安全 安全防 护的实施准则》（GB/T30574-2014）7.2.2.4。
案例2：广东省东莞市中堂镇“2·15”较大中毒事故
事故经过：
人员下池数分钟后 ，在23 时08分前 ，位于一车间污水调节池平台4＃ 通气口处的韦霞听到池内的邹冬田呼救，但未观察到具体位置，遂也呼喊 救人。恰逢这时到一车间污水调节池平台上聊天的邹平生（邹冬田的丈夫） 听到呼救，第一个下池救人；班长莫非常在平台上指挥熊小明 、余华平 、 李礼雄下池救人（3 人下池后很快晕倒）， 同时打电话给环保部文员袁桂 醒 。随后，张清国、黄文军先后下池救人 。张清国自行爬出池口，出池 后叫韦霞打电话求救，但未拨通 。
2019 年 2 月 15 日 23 时许，位于东莞市中堂镇吴家涌村庙水路口号的 东莞市双洲纸业有限公司 工作人员在进行污水调节池 (事故应急池 ) 清 理作业时，发生一起气体中毒事故，造成7人死亡、2人受伤，直接经济 损失约为人民币1200 万元。
案例2：广东省东莞市中堂镇“2·15”较大中毒事故
案例4：广东富华工程机械制造有限公司“12·31”重大爆炸事故
事故原因：
1、组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易爆物品清洗生产设备和地面， 并且未采取可靠的安全措施。
2、在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易爆物品前，在易燃易爆场所违 规组织动火作业。
3、未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险作业专门的安全管理制度。 4、安全生产、消防安全教育培训不到位。
2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故世界
2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故（另附百人死亡特大事故清单）(2013-06-04 13:15:03)转载▼分类：事故案例标签：安全生产特大事故2013年6月3日清晨6点06分，位于吉林省德惠市米沙子镇的宝源丰禽业有限公司，突然发生火灾，当班人员被困。
截至6月4日10时，已造成120人遇难，60名伤员被送往医院，其中15位是重症，8位属危重。
吉林省消防等部门说，事故是因厂房液氨泄漏引发爆炸起火（最新消息说，官方对先起火还是先爆炸还没有定论）。
据专业人士介绍，国内甚至国际上工业制冷普遍采用液氨作为制冷剂，液氨无论是在成本还是转换效率方面都是相对最优的选择，但液氨的危险性也相当大，有毒而且易爆，运行维护过程中需要加倍小心。
这起事故作为一次死亡白人以上的非煤矿事故，在我国HSE管理发展史上书写了沉重的一笔。
以下为全球近60年来一次死亡百人以上的火灾事故，另附我国建国以来一次死亡百人以上的煤矿事故，经济发展的同时务必重视安全生产是创建和谐社会的具体实践，企业做好HSE管理工作是对员工的最基本承诺。
最近50年全球一次百人以上死亡火灾事故：1、1942年11月28日，美国波士顿市椰林夜总会火灾，死亡492人；2、1943年3月6日，日本北海道电影院火灾，死亡200人；3、1946年12月7日，美国佐治亚州亚特兰大市温克夫饭店火灾，死亡223人；4、1955年4月，日本神奈川县樱花街车站电气火灾，死亡106人；5、1955年，日本横滨市圣母园养老院火灾，死亡100人；6、1961年12月17日，巴西尼泰罗伊市大剧院北美大马戏团在演出中失火，死亡223人；7、1963年11月9日，日本横滨市火车站火灾，死亡126人；8、1967年5月22日，西班牙布鲁塞尔市伊诺巴西温百货店火灾，死亡325人；9、1971年12月25日，南朝鲜汉城市大然阁饭店火灾，死亡163人；10、1972年5月13日，日本大皈市南区千日百货商场火灾，死亡118人；11、1973年2月2日，巴西圣保罗市焦鲁玛大楼火灾，死亡179人；12、1973年11月19日，日本熊本市大洋百货店火灾，死亡103人。
吉林德惠大火的教训及防范措施(图)
吉林德惠大火的教训及防范措施（图）据新华社2013年6月21日消息，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾事故事故直接原因已初步查明。
该公司厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物，火势蔓延和燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
