最新病例分析比赛

内科病例分析

一、患者，孙××，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院

体检：T 37.9℃,P 108次/分，R 26次/分，BP70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。

实验室检查：WBC 11.9×109/L，N 0.70，ESR 26mm/h，心电图：V1～V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。

写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

二、患者女，62岁，反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促5年，下肢水肿2年。1周前发热、咳嗽、咳脓痰、气促加重，1天前出现神志恍惚，躁动不安。

查体：意识模糊，唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸；剑突下可见心脏搏动，双肺可闻及干、湿性罗音；心率120次/分，律不齐，有早搏，P2>A2，三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音；肝于肋下2.5cm触及，质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢浮肿。

血常规：WBC：12.5×109/L,N：0.85。胸片右下肺动脉干横径18mm。血气分析：PaO2=6.6kPa (50mmHg),PaCO2 =8.0kPa(60mmHg)。

写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

三、患者女，68岁，因“中上腹痛、呕吐8小时”入院。10小时前进食较多油腻食物，2小时后出现中上腹持续性胀痛，阵发性加剧，且向腰背部放射，疼痛逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，伴腹胀，遂急诊入院。有“胆囊结石”史20年。

PE：T 38.2℃，P 98次/分，R20次/分，巩膜无黄染，腹平软，剑下、左上腹深压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱。血淀粉酶1120u/L。

写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

四、男，43岁，因“腹胀、纳差、乏力半年，1小时前呕鲜血3次”入院。既往HbsAg阳性。无明确的“胃病”史。

体检：血压80/50mmHg，重度贫血貌，见肝掌和注射部位淤斑，巩膜不黄，心率120次/分，腹壁静脉可见，肝未触及，脾中度肿大，移动性浊音阴性。

化验：Hb60g/L，血清白蛋白28g/L，凝血酶原时间比正常对照延长4秒。B超：肝回声增粗，包膜欠光滑、门静脉直径16mm，少量腹水。

写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

病例分析答案

病例一

诊断：冠心病：广泛前壁心梗，心源性休克

诊断依据：胃肠道症状为首发表现、低血压和休克表现、特征性的心电图改变

鉴别诊断：心绞痛、急性心包炎、急腹症、主动脉夹层

诊疗计划：

1、进一步完善检查：动态心电图、心脏超声、ESR、血清心肌酶含量

2、监护和一般治疗：卧床休息、易消化食物，保持大小便通畅、给氧，心电、血压监护，静脉通路（低右、糖盐水、极化液等），阿司匹林。

2、硝酸甘油。

3、解除疼痛：吗啡、度冷丁、硝酸甘油、硝酸酯类。

4、再灌注心肌

①介入治疗：直接PTCA或CABG等

②溶栓治疗：

6、控制休克：补充血容量；应用升压药。

7、其他治疗：①β阻滞剂②ACEI。③极化液疗法④抗凝：

病例二

诊断：慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病并呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病

诊断依据：

1、慢阻肺：慢性咳、痰、喘症状＋肺气肿体征。

2、肺动脉高压及右心功能衰竭表现；

3、呼吸衰竭：呼吸困难、紫绀症状＋动脉血气分析；

4、肺脑表现：神经、精神症状

鉴别诊断：风心病、冠心病

诊疗计划

1、检查：心电图、超声心动图、肺功能、痰菌检查。

2、（1）积极治疗原发病和诱因，控制感染

（2）控制呼吸衰竭

（3）治疗心力衰竭：利尿、强心、扩管。

（4）肺脑治疗：甘露醇等

（5）畅通气道：清除分泌物、解痉平喘止嗽化痰。氧疗：II型呼吸衰竭宜低浓度持续给氧：I型呼吸衰竭可提高给氧浓度。

病例三

诊断：急性胰腺炎（胆源性）、胆囊结石

诊断依据：老年女性，有高脂饮食史、“胆囊结石”史。突发持续性中上腹痛，阵发性加剧，且向腰背部放射，伴恶心、呕吐，发热，左上腹压痛。血AMY↑

鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死、肾绞痛、阑尾炎。

诊疗计划

1、检查：白细胞计数、淀粉酶测定、血糖、血钙、腹部平片、腹部B超、CT显像

2、内科治疗

①注意生命体征，24h尿量，注意血尿淀汾酶、生化变化。②禁食及胃肠减压，营养支持治疗③静脉输液维持水电解质平衡④解痉镇痛⑤抗生素⑥抑酸治疗⑦减少胰液分泌（生长抑素善宁；施他宁）

3、外科治疗：手术

病例四

诊断：肝硬化并食管胃底静脉曲张出血，失血性休克

诊断依据：1、既往乙肝史。2、肝功减退表现：全身症状：乏力；消化系症状：食欲减退、腹胀；出血倾向：皮肤瘀斑；内分泌紊乱：肝掌。3、门脉高压：侧支循环的建立与开放：食管胃底静脉曲张及腹壁静脉曲张，脾大、少量腹水。4、并发上消化道出血：呕血。5、B 超：肝回声增粗，门静脉直径增宽；6、凝血酶原时间延长

鉴别诊断：消化性溃疡并出血、胃癌并出血、急性胃粘膜损害

诊疗计划

1、检查：血常规、血型、内镜检查、CT

2、迅速补充血容量，纠正休克应放在一切治疗措施之首。

一般急救措施：

（1）卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，暂禁食。监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血、黑粪量、Hb、RBC、BUN 等。

（2）积极补充血容量：立即配血，快速输液，输血。

（3）止血

①药物止血：血管加压素、生长抑素；抑酸药

②三腔二囊管压迫止血：③内镜直视下止血：注射硬化剂、食管曲张静脉套扎术

④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术

（4）支持疗法：可静脉输注高渗葡萄糖、胰岛素、氯化钾、血浆、白蛋白或鲜血。护肝（5）其他并发症防治