病史采集、病例分析
医师实践技能考试内容
医师实践技能考试内容
医师实践技能考试主要包括以下几个方面:
1. 病史采集和病例分析:病史采集需要考生熟练掌握问诊技巧和倾听能力,全面了解患者的病情和病史。
病例分析则需要考生根据患者的病情进行综合分析和诊断,制定合理的治疗方案。
2. 体格检查:考生需要掌握基本的体格检查技能,如听诊、触诊、视诊和打击听诊等。
3. 基本操作技能:考生需要熟练掌握常见的医疗器械操作技能,如注射、穿刺、缝合等,保证操作的安全和有效性。
4. 心肺听诊、影像诊断、心电图诊断:这些检查旨在测试考生对辅助检查方法的了解,如X线、CT、MRI等,并能够正确解读检查结果。
5. 医德医风:这是对考生职业素质的考察,需要考生具备医德医风、责任心和敬业精神等基本素质。
此外,执业助理医师还需增加颅脑CT影像诊断。
该考试分值为100分,采用多站考试的形式。
考区设有实践技能考试基地,考生需依次通过若干考站接受实践技能考试。
请注意,医师实践技能考试内容会因具体的考试类型和等级有所不同。
如果需要更多具体信息,建议咨询所在地的卫生健康委员会或医学考试机构。
病史采集、病例分析
部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素;
如:发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素;
伴随症状:(能够和采集的症状共同出现的症状)至少写4个症状----有无XX;
如:发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状;
答题技巧;
1、宁大勿小:没有把握时,往大类别疾病写,如:高血压、肺炎,不加分级或详细诊断;
2、宁全勿简:甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿;乙肝----病毒性乙型肝炎;乙脑----流行性乙型脑炎;肝癌----原发性感肝细胞癌;
3、有中有英:中文写在英文的前面,如:慢性阻塞性肺疾病(COPD);不会英文可以不写;
3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸;
支气管哮喘:
题眼:反复发作的喘息、与季节或刺激性有关,使用支气管扩张剂或激素有效;
注意事项:
1、是否急性发作期;
2、是否是咳嗽变异性哮喘(只有持续干咳);
支气管扩张:
题眼:中年人、长期咳嗽、咳痰,与体位变化有关,可见杵壮指;CT可见肺部薄壁囊腔;
注意事项:
有无合并哪一侧的肺炎(感染);如CT右下肺渗出性病变----右下肺肺炎;
(2)咯血:XX症状;
③伴随症状:
答题技巧:
发病诱因:能够引起该病的原因;如:服药、各系统疾病(肝、肾、心)、服用利尿剂;
呼吸系统:劳累、受凉、淋雨、感染;
循环系统(心脑):情绪激动、用力排便、饮酒;
胸痛、头痛:外伤、劳累、受凉、情绪激动、
消化系统:有无不洁饮食(饮食不当)、有无受凉、饮酒、刺激性食物(油腻食物)、有无精神因素;
医学专题病史采集及病例分析
结核病
• 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
(2)结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸语颤消失+叩诊实音)
(3)结合性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿) (4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块) (5)结合性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹部柔韧感) (6)肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质(shízhì)变薄并有破坏(严重的膀胱刺激症应想到结核病变)
(说明:黑体部分是直接摘录部分,适当增减。蓝体部分为发挥部分,病史采集的主体部分。)
第三页,共三十六页。
诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)
本例初步(chūbù)诊断:(要写全)
1. xxx 2. xxx
诊断依据: 1、 病史
2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx
疼痛缓解(huǎn jiě)+B超/X线
4、 肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿 5、 肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑(待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿
毒症期)
6、 前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难
第二十页,共三十六页。
泌尿系统(mì niào xì tǒnɡ)疾病检查
2.诊疗经过: (1)是否到医院就诊?做过何种检查? (2)是否做过治疗?服用何种药物?疗效如何? (3)伴随症状
(4)全身症状 病后的一般状态,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
病史采集+病例分析(颐恒老师)
病史采集初步诊断:一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问①病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志等)②主要症状的特点(变化部分:程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)③伴随症状(变化部分:其他17个症状)④全身状态,即发病后一般状态(饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等)2诊疗经过①是否到其他医院就诊过,做过哪些检查(到医院做过的检查项目)。
②治疗用药情况,疗效如何?(应具体询问治疗的方法和药物,有无疗效。
)二、既往史①药物过敏史、手术史、传染病史等②相关病史(变化部分:本系统相关疾病和并发症)红色部分需要修改病例分析消化系统疾病诊断公式共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带(烧心、反酸、返食)3.消化性溃疡病胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)7.急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰腹部或脐周紫斑+服穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。