可见，车间上部电器火引爆氨气管道是这次事故的原因。
那么有哪些教训应该让我们引以为戒呢？又有哪些防范措施是需要我们进一步检查落实呢？笔者根据多年的实际管理经验，分析建议如下。
从下面该厂过火前的车间照片可以推断：液氨管道是经车间吊顶的上部通往速冻隧道及冷库，而热氨回气管道亦由此夹层空间返回制冷车间。
同理，供电的电缆也经夹层空间通往各处电器设备。
这个“夹层”往往是安全管理的盲区，经常被忽略。
从上图还可以看出，车间内没有保留足够的安全通道供生产人员迅速撤离。
从下面过火后的照片可以看出，该厂的吊顶没有采用防火材料。
通过对事故的报道可以推出该厂使用的电缆也不是阻燃的。
上面这些事故的隐患这正是导致短时内电器火（电缆）可以引燃可燃物（吊顶）从而迅速烧爆氨气管道的真正原因。
作为工厂的管理者我们应该从上述事故分析中汲取教训，笔者建议防范措施如下：要在车间屋顶下面（吊顶上面）的夹层中安装烟雾报警器及喷淋装置。
这一点往往被忽略，然而却是防止氨管被烧爆的必要措施。
工厂车间要使用阻燃电缆供电。
工厂车间建筑要使用阻燃墙板。
安全管理上要定期检查电气过热保护装置是否正常，要定期使用红外线测温仪检查夹层中的电缆接头是否过热，特别是在试产初期及新增设备后要及时检查。
车间要设立足够的安全通道，并保持畅通无阻。
安全门严禁设锁，必要时可采用电子装置对其进行记录与监测。
希望大家按上述建议，根据自己工厂的实际情况及时整改工厂车间的安全隐患。
买的起马，就要备得起鞍。
珍惜工人的生命，安全第一。
立凯2013年7月9日星期二于北京。
国家安监总局局长 宝源丰禽业特大火灾 是严重责任事故
国家安监总局局长宝源丰禽业特大火灾是严重责任事故...安监总局局长: 宝源丰禽业特大火灾是严重责任事故于泽远2013年06月07日于泽远北京报道中国国家安监总局局长、国务院吉林长春市宝源丰禽业有限公司特大火灾事故调查组组长杨栋梁昨天说，这起特大火灾是严重的责任事故，企业的安全生产主体责任不可逃脱，政府的管理和监督责任不可推卸，事故调查组要加强与司法机关的配合，对渎职涉嫌犯罪的，无论是谁，都要依法追究其刑事责任，绝不姑息。
宝源丰禽业两高管被刑拘在昨天上午举行的国务院事故调查组第一次全体会议上，吉林省省长巴音朝鲁对事故表示自责和道歉，长春市市长姜治莹做出检讨，并表示不会文过饰非、回避问题。
官方昨天通报，宝源丰禽业有限公司董事长贾玉山、总经理张玉申已被刑事拘留，企业账号已被查封冻结，企业全部执照被吊销，并且实施了现场保护和资料封存。
位于吉林省德惠市米沙子镇的长春市宝源丰禽业公司6月3日发生特别重大火灾事故，造成120人遇难，77人受伤。
事故当天刷卡上班的工人395名，其中生还258人，仍有17人未能取得联系。
官方认定这是一起“严重责任事故”，但事故原因还没有确定。
国务院调查组昨天初步认定，宝源丰禽业有限公司在安全生产管理上极为混乱，安全生产责任严重不落实，规章制度不健全，安全隐患排查治理不认真，不扎实，不彻底，且没有开展应急演练和安全宣传教育，事故初期紧急疏散不力，车间安全出口不畅等问题十分突出。
杨栋梁谴责有关企业只把农民工当作廉价劳动力，不顾安全盲目追求利润。
他说，工厂车间从设计、建材选择、建设，一直到投产验收，都存在严重的问题；企业管理混乱，消防通道、安全出口不畅通。
事故现场最早发现遇难四十多人，后来发现其他人很多人的遗体都堆在车间门口，导致遇难人数一下增加到上百人。
而至于门当时是不是锁着，需要再调查，目前来看起码是门打不开、人出不来，“教训极其深刻，实在让人痛心。
”杨栋梁也指事故暴露出地方政府及各有关部门监管责任不落实，监督检查不到位、不得力。
吉林省宝源丰禽业6.3特别重大火灾爆炸事故调查报告
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作；查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。
6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。
6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。
期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。
根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
生产安全事故案例(最新版)2017.7
时间：2013年11月22日10时25
分， 地点：位于山东省青岛经济技
黄输油管道泄漏爆炸特别重大事 故 事故现场
黄输油管道泄漏爆炸特别重大事 故 事故现场
