抢救记录书写要求及格式

莱州市第二人民医院抢救记录书写规范

1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。

2、抢救记录的内容包括患者病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

3、抢救记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补写，并加以注明。

4、抢救记录由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等，抢救步骤记录必须详尽，不可一句带过，抢救所用药物必须记录用法用量，使用后情况等。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。

5、记录为原始记录，不得加入事后讨论结果。

医务科

2015年8月18日