确诊时选CT一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大+腹水+蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+恶心呕吐11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+B超强回声光团、声影12.急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征(腹痛+寒颤高热+黄疸)+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征13.急腹症(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC升高(2)肠梗阻:腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平)病因:机械性和动力性血运:单纯性和绞窄性程度:完全性和不完全性部位:高位和低位(3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物(6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈举痛)+脓性分泌物14.消化系统肿瘤(1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽感(早期)(3)肝癌:肝炎病史+肝区疼痛+AFP升高+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位(4)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形(5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+无痛进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒(6)结肠癌:老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块15.肛门、直肠良性病变(1)内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块(2)外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物(3)肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口16.腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体17.腹外疝(斜疝)=老年男性+腹压增加+右下腹肿物+进入阴囊消化系统疾病进一步检查1.胃镜、结肠镜、直肠镜2.消化道造影3.腹部B超、CT4.立位腹平片5.粪便:常规检查、隐血、培养和寄生虫检查6.HP检测7.腹腔穿刺8.淋巴结活检或肝活检(病例监测)9.实验室检查:(1)血尿淀粉酶(2)AFP、CEA、CA19-9糖链抗原(3)血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析等消化系统治疗原则一、一般治疗:注意休息,控制饮食/禁食,生活指导二、病因治疗(1)溃疡:首选PPI类抑酸药,可加用黏膜保护剂,如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗,常用三联疗法或四联疗法:PPI、胶体铋联合两种抗生素(2)应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克(3)梗阻/腹膜炎:禁食、胃肠减压(4)维持水电解质酸碱平衡三、对症治疗四、手术:切除或修补五、肿瘤:1)手术治疗2)放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗呼吸系统疾病诊断公式1.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2.肺炎(1)大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰(2)克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞(3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效(4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼扇动、三凹征阳性)(5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影3.结核病(1)肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效(2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失)(3)结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)(4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)(5)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)(6)肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5.COPD=老年人(吸烟史)+咳痰喘+桶状胸+肺功能检查,一秒率FEV1/FVC%小于70%6.肺脓肿=脓臭痰+高热+X线片/CT显示液平7.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8.肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序:慢支-肺气肿-肺心病9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型:PaO2<60mmHg PaCO2正常-重症肺炎诱发II型:PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg-慢阻肺诱发11.胸部闭合性损伤(1)张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失(2)血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失,弧形高密度影(3)肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统疾病检查项目1.胸部X片、胸部CT2.PPD、血沉3.痰培养+药敏实验、痰找结核杆菌4.肺功能5.肝肾功能6.血气分析7.纤维支气管镜8.痰液脱落细胞检测9.淋巴结活检10.血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则1.一般治疗:休息,加强营养,预防感染/吸氧2.对症治疗/药物治疗(1)抗感染治疗:使用广谱抗生素或联合用药(2)抗结核治疗:早期、适量、联合、规律、全程(3)抗休克:扩容,使用血管活性药物(4)控制咯血:垂体后叶素(5)解热、止咳、平喘、祛痰(6)纠正酸碱平衡失调3.肿瘤(肺癌)(1)手术治疗(2)放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗循环系统疾病诊断公式1.冠心病=胸骨后压窄性疼痛(1)心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟,3-5分钟/次,+休息或口含硝酸甘油能缓解+ECG:ST段水平下移(2)心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟,休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-6广泛前壁心梗V1-3前间壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前侧壁心梗Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗I、aVL高侧壁心梗心功能Killip分级:用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级:无肺部啰音和第三心音II级:肺部有啰音,但啰音的范围小于1/2肺野III级:肺部啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)IV级:心源性休克2.高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层(正常140/90)1级140-159或90-99 低于160/1002级160-179或100-109 低于180/1103级≥180或≥110危险程度分层低危:1级。
