肠梗阻病例分析seminar

1.非手术治疗 （1）中药：复方大承气汤、甘遂通结汤 （2）油类：液体石蜡、生豆油、菜油200-300ml 2.手术治疗
病例分析
• 患者信息：男性，20岁，体重33kg • 主 诉：间歇性腹胀伴消瘦3个月。 • 现病史：缘于3个月前无明显诱因出现腹胀，进食后加重，偶有恶心、
呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物，近来1个月上述症状加重， 同时伴有大便干稀症状交替出现，腹胀逐渐加重，曾就诊于武警医院 门诊行超声胃肠镜检查提示浅表性胃炎、胃下垂、结肠炎。给予抗炎、 补液等对症治疗后，腹胀症状未见好转，同时伴有排气减少、间断发 热，体温最高可达40℃，近期体重降低约30斤。 • 既往史：平素健康 • 查体：生命体征平稳，营养差，恶意质状态，贫血貌，神志清楚，应 答正确，查体配合，皮肤及巩膜轻度黄染，结膜苍白，心肺听诊未及 明显异常，全腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾 肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音减弱，双下肢无浮肿。
抗生素相关性腹泻（AAD）
应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最
常见的医源性腹泻。
由于大量使用头孢菌素导致肠道菌群失调，
临床表现：
头孢菌素抑易制引了肠起道A中A的D革的兰抗氏生阴性素杆：菌，
12..急 大性便性腹泻状≥改3变次（/24水小样时便、血便、粘液而孢脓肠菌球素菌天属然林（耐可屎药霉肠，球所素菌以、导粪致肠肠球球菌菌）无对限头制
• 患者经心理门诊会诊，存恶在心焦、厌虑食。
精神：失眠
• 用药调整：加用复方消化生酶殖胶系统囊及1乳粒腺：口性服功能3/障日碍（主要为 枸橼酸莫男沙性必射利精延片迟5）m。g 口服 3/日；
皮肤及皮下组织：多汗
根据心理门诊建议： 加用盐酸舍曲林片 50mg 口服 1/日 早饭后； 舒肝解郁胶囊 0.72g 口服 3/日
主要成分：5-氨基水杨酸 急性期：4g/天 缓解期：1.5g/天
监护要点：
• 1.整粒吞服，绝不可嚼服或压碎。
5-氨基水杨酸进入上消化道后被很快吸收，不能以有效浓度到达 远端回肠和结肠。 本药的缓释剂型能保护5-氨基水杨酸，避免在上消化道的吸收， 确保5-氨基水杨酸足量到达远端病变肠管。通过缓慢、持续释放 5-氨基水杨酸，达到抗炎作用。 本药是微小颗粒，能够广泛地分布于远端肠道，扩大与病变粘膜 内接触，增强局部治疗效果。
• 用药调整：停用美罗培南 改用0.9%氯化钠注射液100ml+头孢他啶1g 2/日
入院第九天
• 患者进流食，腹泻，排白色粘液便3-5次，无便血。
• 复查血红蛋白 104g/L；便酵母样菌 ++/hpf； 革兰氏阴性杆菌 40%，革兰氏阳性球菌 60%；霉菌孢子 +。 （正常球杆比1:10）
患者完善肠镜检查：未见结肠粘膜异常。 进一步行全消化道钡透提示：未见器质性病变。
L/O/G/O
一例肠梗阻病例分析
Contents
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
小结
疾病简介
部分或全部的肠内容物不能 正常流动并顺利通过肠道。
v 是常见的急腹症之一 v 90%发生于小肠 v严重的绞窄性肠梗阻
死亡率10%
分类
按发生的基本原因
v 机械性肠梗阻 v 动力性肠梗阻 v 血运性肠梗阻
按肠壁有无血运障碍
程度与梗阻部位有关 高位肠梗阻：腹胀不明显 低位或麻痹性肠梗阻：腹胀明 显，遍及全腹
胀闭
• 完全性肠梗阻： 停止排便排气 • 高位肠梗阻：梗阻以下的残留
气体和粪便仍可排出 • 绞窄性肠梗阻：可排出血性或
果酱样便
治疗
• 纠正水、电解质丢失和酸碱平衡紊乱 • 胃肠减压 • 控制感染和毒血症 • 解除梗阻、恢复肠道功能
• 初步诊断：不完全肠梗阻
离子紊乱 代谢性碱中毒 低血钾 缺铁性贫血
初始药物治疗
监护要点：
• 抑酸1.：患注者射使用用抗埃菌索级美别拉较唑高钠的4美0罗m培g 静南脉，需输密液 2/日； • 抗感切染监：测0血.9象%，氯若化好钠转注需射酌液情1降00阶m梯l+调美整罗抗培菌南粉针
0.5g药静脉输液 1/8小时； • 补液2意.、患滴营者速养使宜用支慢1持,至00：少m1g5蔗分糖钟铁，注以射防液低补血铁压，。需注
入院第四天
• 今日复查：白细胞 3.9 10^9/L，血红蛋白 108g/L。离子正 常。复查立位腹平片：考虑不完全肠梗阻。CT结果回报：1. 小肠肠壁广泛性增厚，肠周少量积液，建议进一步检查；2. 脂肪肝；
• 患者病情较入院明显改善，但立位腹平片仍有左腹气液平， 故继续禁食水，胃肠减压及灌肠治疗。
• 3、定期复查腹部CT，血常规、白蛋白等，根据 病情完善小肠镜检查；
• 4、病情变化门诊随访。
L/O/G/O
Thank You!
