高血压回访问卷

老年病科高血压病出院病人随访问卷

问卷题目

第1题：电话接通情况：( )

A成功 B无人接听 C无法接通 D 关机 E号码有误、过期、空号

备注：开场话术：您好，我是深圳市人民医院网络保健中心的医生，您X月X日在我们医院心内科住院，现在我需要给您做个随访，大概需要5-10分钟，了解您出院后的康复情况，以及为您介绍日常需要注意的事项，您现在方便吗？

第2题：接受随访者身份：( )

A患者本人 B患者其他联系人

备注：如果接电话者为病人家属，要询问患者本人能否清晰表达，如能尽量取得病人本人的电话，同时修改随访档案记录，患者不能自行表述或无法提供病人本人电话的，再对家属进行随访，原则是对患者情况了解的人进行回访。

第3题：目前有哪些与高血压病相关的不适? ( )

A头痛 B头晕 C恶心、呕吐 D 耳鸣 E视力模糊 F呼吸困难 G心悸、胸闷

H鼻衄 I无明显不适 J不清楚

备注：不适症状持续而明显时，提示病人可能有并发症出现，即使现在没有，提醒患者，如果出现这些症状，建议及时至医院老年病科门诊就诊。主要指与高血压病及其并发症相关的不适，其他疾病如声带息肉等导致的不适另外记录在“随访内容”处。

第4题：其他与高血压病相关的不适记录如下：

____________________________________________________

备注：接受随访者反馈的患者的不适症状或体征，若在前一题选项中未包括的，可记录在此题中。譬如肢体麻木、语言、运动障碍等。如没有则不填。同上题，出现明显的不适症状，建议及时至医院老年病科门诊就诊。主要指与高血压病及其并发症相关的不适，其他疾病如声带息肉等导致的不适另外记录在“随访内容”处。

第5题：出院后是否有定期监测血压? ( )

A基本没有 B偶尔，不定期（想起就测1次） C每周3次以下 D每周3次以上

E每天 F不清楚

备注：建议家中自备血压仪，定期监测血压变化。血压控制达标前：每天测量 4次，测量时间段为：7点、10-11点、15-16 点、20-21点；血压控制达标后：每天测量2次：7点、20-21点，血压控制稳定后：2-4次/周。注意同时将心率也记录下来。血压监测是判断病情、治疗疗效和调整用药的依据，建议患者坚持定期监测并记录，作为复诊时医生参考。

第6题：近3个月左右血压水平控制在： ( )

A达标（140/90 mmHg以下） B不达标（血压≥140/90mmHg） C 低血压（90/60 mmHg以下） D不清楚

备注：一般患者血压控制目标：通过药物和生活方式改变使血压低于140/90 mmHg。若血压控制欠佳，建议改善生活方式，定期复诊，同时坚持监测。本题根据患者平时多数情况下监测的血压值来判断，而非最近1次或最高1次的数值。如果患者平时很少监测血压，无法客观判断其是否达标，这种情况选“D不清楚”，未搜集到相关信息的也选“D不清楚。

第7题：最近3个月监测的血压具体值是多少：收缩压____mmHg，舒张压：_____ mmHg或收缩压____-___mmHg，舒张压：___-____ mmHg。 ( )

备注：本题指最近3个月左右监测的血压具体数值，可以记录最近3个月大多数情况的具体数值，也可以记录最近3个月的血压数值范

围。

第8题：是否遵医嘱规律用药： ( )

A规律用药 B不规律用药 C医生有开药，但未用药 D医生未开药，无需用药

E不清楚

备注：药物治疗包括西药和中药，包括口服药和针剂等。主要指需要长期使用的药物，与患者出院诊断主要疾病相关的药物（降压药）。只要使用药物治疗均判断为“有用药治疗”。偶尔感冒使用的感冒药之类不算。未用药的需明确是患者本身不需要用药还是医嘱有开药但患者未执行。

第9题：出院后是否有复诊？ ( )

A定期复诊 B偶尔复诊 C从未复诊 D不清楚 E出院后尚未到复诊时间，未复诊

备注：告知患者出院后定期复诊，6个月左右1次，请患者携带既往病历、检查单和出院小结等前往老年病科门诊复诊。若有并发症的，可去相关科室如神经内科、肾内科、内分泌科等专科复诊。专科医生根据患者情况，对个别患者有适当调整复诊频率的，有按专科医生医嘱执行复诊的，也判断为“定期复诊”。在外院复诊的也计算在复诊次数内。

第10题：已进行如下生活方式告知： ( )

A避免烟酒刺激 B清淡饮食，多素少荤 C控制体重和腰围，勿久坐 D适当运动 E规律生活勿熬夜 F保持心态平和、乐观，心情放松，避免情绪激动，紧张和焦虑

备注：此题为生活方式指导，不是问题，可根据患者及家属配合度进行宣教以帮助患者更好康复。

第11题：是否有门诊就诊或住院、体检需求： ( )

A有门诊复诊或就诊需求 B有住院需求 C有体检需求

备注：若近期有就诊或体检需求，可帮助患者预约，按预约流程执行。有住院需求的患者建议先门诊就诊，由门诊医生给患者开住院单。老年病科心血管专科主任门诊时间为周一上午：姜昕主任；周二上午是梁旭主任

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）