黄输油管道泄漏爆炸特别重大事 故
山东省青岛市“11•22”中石化东 黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故
山东省青岛市“11•22”中石化东 黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故
施工重地禁止通过未按要求
违章作业、冒险蛮干等造 成事故现场图片 东风煤矿“ 11.27”事故
职工素质不高，上岗前未经严
违章作业、冒险蛮干等造 成事故现场图片 带电作业造成的电击事故
电气操作未按规程进行
违章作业、冒险蛮干等造 成事故现场图片 机 械 起 重 事 故
未规定进行，违章操作
对54名事故责任人作出严肃处
理，其中26名责任人被移送司 法机关依法追究刑事责任，28 名责任人受到党纪、政纪处分。 司法机关采取措施的 1.高伟忠，上海市静安区建设 和交通委员会主任、党工委副 书记，因涉嫌滥用职权罪被依
上海市静安胶州路公寓大楼 “11· 15”特别重大火灾事故
党政纪处分的：
2014年1月9日，国务院对
山东省青岛市2013年 “11· 22”中石化东黄输油 管道泄漏爆炸特别重大事 故调查处理报告作出批复， 同意国务院事故调查组的 调查处理结果，认定是一 起特别重大责任事故；同
山东省青岛市“11•22”中石化东 黄输油管道泄漏爆炸特别重大事 故 处分名单
给予党纪、政纪处分48人。其中， 中石化集团公司董事长、中石化股份公 司董事长傅成玉行政记过处分 中石化集团公司总经理、中石化股份公 司副董事长王天普行政记大过处分 中石化集团公司副总经理、中石化股份 公司总裁李春光行政记大过、党内严重 警告处分
吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾事故汇总
事故处理
给予吉林省公安消防总队总队长李树 田记大过处分，副总队长刘军降级、党内 严重警告处分；长春市副市长李祥降级、 党内严重警告处分，长春市公安消防支队 党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警 告处分，长春市公安消防支队支队长王喜 春撤职、撤销党内职务处分；
事故处理
给予德惠市委书记张德祥撤职处分， 市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市 委常委、副市长王涛降级、党内严重警告 处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤 销党内职务处分。责成吉林省人民政府依 法对宝源丰公司予以取缔，对所涉及的工 程项目设计、施工、监理单位的违法违规 行为作出行政处罚。
火势迅速蔓延的主要原因
• 4、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生 物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散， 介入了燃烧。
事故损失扩大的原因
1、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。 2、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂 房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。 3、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安 全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃 生。 4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了 大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其 逃生。
事故处理
国务院同意事故调查组提出的工作防范 措施建议，要求吉林省、各相关部门和企 业深刻吸取事故教训，把发展决不能以牺 牲人的生命为代价作为不可逾越的红线， 痛定思痛，举一反三，层层严格落实安全 生产责任制度，认真开展安全生产大检查 ，深入排查治理隐患，切实加强安全生产 工作，全面提高安全生产水平。
事故损失扩大的原因
5、起火部位是逃生的出口，导致厂房内人员 逃生受阻。 6、车间内的工位非常密集，年龄较大的女工 多，又缺乏火灾逃生训练。 7、不少的员工已逃出着火的厂房，因返回救 人或救火而死亡。二车间主任颜君跑出来 后，又进厂房内救人，再未出来。