病史采集和病例分析
实践技能考试:病史采集和病例分析过关答题技巧实践技能考试:病史采集和病例分析过关答题技巧一,病史采集答题思路和技巧病史采集是给出一个简短的病史,让你进行详细病史的询问采集如:男性,23岁,发热伴鼻塞3天。
当你看到这个试题之后,首先要仔细分析这一简短病史,从中找到病人的主症,也就是病人感觉最严重的促使他就医的主要因素。
在一个简短的病史中,主症可能在前,也可能在后,例如这个例题显示的症状有两个:发热、鼻塞。
显然主症是发热。
找到主症后,第二步就是找到辅症,就是指仅次于主症促使他就医的因素。
例如例题显示的辅症就是鼻塞。
在一个简短的病史中,除了主症、辅症之外,一定还有附加条件,例题中显示的附加条件是:男性,23岁。
经过以上的分析后,我们可以得出一个结论:【主诉分析结果】主症:发热3天辅症:鼻塞附加条件:男性,23岁。
依据分析结果,我们在粗略的推测一下这个疾病可能归属于什么系统?【疾病归类分析】急性上呼吸道感染这样,我们在采集病史时就不会因为疾病归类错误而出现大的偏差。
(注意:这一部分不作为卷面回答)采集病史的要点是现病史,现病史的采集分两部分:1.根据主诉及相关鉴别询问;2.诊疗经过。
显然重中之重是“根据主诉及相关鉴别询问”。
必须记住,这部分的询问内容有5个内容:(1)发病诱因;(2)主要症状:(3)次要症状;(4)伴随症状;(5)一般情况。
其中(2)(3)(4)是最重要的,必须询问清楚。
以上的询问内容,(5)基本不会有较大的变化,绝大多数是食欲、二便、睡眠及体重情况。
对治疗经过的询问,主要内容是两部分:(1)是否到医院就诊?做过什么检查项目?(2)治疗用药情况,效果如何?最后要询问的是其他相关病史。
这部分内容简单,基本成为套路:1. 是否有药物过敏史(手术史)?2. 与本病史相关的既往病史等以上的病史采集,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思维混乱,东一句西一句的乱问。
如果你问的条理不清,即使你问诊的内容都有了,也很难获得高分。
病史采集、病例分析
3
女,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时,于2000年11 月5日急诊入院,平素月经规律,末次月经2000.9.17,于 10月20日开始阴道出血,量较少,今下午2时突感下腹痛, 昏倒,来急诊.月经14岁初潮,量中等,无痛经,末次 生产4年前,带环3年。
T36℃,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍 白,出冷汗,宫颈光滑,有举痛,正常大小,子宫左后方 8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),尿 妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超:宫内避孕环,子宫左后7.8×6.6cm囊性 包块,形状欠规则,后陷凹有液性暗区。
(4)饮食、睡眠、二便、体 重变化情况
2、诊疗经过 (1)是否到过医院就诊,
作过哪些检查
(2)有无治疗,治疗的情况 及效果如何
(二)相关病史 1、有无高血压病史及家族史 2、有无继发性高血压疾病的因素:肾小球肾 炎、嗜铬细胞瘤等 3、吸烟和饮酒史、职业
4、有无药物过敏史及外伤手术、输血史
2、男,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月。
2、诊疗经过 (1)是否到过医院就诊,
作过哪些检查 (2)有无治疗,治疗的情况
及效果如何
(二)相关病史
1、药物过敏史及外伤手术、输血史
2、与该病有关的其他病史:既往耳鼻 喉科病史
6.男,5岁,颜面水肿2天。 初步诊断:急性肾小球肾炎
(一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因 (2)颜面部水肿发生的时间(晨起 时),是否下肢或全身水肿 (3)尿的变化,包括少尿、血尿等 (4)有无腰痛、心慌、气短等伴随 表现 (5)饮食、睡眠、二便、体重变化 情况
查体:BP160/100mmHg, 无皮疹,心肺无异常。腹平 软,肝脾未触及,双下肢凹 陷性水肿,感觉减退,膝腱 反射消失,Babinski征(一)。
病史采集与病例分析PPT课件
为医生提供全面、准确的疾病信 息,有助于医生做出正确的诊断 和治疗方案。
病史采集在诊断中作用
01
02
03
提供诊断线索
病史中的症状、体征等是 诊断疾病的重要依据。
缩小诊断范围
通过病史采集,医生可以 初步判断疾病类型和可能 涉及的器官系统。
辅助鉴别诊断
对于症状相似的疾病,病 史采集有助于医生进行鉴 别诊断。
患者情况
中年女性,长期乙肝病史,乏力、纳 差
体征
面色晦暗,肝掌、蜘蛛痣,腹水征阳 性
诊断依据
症状、体征及肝功能检查符合肝硬化 诊断
治疗原则
保肝治疗,控制并发症
神经系统疾病案例分析
病例一
脑梗死
患者情况
老年男性,突发偏瘫、失语
体征
偏瘫侧肢体肌力下降,巴氏征阳性
神经系统疾病案例分析
1 2
诊断依据
症状、体征及头颅CT/MRI检查符合脑梗死诊断
操作流程
遵循仪器操作规范,确保检查结果准确可靠。
各类方法优缺点比较及适用场景
主观询问法
优点在于简便易行,可获得丰富 信息;缺点在于受患者主观因素 影响较大。适用于初步了解患者
病情。
客观观察法
优点在于客观真实,可提供有力证 据;缺点在于观察结果受多种因素 影响,如观察者经验、患者配合程 度等。适用于辅助诊断。
仪器检查法
优点在于准确度高,可提供客观指 标;缺点在于成本较高,部分检查 有创伤性。适用于确诊及病情评估。
03 常见疾病类型及其典型表 现
呼吸系统疾病案例分析
病例一
01
支气管哮喘
患者情况
02
中年男性,反复发作性喘息、气促
病史采集与病例分析
.
17
(2)诊疗经过 发病以来是否到医院看过 曾做过哪些治疗,疗效如何 2、相关病史 (1)药物过敏史 (2)与该病有关的其他病史
.
18
题例
简要病史:患者女性,55岁,巩膜皮肤进行 性黄染1个月,陶土色大便10天。
1、现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 有无肝炎接触史,药物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛 是否伴有皮肤瘙痒 食欲体重和睡眠情况
1、现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 发热 牙痛的性质和特点 发病诱因。
发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变
化。
.
4
(2)诊疗过程 发病以来是否到医院看过,曾做过哪些检查。 曾做过哪些治疗,疗效如何。
2、相关病史 (1)药物过敏史 (2)与该病有关的其他病史 既往是否有龋
齿、牙齿松动、牙龈肿痛等病史。
1、现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 黑便的性质,量与次数;呕血的性状与量
是否伴有腹痛,发热或排便时之下坠感
发病前有无反酸、胃灼热,上腹痛、黄疸
此次发病的诱因
.
25
(2)诊疗经过 发病后的处理经过 血压、心率、血常规等测定结果 是否做过上消化道造影或胃镜检查 2、相关病史 (1)胃炎、胃溃疡和其他胃十二指肠疾病史 (2)肝炎、肝硬化病史 (3)抗凝药物应用史
.
5
题
例
患者女性,35岁,1个月来头痛伴脓性鼻涕。 1、现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
头痛的部位
脓性鼻涕的颜色
有无发热
发病以来饮食等
.
6
(2)诊疗经过 发病以来是否到医院看过,曾做过哪些检查。 曾做过哪些治疗,穿刺引流后是否能减轻头
痛。
