最新整理抢救记录书写要求知识讲解
抢救护理记录的书写
抢救护理记录的书写
1、与医生的情景记录保持一致
抢救护理记录必须与医生的抢救记录一致。
参照医嘱、用药，按时间的先后顺序，时间详细到几点几分。
简单说来，就是书写时可参照医生写的病程记录和医嘱。
2、按照护理记录单的记录格式
书写时，其实并不难，因为护理记录单有固定的格式和表格。
3、抓住重点
护理记录单上有生命体征各子栏，还有病情记录一栏。
生命体征栏内记录病人自主心率，呼吸和血压。
后面病情记录栏里记录辅助呼吸频率，胸外按压频率、抢救经过、特殊用药及用药效果。
重点难点，就落在护理记录单的病情记录上。
4、把握书写记录原则
①我所做，做我所写。
这是书写原则，也是抢救患者抢救费收取、记录的原则。
因为有的患者家属会对抢救过程、因之产生的救治费用有疑问，这八字方针，既是工作原则、书写原则，更是计费原则。
②十字原则。
秉承护理记录书写的原则，概括起来10个字：客观、真实、准确、及时、完整。
做到这些，抢救护理记录就不会出现偏差。
抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录培训课件
4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病 历书写格式和要求书写相关的病历内容。
5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病 程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超 过8小时死亡者，需要在患者入院8小时内完成 首次病程记录。
(二)24小时内入院死亡记录格式 (格式幻灯片)
科室
主诉： 入院情况：
次要诊断 多个；要分清主次，按顺序排列。并发症列在有
关疾病之后，伴发病排列在最后。
主要死因
即导致死亡的原发疾病，与主要诊断，也就是主 要疾病相一致。
死亡原因
直接死因
指导致患者死亡的直接原因，也就是主要疾病的 致命性并发症。直接死因也往往只有一个。
辅助死因
指主要死因以外的疾病，与主要死因、直接死因 无明显因果关系的疾病。
入院情况：患者因低热、乏力、头晕，全身骨骼疼痛1个月入
院。体检：T 37.8℃，P 120次/分，R 22 次/分,BP 120/70mmHg
。贫血貌，四肢皮肤散在出血性斑点。颈旁及腋下淋巴结如黄豆
至蚕豆大小，胸骨压痛。双肺未发现异常；心率120次/分，节律
整齐，心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。肝右肋下2cm，质
抢救记录、死亡记录和死 亡病例讨论记录
一、抢救记录书写要求及格式
(一)抢救记录书写要求
1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢 救措施时所作的记录。
2、抢救记录的内容包括
患者何时出现病情变化（精确到分钟）； 当时的情况怎么样（体查所见、心电监护所
见、症状、体征）; 考虑诊断是什么？ 何时采取何种救治措施？(如果是药物治疗，
2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡 时间、入院时情况、入院诊断、诊疗经 过（重点记录病情演变、抢救经过）、
抢救记录书写规
抢救记录书写规
抢救记录是对抢救过程中所采取的治疗措施和观察结果的详细记录，具备重要的临床价值。
为了保证抢救记录的准确性和规范性，以下是抢救记录书写的一般规范：
1. 标题：在每一份抢救记录的开头处，应标明“抢救记录”字样，并注明日期、时间、患者姓名、年龄、病历号等基本信息。
2. 记录要及时：抢救记录要及时书写，尽量减少抢救结束后再回顾回忆的情况。
每次抢救过程中的重要信息应当尽快记录下来，保证信息的完整性和准确性。
3. 目的明确：记录中应明确表达抢救的目的，包括主要诊断、重要体征监测、特殊治疗措施等。
描述抢救目的时，遵循简明扼要、层次分明的原则。