2013年全国部分重大安全生产事故
2013年全国部分重大安全生产事故一、火灾事故1、中储粮黑龙江分公司“5·31”火灾事故2013年5月31日，中国储粮管理总公司黑龙江分公司林甸直属库发生火灾，造成80个储粮囤表面过火，直接经济损失307.9万元。
2、中石油大连石化分公司“6·2”爆炸火灾事故2013年6月2日，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司发生爆炸火灾事故，造成4人死亡，直接经济损失697万元。
近3年来该公司连续发生多起同类事故，在社会上造成恶劣影响。
3、吉林德惠“6·3”特大火灾事故2013年6月3日，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，直接经济损失1.82亿元。
4、山东青岛“11·22”输油管道爆炸事件2013年11月22日凌晨3点，位于黄岛区秦皇岛路与斋堂岛路交汇处，中石化输油储运公司潍坊分公司输油管线破裂，处置过程中，黄岛区沿海河路和斋堂岛路交汇处发生爆燃，同时在入海口被油污染海面上发生爆燃。
山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故认定为责任事故，事故共造成62人遇难，136人受伤，直接经济损失7.5亿元。
5、广东深圳市场“12·11”火灾事故2013年12月11日1点30分光明新区荣健农批市场发生重大火灾事故，过火面积约1000平方米。
事故造成16人死亡，5人受伤。
二、危险化学品和烟花爆竹安全生产事故1、山东保利民爆公司“5·20”特别重大爆炸事故2013年5月20日10时51分许，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震源药柱生产车间发生爆炸事故，造成33人死亡、19人受伤，直接经济损失6600余万元。
2、上海宝山区“8·31”氨泄漏事故2013年8月31日，上海翁牌冷藏实业有限公司发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。
吉林德惠大火的教训及防范措施
吉林德惠大火的教训及防范措施
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾事故事故直接原因已初步查明。
该公司厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物，火势蔓延和燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
可见，车间上部电器火引爆氨气管道是这次事故的原因。
管理者应该从中汲取教训，建议防范措施如下：
要在车间屋顶下面（吊顶上面）的夹层中安装烟雾报警器及喷淋装置。
要使用阻燃电缆。
要使用阻燃墙板。
要定期检查电气过热保护装置是否正常，要定期使用红外线测温仪检查电缆接头是否过热，特别是在试产初期及新增设备后要及时检查。
车间要保持安全通道畅通无阻。
安全门严禁设锁，可采用电子装置对其进行记录与监测。
希望大家按上述建议及时整改工厂车间的安全隐患。
珍惜工人的生命，安全第一。
吉林德惠禽业事故
吉林德惠禽业公司火灾事故
苯板易燃缺陷
吉林德惠禽业公司火灾事故
地方政府安全生产监管职责落实不力
➢德惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥移送司法 机关处理。 ➢吉林省人民政府副省长谷春立记过处分。长春市市 委副书记、市长姜治莹（副省级）记大过处分。给予 德惠市委书记张德祥撤职处分，市长刘长春撤职、撤 销党内职务处分，市委常委、副市长王涛降级、党内 严重警告处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤销 党内职务处分。 ➢同时，国务院决定对吉林省人民政府予以通报批评 ，并责成吉林省人民政府向国务院作出深刻检查。
养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农 业产业化企业。 董事长:贾玉山
吉林宝源丰禽业有限公司主要是一家屠宰加工 肉食鸡的企业，该公司一共有两个大车间，每 个车间有工人150人左右，工人主要从事肉食 鸡的屠宰、分割、包装、冷冻等工作，每年屠 宰、分割肉鸡100万只。
吉林德惠禽业公司火灾事故
现场搜救
吉林德惠禽业公司火灾事故
宝源丰公司安全生产主体责任不落实