规范化培训(病史采集病例分析)
病例分析2012年考试大纲要求:项目(病种)
(三十三)贫血: 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、 溶血性贫血。
(三十四)特发性血小板减少性紫癜 (三十五)白血病 (三十六)甲状腺疾病: 甲状腺功能亢进症、甲状
腺肿瘤。 (三十七)糖尿病 (三十八)系统性红斑狼疮 (三十九)类风湿关节炎 (四十)四肢长管状骨骨折和大关节脱位 (四十一)一氧化碳中毒 (四十二)有机磷中毒
一、研究背景:
(二)漳州市医院老年医学科:
干部病房科是一个老年病全科性质的学科,可收 治的病种涉及内科各系统,主要有:心脑血管病、内 分泌疾病、呼吸系统疾病等。对老年病、疑难、危重 病人的诊断和抢救有着丰富的临床经验,抢救成功率 高。同时,我科做为福建省全科医学科住院医师规范 化培训基地,担负全科医师的培训工作。
一、研究背景:
(一)老年医学:
疾病特点 ④易有意识障碍,这与老年人脑血管硬化。血压
改变、感染、毒血症和电介质紊乱等有关。 ⑤易引起水电解紊乱:老年人脑呈萎缩,口渴中
枢敏感性降低,轻微的原因即可引起水电平衡紊乱。 ⑥易发生全身衰竭。 ⑦易发生后遗症的并发症如长期卧床可以引起坠
积性肺炎、便秘、肌肉萎缩、体位低血压、骨质疏松, 褥疮等。
则应进一步作胃镜检查、胸片检查(有无肺转移)。
咳嗽、咯血、发热病例,已摄X线胸片疑为肺癌--需与肺 结核,肺炎,气管炎或良性肿物鉴别,进一步作痰液检查 (包括细菌学和细胞学检查)、胸部CT以及气管镜检查等。
四、治疗原则 根据诊断及病情,列出药物,手术等内外科治疗原则和
简单的方案,如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗 休克治疗;开腹探查,阑尾切除;骨折复位,石膏托外固定 等,逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗及一些 预防复发、健康教育等项目。要有主次。
执业医师实践技能考试复习病史采集及病例分析
(二)循环系统 10.高血压病; 11. 心律失常; 12.冠心病 13. * 心力衰竭; 14. * 心脏瓣膜病; 15. * 结核性心包炎(2012年已新增); 16.休克(2013年删减);
(三)消化系统
17. * 胃食管反流病; 18. 胃炎;
19.消化性溃疡;
20. * 溃疡性结肠炎;
• 病人就诊的主要原因
•
主要症状、体征+时间
•
要求记录简明、有意向性
•
一般不用诊断术语
三、现病史(history of present illness) 记述患病的全过程
1. 起病情况(缓急)与患病的时间 2. 主要症状的特点:
部位、性质、持续时间、程度等 3. 病因与诱因 4. 病情发展与演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过、结果 7. 一般情况(饮食、体重、睡眠、二便)
4. 治疗:重点写治疗原则,要注意不要忘记支持治 疗,及预防复发、健康教育等项目。
只要认真复习所学内容,结合自己平时的临床工 作经验(或经历),模拟临床实际工作进行。
复习的方法
1 复习《诊断学》中常见症状的内容 2 结合临床实际工作进行模拟问诊 3 根据大纲进行病例的温故知新
书写的基本要求
内容真实、全面、准确、不能编改 格式及书写规范(条理性) 描述精练,用词恰当 书写全面,字迹清晰、按完成
八、月经史(menstrual history) 生育史(childbearing history)
初潮年龄 行经期(天) 未次月经时间 月经周期(天) (LMP)或绝经年龄
九、家族史(family history)
全面系统问诊
主要用于住院病人
问诊技巧
1 条理性,抓住重点 2 围绕病情询问(全面) 3 问诊语言恰当 4 避免暗示性问诊
第一部分 病史采集与病例分析
第一部分病史采集与病例分析一、病史采集症状常见疾病病史采集内容发热1.感染性发热细菌、病毒、支原体等感染;2 非感染性发热大面积烧伤、心肌梗死、恶性肿瘤、中暑、甲亢、脑出血等。
1 体温多少?有无寒战?是否持续发热?2 发热的伴随症状如寒战、肝脾肿大、昏迷、皮疹等?3.相关病史乙脑、流脑、流感。
头痛1 颅内病变脑膜炎、脑炎、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑挫伤;2 颅外病变三叉神经痛、鼻窦炎、青光眼等;3 全身性疾病急性感染如流感、肺炎、伤寒等、高血压、急性中毒、中暑等。
1 发病的急缓;2 头痛的部位、程度与性质;3 头痛发生与持续的时间及影响因素;4 伴随症状咳嗽、咯血、吞咽困难;5 相关病史高血压、脑外伤、眼、耳、鼻等疾病。
胸痛1 胸壁疾病肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等;2 呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌等;3 心脏与大血管疾病心绞痛、急性心肌梗死等;4 纵隔及食管疾病纵隔肿瘤、食管炎、食管癌等。
1.起病的急缓与持续时间;2.胸痛的部位、性质;3.影响胸痛的因素;4.胸痛的伴随症状;5.相关病史冠心病、食管炎等。
腹痛1 急性腹痛腹腔内脏器的急性炎症、阻塞、扭转或破裂及腹壁、腹膜病变等;2.慢性腹痛消化性溃疡、腹腔内脏器的慢性炎症如慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肠炎等;3.腹内肿瘤。
1.病与诱因;2.腹痛的部位、性质及程度;3.影响腹痛的因素;4.腹痛的伴随症状寒战、黄疸、休克、呕吐、腹泻、呕血、里急后重等。
5.相关病史消化性溃疡、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肠炎等。
关节痛1.感染急性化脓性关节炎、结核性关节炎等;2 自身免疫病风湿性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等;3.代谢障碍痛风等;4.其他外伤性关节炎等。
1.起病急缓、诱因与时间;2.关节痛的部位、程度、有无畸形、是单关节还是多关节、是否对称性;3.伴随症状寒战、高热、寒冷或雨天是否加剧、是否具有游走性;4.相关病史溶血性链球菌感染史、风湿病史、类风湿病史、结核病史等。
执业医操作考试内容
执业医师技能操作的考试内容
执业医师技能操作的考试内容是:病史采集和病例分析;体格检查和基本操作技能;心肺听诊、影像(X线、CT)诊断、心电图诊断和医德医风,执业助理医师增加颅脑CT影像诊断。
执业医师(英文:Practicing physician)是指具有医师执业证及其“级别”为“执业医师”且实际从事医疗、预防保健工作的人员,不包括实际从事管理工作的执业医师。
执业医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平,发扬人道主义精神,履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
全社会应当尊重医师。
医师依法履行职责,受法律保护。
执业医师的报考条件是:
1、具有高等学校医学专业本科以上学历,在执业医师指导下,在医疗、预防、保健机构中试用期满一年;
2、取得执业助理医师执业证书后,具有高等学校医学专科学历,在医疗、预防、保健机构中工作满二年;
3、具有中等专业学校医学专业学历,在医疗、预防、保健机构中工作满五年。
执业医师技能操作的考试内容是:
1、病史采集和病例分析;。
三站病史采集和病例分析
常。 2、慢性根尖周炎:疼痛症状不明显,可有漏管,X线牙片示根
痛(-),不松动,牙龈无异常。右下6和右下5银汞充填体 完
好。冷、热测正常,叩痛(-),不松动,牙龈无异常,右 下
8未萌出,其上覆盖的牙龈红肿,探痛出血,龈袋内压出少许 脓液。余牙未见明显异常。
病例分析:
1、主诉疾病的诊断和非主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据和鉴别诊断。 3、非主诉疾病的诊断依据。 4、主诉疾病的治疗原则。第14页/共80页 5、全口其他疾病的治疗设计。