4. 详实记录：抢救记录要详实，包括抢救过程中所采取的一切治疗措施、药物应用、输液情况、生命体征监测结果、观察所见等。
对关键时刻的处理和反应，应重点描述。
5. 时间标记：在记录中，应准确标明各项措施和观察结果的时间。
时间的标记应以24小时制，并且要写明小时和分钟，以便追溯抢救过程。
6. 符号缩写规范：在记录中使用符号和缩写，要确保准确无误，并在文档的开始或结尾处做出相应的解释说明。
一般情况下，应当尽可能使用完整的词语。
7. 书写规范：抢救记录要求书写规范，字迹清晰，易于辨认。
如果使用电子方式记录，确保输入无误。
记录要按照事件发生的顺序进行，并根据需要分段。
8. 个人签名：每份抢救记录都要有医务人员的个人签名、日期和时间，以确保责任的明确和可追溯性。
总之，抢救记录的书写规范对于临床工作的顺利进行和后续的学术讨论具有重要的意义。
医务人员应严格按照规范进行记录，以保证记录的质量和准确性。
抢救记录书写规
抢救记录书写规一、引言抢救记录是医疗机构抢救患者的重要组成部分，记录抢救全程的详细内容，是保证医疗质量和安全的重要依据。
本文旨在规范抢救记录的书写，提高医疗质量和医患沟通效果。
二、抢救记录的基本要求1.记录真实、客观。
抢救记录应客观记录患者的基本情况、抢救过程和效果，不应添加或删除信息，不得夸大或掩饰事实。
2.记录详细、完整。
抢救记录应包括抢救开始时间、患者基本情况、抢救措施、药物使用、器械使用、抢救效果、意识状态等详细信息，以便后续医务人员参考和判断。
3.记录及时、准确。
抢救记录应及时书写，避免过长时间延迟。
记录内容应准确，避免模棱两可或歧义。
4.记录清晰、易读。
抢救记录应使用书写工整、清晰易懂的字迹，避免涂改。
必要时可以加注解释或使用图表等方式来增加可读性。
三、抢救记录的书写顺序和内容1.基本信息抢救记录应首先包括患者的基本信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于辨识患者身份，并对患者病情做进一步的分析和评估。
2.抢救开始时间抢救记录应明确标注抢救开始的具体时间，以便后续医务人员了解抢救时限和抢救过程的持续时间。
3.患者基本情况抢救记录应简要叙述患者的基本情况，包括主诉、既往病史、过敏史等。
特别是对于重症患者，应详细描述患者的生命体征（如呼吸、循环、神经系统等）和意识状态。
4.抢救过程抢救记录应详细描述整个抢救过程，包括所采取的抢救措施、药物使用、器械使用、治疗效果等。
对于涉及到的药物和器械，应包括具体名称、剂量、时间等。
抢救过程中的重要事件和临床表现应详细描述，以便后续医务人员分析和评估。
5.抢救效果抢救记录应明确标注抢救效果的评估。
可以使用诸如患者生命体征恢复、症状改善、意识状态改变等来评估抢救效果。
对于重症患者，还可以包括生命体征数据、影像检查结果等。
6.抢救结束时间抢救记录应明确标注抢救结束的具体时间，以便后续医务人员了解抢救过程的持续时间和抢救效果。
7.其他根据实际情况，抢救记录还可以包括其他需要关注的信息，如家属的配合情况、相关的危险因素、支持性治疗等。
2023年抢救记录书写规范
2023年抢救记录书写规范为了提高抢救工作的效率和准确性，有效记录和传递抢救过程中的信息，特制定了2023年抢救记录书写规范。
本规范适用于所有医疗机构的抢救工作，包括急诊科、重症监护室、手术室等各个环节。
一、书写规范的目的和意义1. 提高抢救病例的信息记录和传递效率，避免信息遗漏或失真。
2. 为医疗质量评价、学术交流和科研提供准确的数据和依据。
二、书写规范的基本原则1. 准确性：书写要准确、完整，不得有遗漏、错误、欺骗等情况。
2. 规范性：按照统一的格式和要求，书写规范，易于阅读和理解。
3. 实用性：书写内容要有针对性，突出重点，便于后续医疗决策和评估。
三、书写要求1. 抢救记录标识：每份抢救记录需标明病例的基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期等。
2. 记录时间点：在抢救过程中，时间是记录的关键。