1.宝源丰公司董事长贾玉山、宝源丰公司 总经理张玉申移送司法机关处理 。 2.吉林省人民政府依法对宝源丰公司予以 取缔。
吉林德惠禽业公司火灾事故
地方消防部门安全监督管理不力
1.检察机关已对德惠市公安消防大队原大队长吕彦 东、原副大队长刘贵才、参谋蓝天、消防验收员高 伟，米沙子镇公安派出所原所长赵震、消防员冯天 明、消防员孙中光等7人立案侦查并刑事拘留。
2.吉林省公安消防总队总队长李树田记大过处分， 副总队长刘军降级、党内严重警告处分；长春市公 安消防支队党委书记、政委赵子魁降级、党内严重 警告处分，长春市公安消防支队支队长王喜春撤职 、撤销党内职务处分；给予德惠市副市长兼公安局 长王华安撤职、撤销党内职务处分。
吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
历经8天昼夜处置，导出剩余全部30吨液氨 并运送至安全地点。
对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类 产品进行了无害化处理，并对现场反复消 毒杀菌，避免疫情发生及二次污染。
禁止接触或跨越泄漏的液氨，防止泄漏物进入沟渠和排水道， 增强通风。场所内禁止吸烟和明火。要喷雾状水抑制蒸气或改变 蒸气云的流向，但禁止用水直接冲击泄漏的液氨或泄漏源。
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
没发生事故不等于不会发生事故。 根据著名的安全管理金字塔理论 （海因里析法则）的概率统计，当 一个企业有300个隐患或违章，必然 要发生29起轻伤或故障，在这29起 事故中，必然有1起重伤、死亡或重 大事故。
主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间 存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
参考《建筑电气工程是施工质量验收规范》
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于 B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷 库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧 外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外 墙设置一个安全出口直通室外
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
事故原因
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
造成火势迅速蔓延的主要原因
起火点，衣服等可燃性物 品较多，且与人员密集的 主车间用聚苯乙烯夹芯板 分隔
火势蔓延到氨设备和氨管 道区域，高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸， 氨气泄漏，介入燃烧。
一
二
三
四
吉林宝源丰火灾事故调查报告
吉林宝源丰火灾事故调查报告引言：近期，吉林省发生了一起重大的火灾事故——吉林宝源丰火灾。
该火灾造成了巨大的人员伤亡和财产损失，引起了社会各界的广泛关注。
为了搞清楚该火灾事故的原因和责任，在相关部门的组织下，进行了详尽的调查分析。
以下是本次调查报告。
事故背景：吉林宝源丰是一家专业从事化工产品生产与销售的企业，位于吉林省某市。
该公司规模庞大，设备先进，并遵循安全操作规程。
2019年X月X日凌晨2时30分左右，当地接到群众报警称公司发生爆炸声和大面积明火。
随后多个消防中队迅速赶到现场扑救并疏散周边居民。
然而由于火势过大及无法控制蔓延，导致12小时后方被彻底扑灭。
调查结果：一、直接原因1. 设施缺陷：据初步调查显示，该公司使用了长时间未检修或更换的老旧设备。
在火灾发生前，一台高温反应釜出现了明显泄漏迹象，但公司并未及时修复。
2. 人为差错：火灾发生当晚，有工人对丙烯贮罐进行清理操作。
由于个别工人不具备相关安全培训和专业技能，清理过程中产生的摩擦导致了爆炸。
二、间接原因1. 管理缺陷：调查结果显示该公司存在管理混乱的问题。
公司缺少健全的安全管理制度，并忽视了对员工的安全教育培训以及事后检查和报告程序等方面。
2. 应急救援体系不完善：虽然吉林宝源丰与消防部门签订了合作协议，但实际上其火灾逃生通道设计不合理、防火器材储备不足，并未按照要求进行定期维护和更新。
三、责任追究1. 公司责任：吉林宝源丰公司作为整个事件的直接责任单位，在装置设施维护方面存在明显失职行为。
