儿科病史采集和病例分析
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PPD及TB-Ab阴性
呼吸道合胞病毒阳性，痰培养阴性
心脏彩超提示卵圆孔未闭，腹部B超提示肝肋下 3.2cm，余未见异常。
辅检分析 血常规、痰培养、CRP 呼吸道病原学检测
血气分析
病原菌 呼吸衰竭
PPD
排除结核
心脏彩超
排除先心
诊疗经过
患儿仍有发热，体温38.5℃左右，伴有咳嗽、 喘息和喘憋，呼吸急促，鼻翼扇动，可见三凹征， 肺部可闻及大量喘鸣音及湿罗音。给予头孢孟多 静滴及利巴韦林雾化抗感染，吸氧、吸痰、镇静、 解痉平喘抗炎以及强心利尿等对症治疗，入院第3 天患儿热退，咳喘及呼吸困难好转，肺部湿罗音 和喘鸣音明显减少。入院第8天肺部听诊未闻及明 显干湿啰音，复查胸片肺部片影吸收，继续巩固 治疗2天，患儿病情好转出院。
血常规示：WBC8.5×109/L，N0.55，L0.45， Hb110g/L，RBC4.2×1012/L，PLT187×109/L。
CRP 18mg/L 胸部正位片：两肺纹理增多，右肺内带可见斑片
状阴影，肺门不大，心膈（-）
初步诊断及诊断依据
1.支气管肺炎 呼吸道症状 肺部体征 胸片表现
断口周发青，半天前出现烦躁不安，伴颜面水肿，伴
腹胀、尿少，排稀便，每日2-3次，未见粘液脓血便， 今来我院就诊后收治我科，自起病以来，患儿精神、 食欲和睡眠欠佳，大便如前所诉，小便外观无异常， 体重无明显变化。 既往史：足月顺产，生后无窒息，生长发育正常，按 计划接种各类疫苗，既往体健，否认疾病史和喘息 史，否认传染病接触史，否认疫苗及哮喘家族史， 否认先天性心脏病史，否认异物吸入史。
家长的沟通。 • 尊重家长和孩子的隐私并为其保密。 • 不可先入为主，不能用暗示的言语或语气
来诱导家长主观期望的回答。
儿科病史采集的特殊性
小儿年龄 家长及监护人的护理 家长及监护人的态度 反复问，多人问
病例分析
患儿，男，8个月，2013年12月20日入院。 主诉：发热、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困难2
（与本次疾病有关的系统应予回顾 )
个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 新生儿 -- 出生史 腹泻、营养不良 -- 喂养史 佝偻病、代谢病 -- 生长发育史 传染病、结核病 -- 预防接种史
家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）
儿科病史采集注意事项
• 病史采集要准确。 • 态度要和蔼亲切，语言通俗易懂，注重与
2.心力衰竭 水肿、尿少、烦躁 呼吸频率、心率、心脏听诊、眼睑水肿、
肝脏触诊
入院治疗 抗感染：细菌，病毒 抗炎平喘：糖皮质激素，β2受体激动剂，胆碱能
受体阻断剂 改善呼吸困难：吸痰，吸氧 解除心衰：强心，利尿 其他对症：镇静，退热等
进一步检查 检查内容 血、尿、便常规，血生化，ESR，CRP 血气 PPD，TB-Ab 痰培养，呼吸道病毒病原学检测 心脏彩超，腹部B超
呼吸道症状及病情发展 感染部位 发病年龄及症状 病原体 阴性伴随症状及既往史 排除部分疾病
生长发育、有无缺氧呼吸困难体征、气管 位置、肺部体征
是否有卡疤 意识状态，前囟张力 心脏体征 腹部体征
体温37℃，呼吸62次/分，脉搏170次/分，体重8kg，营 养发育中等，神志清楚，哭闹烦躁，颜面以及眼睑轻度 水肿，前囟平软，呼吸急促，可见鼻翼扇动，可见吸气 三凹征，口周发绀，左上臂可见卡疤一枚。咽充血，气 管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动一致，两肺叩 诊清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在中等量中细湿罗 音及哮鸣音，心率170次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜 区未闻及杂音，腹胀，肝肋下3cm可触及，质软，边钝， 脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音3次/分，神经系 统检查未见异常。
出院诊断 1.支气管肺炎 2.心力衰竭 3.呼吸衰竭
谢大家！
如：发热10天，咳嗽5天。
惊厥1次。
咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天，