需要记录各个抢救环节的开始时间和结束时间，并标明具体时间点。
3. 体征观察记录：对患者的体征变化需要详细记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等。
需要突出异常变化并及时采取措施。
4. 抢救操作过程：需要详细记录抢救操作的步骤和方法，如心肺复苏、气管插管等，并标明具体时间点以及操作者的姓名。
5. 抢救用药记录：对使用的抢救药物需要记录药名、用量、给药途径、给药时间，并标明是否有不良反应。
6. 治疗效果记录：在抢救过程中需要评估治疗效果，需要记录患者的病情变化，如生命体征的恢复情况、意识状态的改善等。
7. 医患沟通记录：记录重要医患沟通的内容和结果，包括告知患者家属病情、风险以及治疗方案等。
重要决策需要征得患者或家属的同意并记录下来。
8. 特殊情况记录：如抢救过程中出现的特殊情况、困难、并发症等需要详细记录，并标明处理过程和效果。
四、书写规范的注意事项1. 书写要清晰，字迹工整，不得模糊、涂改或使用简写。
2. 书写要及时，抢救过程中需及时记录，不留空白。
3. 书写要简明扼要，突出重点，不做无关信息的记录。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
是医护人员在抢救过程中进行记录和书写的一项重要工作，正确的书写规范能够提高医疗记录的准确性和可读性，有助于医疗工作的连续性和质量的提高。
以下是一些抢救记录书写的规范：
1. 抬头：在每一页记录的顶部标明患者的姓名、性别、年龄、住院号、抢救日期和时间。
2. 记录内容：记录抢救的详细过程，包括抢救开始时间、各项抢救措施的时间、方法和效果以及抢救中的变化和患者的反应等。
3. 记录的顺序：按照时间的顺序记录各项抢救的内容，以使读者能够清楚地了解每个抢救环节的时间顺序和相关信息。
4. 笔迹清晰：书写时要注意字迹清晰、规范，使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写，尽量避免使用铅笔或者淡色的墨水。
5. 核对签名：每页记录的末尾应有抢救人员和记录人员的姓名、签名和日期，以示责任和及时性。
6. 异常体征和治疗：应记录患者的体温、呼吸、心率、血压等主要生命体征的变化情况，并详细记录各项治疗措施的时间、方法和效果。
7. 注意事项：在记录中要注意注明一些重要的信息，比如患者的重要病史、过敏史、药物使用情况等，以及抢救过程中的患者表现、患者和家属的沟通情况等。
8. 规范缩写：使用标准的医学缩写，确保同行能够理解并准确识别。
以上是抢救记录书写规范的一些要点，医护人员在书写抢救记录时应遵循这些规范，以保证记录的质量和准确性。
同时，医院或单位也可根据实际工作需要制定更为具体的书写规范，并进行培训和指导，以提高医护人员的书写水平和工作效率。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
抢救记录是索引重要的医疗信息，必须准确、详细、规范地书写。
下面是一些建议的抢救记录书写规范：
1. 标题：在每份抢救记录的顶部，写清楚患者的姓名、性别、年龄和住院号，以及抢救开始的日期和时间。
2. 详细记录：从抢救开始到结束的每个关键环节和重要操作都应该记录下来。
包括但不限于患者的病情描述、生命体征（如心率、血压、呼吸频率）、药物使用、使用的设备、治疗措施（如心肺复苏、氧气给予）、特殊步骤（如导管置入、手术）等。
3. 时间记录：在每个记录的事件旁边注明准确的日期和时间，以便追踪事情发生的顺序和时间点。
4. 缩写和符号：在书写抢救记录时，尽量避免使用缩写和符号，以免造成歧义或误解。
如果确实需要使用缩写或符号，请使用医疗行业广泛认可的标准缩写。
5. 层次结构：按照抢救的过程和不同的发生事件，将记录分成不同的段落，保持逻辑和结构的清晰性。
可以使用标题、子标题或编号来帮助区分不同的内容。
6. 确认与签名：抢救记录的最后应该由医生或护士进行确认并签名，以确保记录的准确性和可靠性。
