医院电子门诊日志及出入院登记簿填写要求培训课件

• 9、从2017年6月1日起，若电子门诊日 志、出入院登记填写不符合上述要求，
出现缺项的由医务科或预防保健科提 醒一次并限期整改，2日后仍未整改的， 每个病例缺项一项扣款5.00元，以此类 推；并上报医院质控登记进行全院通 报，通报后仍未更正的将加倍处罚。
• 10、凡市县督导、考核中，存在问题 并被扣除分值的，每1例扣责任医生或 科室50.00元，属职能科室监管不到位 导致的，则每例扣职能科室20.00元。
• 5、医生必须要完整登记病人的有 效证件号码和联系电话
• 号码。
• 6、14岁以下儿童必须有家长的姓 名，学龄儿童（包括托幼儿童）必 须填写所在学校（托幼机构）全称、 年级、班级。
7、如患者为传染病、慢病、肿瘤病 例等则要求：
• （1）传染病报告卡仍然采取纸质卡报 告方式，要在Βιβλιοθήκη Baidu染病登记本做好记录， 并在规定时限内报预防保健科。慢病、 肿瘤则应在病人门诊诊断后或出院诊 断明确后打印报告卡放在固定的位置， 由预防保健科专人收集网报。
预防保健科 二0一七年八月
• 医院电子门诊日志及出 入院登记簿填写要求
•一、门诊登记
1、门诊登记实行首诊负责制，所有门诊都要 建立门诊日志，由门诊接诊医生负责填写 门诊日志，对于就诊病人较多的医疗机构， 可指定其他具备医护资质的人员帮助填写 除诊断项目外的相关内容，待病人就诊结 束，由接诊医生填写诊断内容，并签名确 认。实行电子门诊病历的可不再使用纸质 登记，但登记项目符合要求，并可动态监 控记录情况。要求：门诊日志登记数与该 科挂号数符合率要求95%以上。
• 可疑传染病诊断必须按照传染病报 告。 一人患两种传染病须填报两张卡片。
• 二、出入院登记
• 1、出入院登记实行床位负责制， 所有病例均需进行出入院登记或电 子病历，由负责其床位的临床人员 填写出入院登记，对于住院病人较 多的医疗机构，可参考病历帮组填 写，但须有临床医生签名确认。
• 要求：出入院登记与住院病例符合 率达100%。
四、放射登记要求
• 放射科结果登记必须有病人姓名、性别、 年龄、就诊科室、床位号、检查项目、放 射结果诊断、放射科医生签名。阳性结果 用红笔或用红章标记，以示区别。传染病 阳性结果必须反馈给首诊医生，并做好反 馈记录（首诊医生签字确认）
• 谢谢聆听！
要求：
各科室补登的门诊日志和出入 院登记簿要求与检验科的阳 性登记簿内容必须相吻合。
电子版门诊日志和出入 院登记管理制度
• 做好疫情报告是落实传染病防治相应法律、 法规的一项重要基础工作。门诊日志、出 入院登记可为传染病疫情监督提供重要基 础资料，但传统手工登记方法易出现登记 缺项及字迹模糊等。从2017年6月起，我院 正式启动电子门诊日志管理系统，同时将 完善出入院登记的电子系统。现就有关电 子版门诊日志和出入院登记管理制定以下 制度。
• 1、 从2017年5月1日起。全院门诊 医生及各临床科室正式启动电子版 门诊日志。
• 2、纸质日志上的所有栏目已全部 录入到电子版中（姓名、性别、年 龄以及部分地址已经由系统自动生 成）。
• 3、医生必须认真、详细、如实填 写相关信息栏目，做到不漏项、不 缺项。
• 4、进一步完善家庭地址到门牌号， 地址可以写单位，可以直接写小区 但必须有门牌号。
• 2、出入院登记包括：姓名（14岁 以下儿童填写家长姓名）、有效证 件号、性别、年龄、职业、现住址、 入院日期、入院诊断、出院日期、 出院诊断、转归情况等十一项基本 内容。
3、对于实行电子病历（门诊和住院） 的医疗单位，由负责医院管理的科 室按照门诊日志和出入院登记规定 的项目，定期将本院各科室门诊日 志和出入院登记导出，并存放待查 （保存三年），导出项目不全或者 无导出功能的，要尽快增加项目， 并完善电子病历导出功能。
• （2）各种报告卡上所有的信息记录必 须与电子版门诊日志、出入院登记完 全一致、互相吻合。
• （3）医生在疾病诊断时，必须严格按 照疾病诊断标准，不得书写混淆不清 的疾病诊断（如结膜炎、肝炎名称等）
• 8、病人就诊后医生必须告知病人 将就诊卡保留，以便下次就诊时使 用，病人的信息保留在内，医生可 以避免反复填写病人信息，以减轻 医生工作量。
• 2、门诊日志应包括：姓名、家长姓名、有 效证件号、性别、年龄、职业、联系电话、 工作单位、现住址、病名/初步诊断、发病 日期、就诊日期、初诊或复诊等十三项基 本内容，如有可能可登记联系电话。要求 登记齐全，分科、分月装订成册。对于肝 炎、菌痢、淋病、梅毒等有实验室诊断的 必须登记检验结果。若是传染病在备注栏 中注明报告人、报告时间、订正时间等。 传染病报告病例分类：分为疑似病例、
• 11、传染病、慢病、肿瘤报告卡迟报、 漏报的将按“医院传染病疫情报告管 理制度”处理。
• 11、本制度从批准之日起执行。
三、检验登记要求
• 检验科结果登记必须有病人姓名、性别、 年龄、就诊科室、床位号、检验项目、检 验方法、检验结果、检验科检验人员签名。 阳性结果用红笔或用红章标记，以示区别。 传染病阳性结果必须反馈给首诊医生，并 做好反馈记录（首诊医生签字确认）。
临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携 带者和阳性检测结果五类。
其中：
• 需报告病原携带者的病种包括霍乱、 脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定 的其他传染病； 阳性检测结果仅限采供血机构填写。 肝炎、菌痢、梅毒、淋病必须填写 实验室诊断依据。
• 传染病死亡病例，在填写《传染病 报告卡》时，应同时填写死亡日期。 在临床诊断中无论第几诊断（或 者疑似传染病？），只要出现