腹痛腹泻5天。
现病史：小儿特点 病因或诱因； 主要症状特点； 病情的演变过程； 伴随症状； 有意义的阴性症状； 治疗经过； 病后一般情况。
+主诉
定系统 定疾病 定严重程度及鉴别
其他病史 既往史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、输血 史、过敏史
儿科病史采集和病例分析
儿科 熊甜甜
诊疗思维
主诉
问诊
体查
辅助检查
初步诊断（包括伴发） 鉴别诊断
治疗与预防
儿科病史采集
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史
主诉: 本次就诊最主要的原因及其持续时间；
主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，<20字 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应
检查结果 血常规WBC9.6×109/L，N0.52，L0.48，
Hb115g/L，PLT204×109/L。CRP 26mg/L。ESR 8mm/h。
血气分析（鼻导管吸氧下）：pH7.32， PaCO252mmHg，PaO256mmHg，AB18mmol/L， SB19.6mmol/L，BE -3mmol/L，SaO2 86.8%。
应性体质家族史 ➢ 是否有呛咳和异物吸入史 ➢ 既往有无反复肺部感染和喘息史 ➢ 是否有结核接触史 ➢ 是否有青紫或活动后青紫
现病史：患儿于7天前受凉后出现发热，体温 38.6℃，无寒战抽搐，伴流清涕、咳嗽，为间断单 声咳嗽，无喘息，无声嘶，无犬吠样咳嗽，无吐泻， 自服感冒药和退热药（具体不详）治疗，患儿仍有 低热，咳嗽逐渐加重，咳剧时伴呕吐胃内容物二次， 量不多，非喷射状，无咖啡渣样内容物，有痰不易 咳出，出现喘息，无呼吸困难，到当地医院就诊诊 断为“支气管炎”，给予头孢呋辛静滴4天，症状 无好转，2天前患儿出现呼吸困难，伴喘憋，间
天 现病史及既往史： 病史询问、询问结果、病史
分析 体格检查：检查内容及目的、检查结果 门诊资料
➢ 病因和诱因：有无受凉，家庭中有无感冒患者 ➢ 发热、咳嗽、喘息的特点 ➢ 伴随症状：是否有呕吐、腹泻、腹胀、烦躁、嗜
睡、惊厥、面色和口唇发绀，水肿 ➢ 既往有无喘息史，是否有湿疹史，有无哮喘及特
呼吸道合胞病毒阳性，痰培养阴性
心脏彩超提示卵圆孔未闭，腹部B超提示肝肋下 3.2cm，余未见异常。
辅检分析 血常规、痰培养、CRP 呼吸道病原学检测
血气分析
病原菌 呼吸衰竭
PPD
排除结核
心脏彩超
排除先心
诊疗经过
患儿仍有发热，体温38.5℃左右，伴有咳嗽、 喘息和喘憋，呼吸急促，鼻翼扇动，可见三凹征， 肺部可闻及大量喘鸣音及湿罗音。给予头孢孟多 静滴及利巴韦林雾化抗感染，吸氧、吸痰、镇静、 解痉平喘抗炎以及强心利尿等对症治疗，入院第3 天患儿热退，咳喘及呼吸困难好转，肺部湿罗音 和喘鸣音明显减少。入院第8天肺部听诊未闻及明 显干湿啰音，复查胸片肺部片影吸收，继续巩固 治疗2天，患儿病情好转出院。
血常规示：WBC8.5×109/L，N0.55，L0.45， Hb110g/L，RBC4.2×1012/L，PLT187×109/L。
CRP 18mg/L 胸部正位片：两肺纹理增多，右肺内带可见斑片
状阴影，肺门不大，心膈（-）
初步诊断及诊断依据
1.支气管肺炎 呼吸道症状 肺部体征 胸片表现
断口周发青，半天前出现烦躁不安，伴颜面水肿，伴
腹胀、尿少，排稀便，每日2-3次，未见粘液脓血便， 今来我院就诊后收治我科，自起病以来，患儿精神、 食欲和睡眠欠佳，大便如前所诉，小便外观无异常， 体重无明显变化。 既往史：足月顺产，生后无窒息，生长发育正常，按 计划接种各类疫苗，既往体健，否认疾病史和喘息 史，否认传染病接触史，否认疫苗及哮喘家族史， 否认先天性心脏病史，否认异物吸入史。
家长的沟通。 • 尊重家长和孩子的隐私并为其保密。 • 不可先入为主，不能用暗示的言语或语气
来诱导家长主观期望的回答。
儿科病史采集的特殊性
小儿年龄 家长及监护人的护理 家长及监护人的态度 反复问，多人问
病例分析
患儿，男，8个月，2013年12月20日入院。 主诉：发热、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困难2
（与本次疾病有关的系统应予回顾 )
个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 新生儿 -- 出生史 腹泻、营养不良 -- 喂养史 佝偻病、代谢病 -- 生长发育史 传染病、结核病 -- 预防接种史