没有根据法律规定对老化设备进行检修和更新，并未充分履行安全生产义务，导致事故的发生。
2. 部门监管责任：相关监管部门在事前没有完善地对企业进行安全检查和评估，并未发现该公司存在的管理漏洞。
监管措施不力，依法应对相关部门追究责任。
四、事后处理1. 伤员救治：根据火灾造成的实际情况，医院立即启动了紧急预案，组织专业医疗队赶往现场，对受伤人员进行紧急救治，并提供心理疏导服务。
安全事故案例
案例1：中储粮“5〃31”大火2013年5月31日下午，黑龙江省林甸县花园乡，中储粮林甸直属库发生火灾事故。
火灾发生时，储粮总量达14万吨，共有78个储粮囤过火，有4.7万吨的粮食被烧毁，损失过亿，所幸无人员伤亡。
经调查，最终查明该起事故是“由于穿过金属配电箱的导线与配电箱箱体摩擦，致使导线绝缘皮破损，短路打火，引燃配电箱附近可燃的苇席和麻袋，进而引发火灾。
”案例:2: “6〃2 ”中石油大连石化分公司油渣罐爆炸2013年6月２日１４时２０分许中石油大连石化分公司发生油渣罐爆炸事故，先后有3个三个油渣罐爆炸。
爆炸造成至少2人死亡，2人受伤。
据了解，是工作人员操作过程中发生静电起火引发爆炸。
具体事故原因，目前尚未见官方报道。
案例3：吉林德惠“６〃３”特大火灾事故2013年6月3日清晨，吉林宝源丰禽业公司发生特大火灾，共造成121人遇难，77人受伤。
据吉林省消防部门介绍，本次事故系厂房氨气爆炸引发火灾。
经调查，吉林德惠市宝源丰禽业有限公司存在安全生产管理上极其混乱、安全生产责任严重不落实、安全生产规章制度不健全、安全隐患排查治理不认真不扎实不彻底等问题，且没有开展应急演练和安全宣传教育。
事故初期，该公司紧急疏散不力、车间安全出口不畅等问题也十分突出。
案例4:“6〃7”厦门公交车爆炸案2013年6月7日，厦门市一公交车在行驶过程中突然起火，造成重大人员伤亡。
大火已造成47人死亡、30余人受伤。
经公安机关侦查认定，这是一起严重刑事案件。
犯罪嫌疑人陈水总被当场烧死。
经警方深入、细致地侦查和技术比对，并在其家中查获遗书，证实陈水总因自感生活不如意，悲观厌世，而泄愤纵火。
案例5：“6〃11”苏州燃气爆炸事故2013年6月11日早晨7点24分，苏州燃气集团一幢三层楼房发生爆炸。
事故造成一幢三层的楼房坍塌，11人死亡，9人受伤。
经有关部门现场勘察，初步判定事故是由管道燃气泄漏引发的爆炸。
具体原因尚在调查中，目前未见官方报道。
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2013年6月3日
6时06分，位于吉林 省德惠市米砂子镇 的宝源丰禽业有限 公司主生产厂房发
生火灾，厂房顶部
夹层内安装的液氨 设备及管路受热发生
吉林宝源丰禽业公司“6.3”氨气爆炸 燃烧事故
物理爆炸，造成液氨大量泄漏，氨气达到爆炸极限 15.7～27.4％，遇火源发生爆炸，先后发生了三次 大的爆炸，十几次小的爆炸。由于墙体为聚苯乙烯 泡沫夹芯板，大量采用聚氨酯泡沫保温材料，其燃 点低，火势迅速蔓延，过火面积达17000m2。
事故现场介绍
• 发生爆炸并起火的厂房位于该公司大 门的右侧。从南面的两扇大门走进车间后， 依次是更衣室、安全通道。安全通道的东 北面是负责宰杀肉鸡的一车间，西北面是 负责分解的二车间。在两个车间之间是预 冷池。两个操作车间的北面，是存放肉鸡 产品的冷库。制冷用的液氨罐，架设在冷 库屋顶的东北角，液氨管道沿冷库四周及 厂房顶部的夹层布置。
事故处理
给予吉林省公安消防总队总队长李树 田记大过处分，副总队长刘军降级、党内 严重警告处分；长春市副市长李祥降级、 党内严重警告处分，长春市公安消防支队 党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警 告处分，长春市公安消防支队支队长王喜 春撤职、撤销党内职务处分；
事故处理
给予德惠市委书记张德祥撤职处分， 市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市 委常委、副市长王涛降级、党内严重警告 处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤 销党内职务处分。责成吉林省人民政府依 法对宝源丰公司予以取缔，对所涉及的工 程项目设计、施工、监理单位的违法违规 行为作出行政处罚。
事故处理
国务院同意事故调查组提出的工作防范 措施建议，要求吉林省、各相关部门和企 业深刻吸取事故教训，把发展决不能以牺 牲人的生命为代价作为不可逾越的红线， 痛定思痛，举一反三，层层严格落实安全 生产责任制度，认真开展安全生产大检查 ，深入排查治理隐患，切实加强安全生产 工作，全面提高安全生产水平。