激发痛,持续较长时间,叩痛(-),不松动,牙龈 无异常。左下8近中阻生,远中龈缘轻度红肿,探出血。 余牙未见明显异常。 病例分析 1、主诉疾病的诊断,诊断依据和鉴别诊断 2、非主诉疾病的诊断和诊断依据 3、主诉疾病的治疗原则。 4、全口其他疾病的治疗设计。
第19页/共80页
诊 断: 主诉诊断:左下7慢性化脓性牙髓炎急性发作。 非主诉诊断:左下8智齿冠周炎。 主诉疾病的诊断依据: 左下7自发性阵发性痛,昨晚痛
第26页/共80页
病例摘要8
患者,男,19岁。
主 诉:左下后牙反复起脓包1年。
现 病 史:1年前开始左下后牙牙龈反复起包,肿痛。
检 查:左下4未查及龋坏。叩痛(-),不松动,电 活力测验无反应,无牙周袋。右下8近中低位阻生,牙
冠大部被牙龈覆盖,牙龈边缘糜烂,探痛出血。余未 见明显异常。
病例分析
异 常。右下6远中邻面龋洞,去腐后见洞深至牙本质浅 层,探诊有酸痛反应,冷热诊有轻度敏感。叩(-)。 病例分析 1、主诉疾病的诊断和诊断依据。 2、非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3、治疗设计。
临床病史采集与病例分析
临床病史采集与病例分析在医学领域中,临床病史采集与病例分析是十分重要的环节,它为医生提供了关键的信息,帮助医疗团队做出正确的诊断和治疗决策。
本文将介绍临床病史的采集方法以及病例分析的步骤。
一、临床病史采集1. 主诉临床病史的采集应始于患者的主诉。
主诉是指患者所描述的症状和问题。
医生需要详细记录患者的主诉内容,并询问相关细节,以进一步了解病情。
细致的询问可以有助于医生更全面地了解患者的症状和病程。
2. 现病史现病史是指患者目前正在经历的疾病过程。
医生需要询问患者的病程、症状表现、诱因和发展趋势等,以便全面了解疾病的特点和严重程度。
此外,医生还需要询问患者已接受的相关检查、诊断和治疗情况。
3. 既往史既往史包括患者曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
医生需要详细记录患者的既往史,这可以提供有关患者疾病发展的线索,帮助医生做出正确的诊断和治疗决策。
4. 个人史通过询问患者的个人史,如职业、家族史、婚育史等,医生可以了解患者的环境背景和生活方式,从而对疾病的发生和进展进行综合分析。
5. 系统回顾医生还需要进行系统回顾,详细询问患者各系统的症状,包括呼吸系统、消化系统、循环系统等。
这有助于医生发现其他潜在的病情。
二、病例分析采集完临床病史后,医生可以进行病例分析,以确定最可能的诊断和制定合理的治疗方案。
1. 对症状进行分类医生需要对病史中提到的症状进行分类和整理,将其归纳为主要症状和次要症状。
主要症状是最引人关注的症状,次要症状是主要症状的补充说明。
2. 使用诊断推理法医生可以运用诊断推理法来分析患者的病情。
诊断推理法包括就诊动机、病例基本信息、症状分析、查体和实验室检查等方面。
通过逐步排除一些可能的诊断,医生最终可以确定最合适的诊断。
3. 结合实验室检查在诊断过程中,医生可以依靠实验室检查的结果来支持或排除一些诊断。
但是,需要注意的是,实验室检查结果应该与临床病史和体检结果相结合,进行全面的分析。
4. 制定治疗方案最后,医生可以根据对病例的详细分析,制定合理的治疗方案。
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临床类病史采集试题 15分(一)现病史:1、根据主诉及相关鉴别询问:(5分)①发病诱因:②症状特点:有几个症状写几行;如:发热、咯血:(1)发热:XX症状;(2)咯血:XX症状;③伴随症状:答题技巧:发病诱因:能够引起该病的原因;如:服药、各系统疾病(肝、肾、心)、服用利尿剂;呼吸系统:劳累、受凉、淋雨、感染;循环系统(心脑):情绪激动、用力排便、饮酒;胸痛、头痛:外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统:有无不洁饮食(饮食不当)、有无受凉、饮酒、刺激性食物(油腻食物)、有无精神因素;症状特点:有哪个症状,根据以下选择添加;两个以上症状特点需要将顺序打乱,不要上下如出一辙;部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素;如:发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素;伴随症状:(能够和采集的症状共同出现的症状)至少写4个症状----有无XX;如:发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状;头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等;2、诊疗经过:①是否到医院就诊,做过哪些检查:XXX②治疗情况:是否用过药物,疗效如何:3、一般情况:发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况;(二)其他相关病史:1、有无药物过敏史:2、与该病有关的其他疾病:详解:一、有无XX病史;①小儿:预防接种史;②女性:月经史、生育史;③有无烟酒嗜好(成人必须写,不分男女);④该病是遗传病、肿瘤-----需写:有无家族史;如:高血压、肿瘤疾病;二、引起该症状的相关疾病史:如咯血:有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史;如心悸:有无心脑血管系统疾病史:如冠心病、精神症状;三、与该症状相关联的疾病史:①呼吸系统症状:有无心脏病史、传染病接触史;学习、工作环境如何;带血的----有无肝肾疾病史(带血必须加);②循环系统症状:有无糖尿病、甲亢、血脂异常史;学习、工作环境如何;带血的----有无肝肾疾病史(带血必须加);临床类病历分析试题答题纸----22分---15min一、初步诊断:部位+疾病全称答题技巧;1、宁大勿小:没有把握时,往大类别疾病写,如:高血压、肺炎,不加分级或详细诊断;2、宁全勿简:甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿;乙肝----病毒性乙型肝炎;乙脑----流行性乙型脑炎;肝癌----原发性感肝细胞癌;3、有中有英:中文写在英文的前面,如:慢性阻塞性肺疾病(COPD);不会英文可以不写;4、注意常用副诊断:高血压、贫血、心脏病分级;二、诊断及诊断依据:①必须原文摘抄概括;②如何摘抄:A、简要病史:年龄+主诉-----XX人XX时候XX病;B、主要核心临床表现;C、主要体征;D、主要实验室检查;E、既往病史;三、鉴别诊断:能够引起此病核心症状的类似疾病,至少写4个;四、进一步检查:如:支气管扩张1、确诊用检查:HRCT2、协助诊断检查:CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、治疗鉴别用的检查:五、治疗原则:1、一般支持治疗:休息、吸氧;2、最佳治疗(根治):如肿瘤---手术;心梗----溶栓、介入;3、对症治疗:如抗病毒、广谱抗生素等;4、可以写治疗药物名称,叫不准别写;5、康复治疗,健康教育、防止复发;慢性组赛性肺疾病(COPD):题眼:老年人、咳嗽、咳痰、气短数年,肺气肿体征(桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音)注意事项:1、不要单独写英文;2、诊断注意是否为急性加重期;3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸;支气管哮喘:题眼:反复发作的喘息、与季节或刺激性有关,使用支气管扩张剂或激素有效;注意事项:1、是否急性发作期;2、是否是咳嗽变异性哮喘(只有持续干咳);支气管扩张:题眼:中年人、长期咳嗽、咳痰,与体位变化有关,可见杵壮指;CT可见肺部薄壁囊腔;注意事项:有无合并哪一侧的肺炎(感染);如CT右下肺渗出性病变----右下肺肺炎;肺炎:题眼:发热、咳嗽,