家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）
儿科病史采集注意事项
• 病史采集要准确。 • 态度要和蔼亲切，语言通俗易懂，注重与
2.心力衰竭 水肿、尿少、烦躁 呼吸频率、心率、心脏听诊、眼睑水肿、
肝脏触诊
入院治疗 抗感染：细菌，病毒 抗炎平喘：糖皮质激素，β2受体激动剂，胆碱能
受体阻断剂 改善呼吸困难：吸痰，吸氧 解除心衰：强心，利尿 其他对症：镇静，退热等
进一步检查 检查内容 血、尿、便常规，血生化，ESR，CRP 血气 PPD，TB-Ab 痰培养，呼吸道病毒病原学检测 心脏彩超，腹部B超
呼吸道症状及病情发展 感染部位 发病年龄及症状 病原体 阴性伴随症状及既往史 排除部分疾病
生长发育、有无缺氧呼吸困难体征、气管 位置、肺部体征
是否有卡疤 意识状态，前囟张力 心脏体征 腹部体征
体温37℃，呼吸62次/分，脉搏170次/分，体重8kg，营 养发育中等，神志清楚，哭闹烦躁，颜面以及眼睑轻度 水肿，前囟平软，呼吸急促，可见鼻翼扇动，可见吸气 三凹征，口周发绀，左上臂可见卡疤一枚。咽充血，气 管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动一致，两肺叩 诊清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在中等量中细湿罗 音及哮鸣音，心率170次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜 区未闻及杂音，腹胀，肝肋下3cm可触及，质软，边钝， 脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音3次/分，神经系 统检查未见异常。
出院诊断 1.支气管肺炎 2.心力衰竭 3.呼吸衰竭
谢大家！
如：发热10天，咳嗽5天。
惊厥1次。
咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天，
腹痛腹泻5天。
现病史：小儿特点 病因或诱因； 主要症状特点； 病情的演变过程； 伴随症状； 有意义的阴性症状； 治疗经过； 病后一般情况。
+主诉
定系统 定疾病 定严重程度及鉴别
其他病史 既往史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、输血 史、过敏史
儿科病史采集和病例分析
儿科 熊甜甜
诊疗思维
主诉
问诊
体查
辅助检查
初步诊断（包括伴发） 鉴别诊断
治疗与预防
儿科病史采集
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史
主诉: 本次就诊最主要的原因及其持续时间；
主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，<20字 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应
检查结果 血常规WBC9.6×109/L，N0.52，L0.48，
Hb115g/L，PLT204×109/L。CRP 26mg/L。ESR 8mm/h。
血气分析（鼻导管吸氧下）：pH7.32， PaCO252mmHg，PaO256mmHg，AB18mmol/L， SB19.6mmol/L，BE -3mmol/L，SaO2 86.8%。
应性体质家族史 ➢ 是否有呛咳和异物吸入史 ➢ 既往有无反复肺部感染和喘息史 ➢ 是否有结核接触史 ➢ 是否有青紫或活动后青紫
现病史：患儿于7天前受凉后出现发热，体温 38.6℃，无寒战抽搐，伴流清涕、咳嗽，为间断单 声咳嗽，无喘息，无声嘶，无犬吠样咳嗽，无吐泻， 自服感冒药和退热药（具体不详）治疗，患儿仍有 低热，咳嗽逐渐加重，咳剧时伴呕吐胃内容物二次， 量不多，非喷射状，无咖啡渣样内容物，有痰不易 咳出，出现喘息，无呼吸困难，到当地医院就诊诊 断为“支气管炎”，给予头孢呋辛静滴4天，症状 无好转，2天前患儿出现呼吸困难，伴喘憋，间
天 现病史及既往史： 病史询问、询问结果、病史
分析 体格检查：检查内容及目的、检查结果 门诊资料
➢ 病因和诱因：有无受凉，家庭中有无感冒患者 ➢ 发热、咳嗽、喘息的特点 ➢ 伴随症状：是否有呕吐、腹泻、腹胀、烦躁、嗜
睡、惊厥、面色和口唇发绀，水肿 ➢ 既往有无喘息史，是否有湿疹史，有无哮喘及特