火势迅速蔓延的主要原因
• 4、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生 物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散， 介入了燃烧。
事故损失扩大的原因
1、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。 2、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂 房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。 3、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安 全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃 生。 4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了 大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其 逃生。
公司介绍
吉林宝源丰禽业有限公司2009年9月建 成投产，公司资产总额6227.02万元，2010 年底实现销售收入2.3亿元，共有职工1200 余人。该公司是以饲料、种鸡养殖、鸡雏 孵化、肉鸡放养回收、屠宰加工、销售为 一体的农业产业化龙头企业。 公司紧邻102国道，在米沙子镇中心往 东约2公里处，坐北朝南，主要有三处建 筑——办公大楼、职工宿舍和厂房。食堂 位于办公楼和宿舍中间。
事故经过
现场的员工立即往外跑，由于厂房西 侧和南侧的4、6、8号门被锁，大部分员工 通过安全通道从一车间的5、7、9号门逃生， 也有少部分人是从冷库的北门逃生的。由 于现场无人指挥，一片漆黑，相互拥挤、 踩压，增加了逃生的难度，大部分员工是 爬出来的。
事故教训
• 宝源丰的生产厂房曾两次起火。2010 年，宝源丰发生了第一起起火事故。当时 工人先发现冒黑烟，接着就停电了，往外 跑的人被班长叫回来继续干活。送电后， 来人进行了维修，但厂里没有告知起火原 因。第二次是冷库起火。据冷库车间主任 陈应龙介绍，2011年，施工队装修时不慎 失火，未造成人员伤亡。
事故的直接原因
• 位于一车间女更衣室西侧的二车间配 电室上部的电气线路发生短路，引燃了周 围的可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管 道区域时，燃烧产生的高温导致氨设备和 氨管道发生物理爆炸，大量的氨气泄漏后 迅速扩散，相继发生爆炸并燃烧，几分钟 后，浓烟与烈火将整个厂房吞没。
火势迅速蔓延的主要原因
1、主厂房大量采用聚氨酯泡沫保温材料，其 燃点低，燃烧速度快。墙体为聚苯乙烯泡 沫夹芯板，为B2级，具有可燃性。 2、起火点是生产厂房的附属区，有许多衣柜、 衣物及办公用具，极易燃烧。 3、厂房吊顶内的空间大部分是相通的，起火 后，形成烟囱效应，导致火灾由南向北迅 速蔓延。
接到火灾报警后，消防支队共出动消防车辆67 台、消防人员500余人参加灭火救人。当地出动120 救护车61台，医护人员270余人。
吉林宝源丰禽业公司“6.3”氨气爆炸 燃烧事故
上午10时左右，火势基本被控制住，但现场仍 有大量浓烟冒出。中午时分，当地下起一阵中雨， 雨后，现场烟雾减少了许多，但仍能闻到氨味。
事故的间接原因
吸取事故教训，加强消防安全管理。 2）事故发生后，米沙子镇派出所与企业有关 人员共同对消防检测记录作假。 3）德惠市消防大队违规将宝源丰公司申请消 防设计审核作为备案抽查项目，在没有进 行消防设计审核、消防验收的前提下，违 规出具《建设工程消防验收合格意见书》 ；未发现和督促纠正建设单位擅自更换不 符合要求的建筑材料的问题；未按照
2009年11月16日，这家公司经网上消 防设计备案未被定为抽查对象。同年12月 16日，经网上竣工验收消防备案未被确定 为抽查对象，为非消防安全重点单位。
事故的间接原因
1、企业的主要负责人为了赚钱无视员工的生 命安全。 2、厂房的建设过程中，为了减少投资，未按 照原设计施工，违规将不燃的岩棉换成易 燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓 延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤 亡。 3、企业从未对员工进行安全培训；虽然制定 应急预案，从未组织过演练。