肺部有实变体征;有语颤增强、叩诊浊音;X线可见斑片状阴影,CT可见渗出性病变;注意事项:1、哪一侧哪个部位肺炎;2、宁大勿小肺结核:题眼:低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉(SER)增快;注意事项:哪一侧肺结核;要注意是否有糖尿病、SLE副诊断;肺癌:题眼:老年人有呼吸系统表现:痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳;X线肺部肿块影;注意事项:1、哪个肺的肺癌;2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断;呼吸衰竭:题眼:I型呼吸衰竭:Po2<60;II型呼吸衰竭:PO2<60,PCO2>50;注意事项:一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断;血胸、气胸:题眼:肋间隔饱满、气管向键侧移位;叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸;叩诊鼓音(过清音)、呼吸音减弱消失----气胸;出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸;外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸(血气胸);注意事项:1、是否合并血气胸;肋骨骨折:题眼:外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感;如果出现反常呼吸、连枷胸----多根多处肋骨骨折;注意事项:1、注意哪的肋骨骨折(哪一根)2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸;3、是否合并失血性休克;心力衰竭:题眼:突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭;颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭;劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性左心衰竭;呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性-------慢性全心衰竭;注意事项:1、心衰副诊断必须加心功能分级;心律失常:题眼:P波消失代替为f波,三不()----心房颤动;突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右,可以出现宽大畸形的QRS波-----阵发性室上性心动过速;心室率<40次-----III度房室传导阻滞;治疗原则:1、一般治疗:休息、吸氧、监测、营养支持2、药物复律治疗3、若出现心力衰竭或循环障碍,紧急电复律;4、预防栓塞;6、高血压治疗;7、健康教育、预防复发;注意事项:1、必须先写大诊断;如:心律失常:阵发性室上性心动过速;心律失常:III度房室传导阻滞;2、必须注意有无高血压的副诊断;冠状动脉硬化性心脏病:题眼:突发胸痛、ST段弓背向上抬高-----急性心肌梗死;发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解,心电图ST段压低-----心绞痛;注意事项:1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前,必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断;2、急性心肌梗死,必须注意写到哪个壁;宁大勿小;心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性,宁大勿小;3、冠心病必须写出心功能分级;高血压:题眼:血压大于140/90;分级、分层;注意事项:1、有条件尽可能分级、分层(分危险因素);2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断;3、注意新功能分级;心脏瓣膜疾病:题眼:收缩期杂音舒张期杂音二尖三尖关闭不全狭窄主A 肺A 狭窄关闭不全注意事项:1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断,在写小诊断;2、注意心功能分级;3、务必注意心律失常的副诊断;结核性心包炎:题眼:看到心前区疼痛、有心包摩擦音-----纤维素性心包炎;看到低热、盗汗、心界向两侧扩大-----结核性心包炎;注意事项:1、请注意心包积液的副诊断;2、请注意是否有肺结核的副诊断;胃食管返流病:题眼:烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解;食管癌:中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感;胃炎:服用非甾体抗炎药出现黑便-----急性糜烂性出血性胃炎;黏膜红白相间,以白为主----慢性萎缩性胃炎;注意:有无失血性贫血的副诊断;消化性溃疡:上腹痛、疼痛数年----消化性溃疡;餐后痛----胃溃疡;饥饿痛---十二指肠溃疡;注意:是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断;消化道穿孔:突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失;注意事项:1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔;2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断;胃癌;中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效-----胃癌;如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断;肝硬化:有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降;注意事项:1、何种肝炎导致----X肝肝硬化:如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化;2、如果饮酒导致-----酒精性肝硬化;记得鉴别是代偿期还是失代偿期-----大(脾大)、水(腹水)、成(侧支循环形成)----失代偿期;初夜至黄小姐多-----代偿期最佳诊断:X肝肝硬化X期;3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断;肝癌:乙肝病史多年,出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高-----原发性肝癌;注意事项:1、请注意乙肝肝硬化副诊断;胆石症:进食油腻食物出现右上腹痛:墨菲征阳性-----胆囊炎;无墨菲征-----胆囊结石;腹痛、寒战、高热、黄疸----①急性胆管炎(有胆囊增大---胆总管梗阻)、②禁食或休息后症状自行缓解----肝外胆管结石(胆总管结石病);腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----急性梗阻性化脓性胆管炎;腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞>20×109/L-----急性梗阻性化脓性胆管炎;注意事项;1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断;2、诊断依据实验室:白细胞、中性粒细胞计数升高;急性胰腺炎:上腹疼痛、血尿淀粉酶上高;注意事项:1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热-----轻症急性胰腺炎;