出院医嘱
• 1、注意休息，继续以流食为主，注意增加营养摄 入；
• 2、根据病情可继续口服 美沙拉秦缓释颗粒剂 1000mg 4/日；马来酸曲美布汀片 0.2g 口服 3/日； 复方消化酶胶囊 1粒 口服 3/日；枸橼酸莫沙必利 片 5mg 口服 3/日；地衣芽孢杆菌活菌胶囊 0.5g 口服 3/日；
入院第11天
• 患者今日下午自觉腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐， 无畏寒、发热，急查立位腹平片提示：肠梗阻
• 给予禁食水、胃肠减压、生理盐水灌肠等对症治 疗。
• 患者腹胀稍缓解。
入院第16天
• 患者进全流食，进食后有腹胀，排气后可缓解，无腹痛， 无恶心、呕吐，无腹痛，不胃无良肠畏反道应：寒：腹、泻发/稀热便、。口查干体、消：化营不养良和差。
血便条索伪膜)
的繁殖，使氯粪林便可涂片霉革素兰氏染色常见到大
3.可伴有发热≥38℃或腹痛 4.周围血白细胞升高
量的革兰氏阳性球菌。
广谱青霉素类
5.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义 的优势菌群。
头孢菌素（第二、第三代） 氨基糖甙类
喹诺酮类等
用药调整：停用头孢他定 加用 地衣芽孢杆菌活菌胶囊 0.5g 口服 3/日
v 单纯性肠梗阻 v 绞窄性肠梗阻
按梗阻的程度
v 完全性肠梗阻 v 不完全性肠梗阻
按梗阻的部位
v 高位肠梗阻 v 低位肠梗阻
按梗阻发生的快慢
v 急性肠梗阻 v 慢性肠梗阻
病因
肿瘤
肠套叠
嵌顿
粪石
粘连
扭转
病理生理变化
局部
全身
• 肠蠕动改变 • 肠内积气、积液增多 • 肠腔内压力不断增加 • 肠壁血运障碍
入院第26天
• 患者近日一般情况可，进食后偶有腹胀，无腹痛，自行按 摩腹部排气后，可缓解。患者症状较前稍缓解，但仍有明 显胃肠功能异常
• CT提示小肠壁异常，建议其完善小肠镜检查。患者及家 属拒绝小肠镜检查，要求诊断性治疗炎症性肠病
• 用药调整：加用美沙拉秦缓释颗粒剂 1000mg 口服 4/日。 增加营养支持，应用肠内营养粉补充蛋白等营养成分
• 2.治疗开始时可能会出现头痛、恶心、呕吐等症状。 • 3.若出现急性胰腺炎、白细胞减少症，必须停药
入院33天
• 患者自行进食土豆后再次出现腹胀，偶有腹痛，有少量排 气，经胃肠减压后腹胀缓解。
入院36天
• 患者一般情况较前进一步好转，复查血清白蛋白测定 33.0g/L；血清前白蛋白 179mg/L；较前恢复。血常规未 见贫血。患者病情平稳，要求出院。
• 辅助检查：
血气分析：pH 7.469，标准碳酸氢盐 27.0mmol/L，钠 131mmol/L，氯 94mmol/L，钙 1.04mmol/L，钾 2.7mmol/L，标准碱剩余 3.2mmol/L。
血液分析：白细胞 33.8 10^9/L，中性粒细胞百分比 84.5%，红细胞 3.84 10^12/L，红细胞压积 29.7%，血红蛋白 103g/L。凝血：血浆纤维蛋白降解 产物 8.06ug/ml，活化部分凝血活酶时间 41.6秒，凝血酶原时间 15.9秒。肝 功：血清直接胆红素测定 6.6umol/L，血清白蛋白测定 25.6g/L，超敏C反应 蛋白测定 169.37mg/L，血清尿酸测定 496umol/L，血清钙测定 1.86mmol/L， 血清铁测定 2.00umol/L。
• 体液丧失 • 感染和中毒 • 休克 • 呼吸循环功能障碍
临床表现
• 阵发性绞痛 “气块”窜动 • 持续性腹痛有阵发性加剧 • 警惕绞窄性肠梗阻 初期为反射性呕吐，以后为肠内容逆流 入胃呕吐。 • 部位越高呕吐越早且频繁 • 回盲瓣有阻止结肠内容物逆流入小肠的 功能，因此结肠梗阻时呕吐较轻或无呕 吐。
10%3葡.患萄者糖自注诉射静液脉补50充0营m养l，时转疼化痛糖，电应解继质续注观射液 500察m并l，注复意方减氨慢基滴酸速注，射密切液监2测50血m钾l，，注钾射恢用复组合维生 素 1正盒常，水氯平化时钾停注止射静脉液补2钾0ML，中/长链脂肪乳注射液 250ML，50%葡萄糖注射液 60ml 静脉续滴 1/日； 氯化钾注射液 40ML 保留灌肠。 0.9%氯化钠注射液100ml+蔗糖铁注射液100mg,静滴