医疗纠纷的证据收集和准备

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医疗纠纷的证据收集和准备

一、病历资料的书写、保管、复制和封存

病历资料是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录。就证明诊疗经过而言，病历是重要甚至往往是唯一的证据。在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着决定性的、其他证据难以替代的作用。

患者的病历资料由医生书写，门诊病历可以由患者保管，住院病历均由医疗机构保管。医务人员应当及时完成病历书写，但在抢救急危患者的情况下可在抢救结束后6小时以内据实补记。严禁医务人员涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，否则将会受到行政处分，严重者将受到卫生行政部门吊销执业许可证或执业医师资格的行政处罚。

患方有权复印或者复制病历资料，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、护理记录及国务

院卫生行政部门规定的其他病历资料。

在此特别提醒医生的是，不良后果发生时，由于事发突然，不仅病历尚未完成，且病历资料可能分散在各处，如化验结果可能在化验室，护理记录可能在护士站，故医生一定要沉着冷静的收集齐现有的全部病历资料。此举在方便患方复印封存同时，也避免了患方对未复印封存病历的真实性可能提出的质疑。须知患方对病历真实性的质疑可能导致鉴定难以进行，而鉴定往往是认定医院有无过错和责任大小的唯一途径。实践中因患方对病历真实性的异议，导致鉴定不能，而推定医疗机构承担全部责任的判决时有发生。此外，如果仅以复印封存的部分病历进行鉴定，则存在病历资料不完整的问题，可能导致鉴定不能或者即便是能够鉴定，也可能对医方进行不利推定。鉴于病历不完整或者复印封存病历不完整，不仅影响到对诊疗过程的还原，还可能直接导致医疗机构承担败诉后果，故及时书写病历、全面收集病历、规范封存病历、规范复印病历的重要性是毋庸置疑的。

二、可疑物品的封存与检验

在解决医疗纠纷过程中，尤其是在诉讼程序中，除了病历资料外，相关的物证亦有重要的作用，如可疑药物、容器、器械等物品。因此，在疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，医患双方应当共同对现场实物进行封存。对于需要检验的，由双方共同商定或由卫生

行政部门指定检验机构进行检验。对于疑似输血引起不良后果的，医疗机构还应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。一旦认定不良后果是由于器械或者药品等第三方的原因导致，对于医疗机构或者医生个人，毫无疑问都会有洗净冤屈、终得清白的感觉，故封存可疑物也是非常重要的。

三、千万不要单方启封封存材料

对于医患双方封存的任何材料，医生均不得单方启封。实践中发生过医生认为自己问心无愧而单方启封封存材料，最终导致不利判决的事件。医生必须知道，掏心掏肺，均属主观，法庭难以认定。只有双方封存的客观证据，才是有理有力的证据。任何一方单方启封封存材料，对方完全可以对其真实性提出异议。封存材料的目的就是为了保全证据，单方启封导致封存目的未能实现，证据保全失败，在案件真相舍此不能查清的情况下，启封方应当承担不利后果。因此，医生一定要加强证据意识，妥善保管证据材料。

四、尸体检查

尸检是确定患者死因的最佳选择，在医患双方不能确定患者死因或者对死因有异议时，应当在患者死亡后48小时进行尸检，具备尸体冷存条件的，可以延长至7日。之所以规定尸体检查的时间，主要因为随着时间的推移，尸体有可能发生自溶或腐败现象，直接影响对

死因的判断。任何一方拒绝或者拖延尸检超过规定时间而影响对死因的判定时，由拒绝或者拖延的一方承担责任。为了增加尸检的透明度，提高尸检结果的公正性和可信度，医患双方可以聘请法医病理人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。

实践中，经常发生医方告知尸检权利，患方拒绝签字，法庭认定医方举证不能的情况。对此情况，医生也是满腹苦水：明明说了，患方就是不签字，我也不能强迫，何况还是在患方刚痛失亲人的情况下。对此情形，笔者认为，法庭重证据，重患方签字无可厚非，医方对此也并非无法可想：医方完全可以在死亡医学证明书上告知患方尸检权利，既避免了伤害患方感情，也从根本上避免了未告知尸检权利的法律责任。

五、医学书籍、文献资料的收集

每一起医疗纠纷的发生，均是医生对该种疾病及其并发症等彻底搞清楚的契机。患者为什么会出现这种情况，是否可以避免，是否能够早期发现，文献有无报道，发生几率有多大，救治成功率有几何等等围绕不良后果发生发展救治的医学书籍、文献报道，不仅有助于医生加深认识，也有助于鉴定机构和法官查清事实，分清责任，故其重要性也是毋庸置疑的。

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