2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑-----急性出血坏死性胰腺炎;3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断;腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞<15个-----溃疡性结肠炎;腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞>15个-----细菌性痢疾;注意事项:1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度:<4次---轻度,>6次----重度;4~6中度;结肠、直肠癌:题眼:老年男性、大便带血或脓血便,直肠指诊可触及肿物-----直肠癌;老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块,粪便性状改变、直肠指诊正常----结肠癌;注意事项:有无X度贫血的副诊断;痛吐胀闭(肛门停止排便、排气)----肠梗阻;带血、腹膜刺激征-----绞窄性肠梗阻;注意事项:1、是否有血钾异常的副诊断;2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻,宁大勿小;低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征-----肠结核;注意事项:是否有哪一度贫血的副诊断;低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-----结核性腹膜炎;注意事项:有无哪一度贫血的副诊断;先出现脐周疼痛,然后出现转移性右下腹疼痛-----急性阑尾炎;注意事项:如果白细胞显著升高、腹膜刺激征明显-----急性化脓性阑尾炎;直肠、肛管疾病:排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-----肛裂;无痛性便后出血-----内痔;有痛性便后出血、典型肿物突触-----外痔;肛门周围疼痛肿胀,有波动感-----肛周脓肿;腹外疝:腹股沟疝----只要腹股沟区出现包块、压痛明显;手按内环肿块消失-----腹股沟斜疝;手按内环肿块不容易消失、易坎顿----腹股沟直疝;40岁以上女性+腹股沟韧带下包块-----股疝;注意事项:1、务必诊断哪一侧腹股沟疝;2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟X疝;腹部闭合性损伤;左上腹(左季肋部)损伤、腹腔内出血-----脾破裂;右上腹(右季肋部)损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血-----肝破裂;外伤后腹部出现明显腹膜刺激征-----肠破裂;腰部损伤后出现血尿------肾损伤;注意事项:1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断,在下面写XX破裂;2、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断;小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O升高=急性肾小球肾炎;小儿隐匿起病+血尿有无均可+蛋白尿1~3g=慢慢行肾小球肾炎;注意事项:对于肾炎无论急性、慢性,进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白质定量、血的抗体(C3)、抗肾小球基底膜抗体(GBM)、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾B超;尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛=急性肾盂肾炎;尿频、尿急、尿痛+可有发热=急性膀胱炎注意事项:血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG;突发腰痛+血尿=尿路结石;肾盂内有强回声光团=X侧肾结石;输尿管扩张=输尿管结石;排尿突然中断=膀胱结石;注意事项:请先写尿路结石的大诊断,在写XX结石副诊断;前列腺增生:夜尿增多、进行性排尿困难;注意事项:请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断;慢性肾衰竭(慢性肾脏病):慢性肾炎+消化系统症状(血肌酐、尿素氮的升高);注意事项:1、诊断慢性肾衰,给予CKD分期;2、请注意慢性肾炎副诊断;3、进一步检查:尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检;异位妊娠:女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛;鉴别诊断:流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转;进一步检查:HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血;治疗:1、一般支持治疗;2、积极抗休克,同时手术;3、纠正贫血;4、健康教育;注意事项:1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断;急性盆腔炎:只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热;鉴别诊断:急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂;进一步检查:阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP;治疗:1、一般支持治疗;2、抗生素治疗;首选广谱抗生素,根据药敏试验调整;3、中药治疗;4、健康教育;子宫颈癌:只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物;鉴别诊断:子宫颈良性疾病:息肉、炎症、结核、尖锐湿疣;子宫颈的良性肿瘤:肌瘤、乳头状瘤;子宫颈的恶性肿瘤:肉瘤、淋巴瘤、转移瘤;进一步检查:宫颈活检、盆腔CT、B超、MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜;治疗:1、一般支持治疗;2、手术治疗(广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫)3、术后放化疗;4、健康教育、预防复发;子宫肌瘤:只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大;鉴别诊断:子宫颈良性疾病:息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿;子宫颈的良性肿瘤:乳头状瘤;子宫颈的恶性肿瘤:肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌;子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫;进一步检查:B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定;治疗:1、一般支持治疗;2、子宫肌瘤切除术;3、备血、必要时输血;4、术后积极抗感染;5、健康教育;注意事项:请务必注意有无失血性贫血的副诊断;卵巢癌;老年女性、盆腔内囊性包块、CA125阳性;鉴别诊断:卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块;进一步检查:卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、B超;治疗:1、待病理明确诊断后,行