事故的间接原因
8、公安消防部门监督管理不力。 1）米沙子镇派出所未认真履行全镇消防安全 的监管职责，发现宝源丰公司符合《吉林 省消防安全重点单位界定标准》后，未上 报至德惠市消防大队，未进行盯防和监控 ；未对该公司进行实地检查，未能及时发 现其存在的重大火灾隐患；宝源丰公司发 生二次火灾事故后，没有会同德惠市消防 大队认真严肃查处，致使该企业没有及时
事故的间接原因
《吉林省消防安全重点单位界定标准》，将宝 源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施 重点监控；未指导米沙子镇派出所对宝源丰 公司定期进行消防安全教育培训；对宝源丰 公司二起火灾事故没有严肃进行查处，致使 该企业没有及时吸取事故教训，加强消防安 全管理。 4）德惠市公安局对辖区内劳动密集型生产加 工企业火灾隐患排查整理工作督促指导不力 ；
事故的间接原因
对消防安全重点单位界定工作不力；对米沙 子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监 管。 9、建设部门在工程项目建设中监管缺失。 10、安全监管部门综合监管不到位。 11、地方政府安全生产监管职责落实不力。
事故处理
• 根据调查事实和有关法律规章，对长 春市公安消防支队净月消防大队长吕彦东 ，德惠市公安消防大队防火参谋高伟，德 惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥， 宝源丰公司董事长贾玉山，宝源丰公司总 经理张玉申等19人移送司法机关处理。给 予吉林省副省长兼公安厅厅长黄关春记大 过处分，长春市市委副书记、市长姜治莹( 副省级)记大过处分。
该事故已造成121人死亡、76人受伤，直接经 济损失1.82亿元。为近10年来伤亡人数最多的事故。
吉林宝源丰禽业公司“6.3”氨气爆 炸燃烧事故
6月3日，国务委员、国务院安委会副 主任郭声琨在吉林省德惠市吉林宝源丰禽 业有限公司“6·3”特别重大燃烧事故现场， 召开会议，听取了吉林省有关情况汇报， 就做好下一步工作提出要求，并宣布成立 了国务院事故调查组。 最高检察院已进驻事故所在地。
事故损失扩大的原因
7时30分，大型消防车及救护车才到达 事故现场，离起火时间已达1个半小时。 12、政府安全生产主管部门监管缺失，现场 有13个液氨储槽，共存有50吨液氨。根据 《危险化学品重大危险源辨识》 （GB18218-2009）规定：液氨的临界量为 10吨，该企业为重大危险源生产企业。
事故损失扩大的原因
事故损失扩大的原因
5、起火部位是逃生的出口，导致厂房内人员 逃生受阻。 6、车间内的工位非常密集，年龄较大的女工 多，又缺乏火灾逃生训练。 7、不少的员工已逃出着火的厂房，因返回救 人或救火而死亡。二车间主任颜君跑出来 后，又进厂房内救人，再未出来。
事故损失扩大的原因
8、起火后，保安队长冷雪飞拿来大锤，把朝 西的安全门砸开，刚从车间内逃出的袁岳 平和车允武等人把倒在门口的五六个人拉 了出来，因厂房内的火苗已腾起四五米高 ，浓烟滚滚，已无法入内救人，为时已晚 。 9、厂房外无消防设施，厂长蒋铁由曾领人舀 水救火，因当时刮的是西南风，火借风势 ，几分钟后，浓烟与烈火将整个厂房吞没 ，厂长蒋铁由不幸殉职。
事故损失扩大的原因
10、6时30分许，有人拨通了米沙子镇消防火 警电话。大约7时20分，终于来了一辆小消 防车。喷水跟撒尿似的，眼瞅着这边浇水， 那边火又起来了。 11、 6时40分许，德惠市消防大队接到了报 警电话，40名官兵驾驶8台消防车由德惠南 下赶来。6时44分， 接到报警的长春市公安 消防支队指挥中心，又调集临近辖区14台 消防车赶来支援。
两个车间内安装有循环传送的链条，上面挂 着鸡。一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、 洗鸡血。然后，链条转到预冷池，宰杀好的 鸡从链条上取下，在预冷池预冷后，重新 挂到链条上，转 往二车间。 二车间的工人 负责分割鸡，分 为脖架班、链 条班、腿班和 翅班。
事故经过
3日的早上5点半，吉林宝源丰禽业公 司已经开始正常上班，当天上班刷卡的员 工共有395人。 6点06分，正在进行肉鸡分 割的员工听到“咔吧”一声，有人大喊 “着火了”，顿时，车间内通红一片，灯 随即灭了。 多位逃生者确认，起火点在一车间女 更衣室方位。有人也看见一车间的屋顶有 火光，并听到刺拉拉的声音，疑因电线短 路起火。
事故的间接原因பைடு நூலகம்