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗;2、若盆腔广泛受累,先化疗在手术,术后化疗;卵巢囊肿蒂扭转:青年女性,变换体位(哪一侧卧位)突发下腹痛,也可出现宫颈举痛;注意事项:哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎;鉴别诊断:卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠;进一步检查:妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT、腹腔镜;治疗:1、一般支持治疗2、手术治疗;3、健康教育;缺铁性贫血:头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV<80、MCHC<32;再生障碍性贫血;三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少注意事项:请注意是否是重型再生障碍贫血;急性白血病:三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛;进一步检查:骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞表面标志物、骨髓干细胞培养、XX;治疗:XX淋巴瘤:无痛性颈部淋巴结肿大;R-S细胞---霍奇金;大B细胞----非霍奇金;注意事项:尽可能给予分组、分期;进一步检查:淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部B超CT、PET、血清乳酸脱氢酶;特发性血小板减少性紫癜:只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑;进一步检查:骨髓细胞学检查、血小板相关抗体(PAIg、PAC3)、ANA抗核抗体、腹部B超;促凝血功能;弥漫性毒性甲状腺肿:只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音;单纯型甲状腺肿大;甲状腺肿大、T3T4正常;青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机>11.1、OGTT>11.1=I型糖尿病;中老年人、三多一少、空腹血糖大于7、随机>11.1、OGTT>11.1=II型糖尿病;注意事项:I型糖尿病注意是否有糖尿病酮症酸中毒的副诊断;II型糖尿病注意是否合并高渗性非酮性昏迷的副诊断;脑出血;高血压病史多年,突发言语不清,肢体偏瘫、基底节区高密度影;注意:哪一侧基底节区出血,记得高血压的副诊断;晨起突发肢体无力、口角歪斜=脑血栓:有心脏瓣膜病、激动运动突发机体无力=脑栓塞注意事项:先写出哪一侧的脑梗死,在下面写哪一侧脑血栓或脑栓塞的诊断;突发剧烈头痛、颈痛、颈部发硬、脑沟裂高密度影=蛛网膜下腔出血;外伤后出现中间清醒期、CT双凸状高密度影=急性硬膜外血肿;注意事项:哪一侧;是否合并小脑幕切迹疝(瞳孔改变);骨折:外伤、出现畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感;注意:哪一侧X部位骨折;只要看到腕部出现银叉、枪刺样畸形----哪一侧桡骨断骨折;只要出现弹性固定、关节盂空虚-----(哪一侧X部)关节脱位;Dugas杜加征阳性----哪一侧肩关节脱位;小儿被牵拉-----哪一次桡骨小头半脱位;髋部外伤、出现内收内旋畸形-----髋关节后脱位;髋部外伤、外展、外旋-----髋关节前脱位;尺骨鹰嘴与肱骨下端失去了解剖关系------哪一侧肘关节脱位;系统性红斑狼疮:青少年女性、面部XX、关节肿痛、蛋白尿;鉴别诊断:原发性干燥综合症、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤;辅助检查:血常规、尿常规、24小时尿蛋白测定、X线、UCG、ANA、抗dsDNA抗体、补体测定;类风湿性关节炎:中老年女性、晨僵、对称性小关节、RF阳性;鉴别诊断:骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、感染性关节炎;辅助检查:抗CCP抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、血尿常规、肝肾功能、关节X线;治疗:抗风湿药(甲氨蝶呤)、糖皮质激素;小儿肺炎:1岁小孩、喘憋+三凹征----呼吸道合胞病毒肺炎;2岁以下小儿、发热咳嗽、肺部中细湿罗音-----支气管肺炎;小儿短期内出现肺脓肿、脓胸、转移性脓肿-----金葡菌肺炎;2岁以下小儿、频咳、剧咳-----腺病毒肺炎;阵发性干咳、刺激性咳嗽-----支原体肺炎;小儿腹泻:婴儿秋季发病、发热腹泻、无脓血、出现皮肤弹性改变等失水表现-----腹泻病:(轮状病毒性肠炎);注意事项:尽可能给予哪一度脱水的副诊断;只要看到方颅、颅骨软化、有郝氏沟等骨骼畸形改变-----维生素D缺乏性佝偻病;注意事项:只要出现骨骼改变----活动期(激期);小儿常见疹子:只要看到热退疹出----幼儿急疹;只要看到热盛疹出----麻疹;只要看到小儿手、足、口、臀----手足口病;只要看到小儿出现XXXX----风疹;只要看到水疱、有血痂、斑疹-----水痘;只要看到全身弥漫性发疹,疹间无正常皮肤、触之砂纸感、鸡皮感-----猩红热;鉴别诊断:其他疹子;进一步检查:病原学检查、病毒特异性抗体、抗原检测、血清学检查、血常规、肝肾功能、肺部X线;治疗:1、一般支持治疗、休息;2、对症治疗,抗病毒、退热治疗;猩红热----抗感染;3、预防皮肤继发感染;4、必要时给予隔离治疗;5健康教育;急性黄疸、HAV+-----急性甲型病毒性肝炎;HBSAg+------乙型病毒性肝炎疾病;不洁饮食、粘液脓血便、大便镜检白细胞>10~15个-----急性细菌性痢疾;白细胞<10~15个-----溃疡性结肠炎;2~6岁儿童、体格健壮、不明原因发热、肠道症状不明显-----中毒性菌痢;12.1.2.3月、突发高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点瘀斑、脑膜刺激征------流行性脑脊髓膜炎;只要看到同性恋史、吸毒史、非洲工作史-----艾滋病(获得性免疫缺陷综合征);注意事项:是否有肺孢子菌肺炎的副诊断;单个毛囊的红肿热痛-----疥;背部大部皮肤红肿热痛、糖尿病史-----痈;拇指(手指)肿痛、XXXX-----哪一侧拇指的脓性指头炎;哺乳期妇女、乳房红肿热痛、肿块-----哪一侧急性乳腺炎;注意事项:请注意是否有波动感,如有波动感则需要诊断脓肿形成的副诊断;只要看到中老年女性,乳房肿块、边界不清、伴有腋窝淋巴结肿大-----哪一侧乳腺癌;如果看到乳头湿疹+乳房肿块-----哪一侧乳头湿疹样乳腺癌;如果女性出现乳房肿大、腋窝淋巴结肿大,乳房表面皮肤红肿热-----哪一侧炎性乳癌;只要看到煤炉、车库内汽车启动,出现昏迷不醒-----一氧化碳中毒;辅助检查:碳氧血红蛋白测定※、血气分析、头颅CT、排泄物、呕吐物毒性检测、肝肾功能;鉴别诊断:急性脑血管病(脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑梗死)、其他急性中毒(安眠药、农药)、肝性脑病、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷;急性有机磷农药中毒:有毒物接触,出现大蒜味呼吸、有M样症状、有N样症状;如果有条件给予分度,只有M样----轻度,有N样----中度,出现昏迷、神志不清、抽搐----重度;进一步检查:血胆碱酯酶活力测定、有机磷产物测定、肝肾功能、血尿常规、毒物测定、血气分析、头颅CT或胸部CT或X线、ECG、血电解质;治疗:1、迅速清除体内毒物、洗胃、倒泻;2、使用阿托品;3、使用胆碱酯酶复活剂:解磷定;4、一般支持治疗,保持呼吸道通常,吸氧,必要时机械通气;(注:文档可能无法思考全面,请浏览后下载,供参考。