7. 动态更新：抢救记录是一个动态的文档，应该在整个抢救过程中不断更新，特别是在关键决策和重要操作之后。
补充和修改需注明修改的时间、原因和人员。
以上是一些建议的抢救记录书写规范，医护人员在书写抢救记录时应严格遵守相关规定，保证抢救信息的准确性和完整性。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
抢救记录书写是医务人员在抢救患者过程中记录重要信息的一项重要工作。
下面是抢救记录书写的一些建议规范：
1. 标题：每份抢救记录应在纸张的顶端注明患者姓名、性别、年龄、住院号以及入院日期和时间。
2. 时间：要按照实际的抢救时间顺序将记录内容填写进去，要记录抢救开始和结束的时间。
3. 详细描述：书写时要尽量详细地描述患者的病情变化以及医生、护士等工作人员所采取的治疗措施和操作步骤。
重要的操作和结果应该特别注明。
4. 用语简洁明了：使用简练的语言描述患者的病情和抢救过程，避免使用模糊、含糊的描述。
应该使用专业术语，这样有助于医务人员之间的交流和理解。
5. 反映患者状况：抢救记录应当准确地反映患者的病情变化情况，包括生命体征（如血压、脉搏、呼吸、体温等）的变化、症状和体征的消失和出现、抢救措施的效果等。
6. 签名：每次记录都需要有医生或护士的签名和日期，以表明记录的真实性和完整性。
同时，要保证记录的机密性，不得随意泄露患者的隐私信息。
7. 结束记录：在抢救过程结束后，应将抢救结果以及患者的状况和治疗方案写下来，以便后续分析和回顾参考。
抢救记录应当真实、准确地反映患者的抢救过程和结果，它是医疗质量的重要参考依据之一。
因此，医务人员在书写抢救记录时，必须严格遵守规范要求，以确保记录的可靠性和完整性。
抢救记录的书写要求及格式
抢救记录的书写要求及格式一、抢救记录的书写要求抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
由参加抢救的执业医师详细如实书写。
按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。
不但要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及专业技术职务，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
如抢救失败，患者死亡，应记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
二、抢救记录的格式年－月－日，时：分抢救记录抢救过程记录医师签名三、抢救记录示例10－29，19：00 抢救记录患者于18：00突然出现呼吸减慢、变浅，心率减慢，20～30次/分，测血压脉搏微弱，立即给予胸外心脏按压。
，同时电话联系梁××听班副主任医师。
给予利多卡因100mg，iv，肾上腺素1mg，iv，阿托品1mg，iv，持续心外按压，ECG示窦性心率无恢复。
应用洛贝林3mg，iv，可拉明0.375，iv，患者呼吸、心跳无恢复，ECG示窦性心率无恢复。
18：15听班医师梁××副主任医师看过患者，指示再次应用洛贝林3mg，iv，可拉明0.375，iv，持续心脏按压，ECG仍为直线，窦性心率无恢复，呼吸仍无恢复，继续心外按压。
征得患者家属同意后，于18：25行利多卡因100mg，阿托品1mg，肾上腺素1mg心内注射，继续心外按压，ECG示仍为直线，呼吸、心跳均停止。
经抢救30分钟后无效。
患者于18：30临床死亡。
参加抢救人员：梁××副主任医师，王××主治医师，张××住院医师，刘××护士。
抢救记录书写规范文
抢救记录书写规范文一、前言抢救记录是医务人员在抢救患者过程中所进行的各项操作、观察和治疗等内容的记录，是评价抢救效果和后续处理方案的重要依据。
因此，书写规范的抢救记录对于保证医疗质量、提高医疗安全具有重要意义。
以下是抢救记录的书写规范，旨在规范医务人员的抢救记录行为，提高抢救记录的准确性和可读性。
二、抢救记录书写的一般要求1.书写人员应当是直接参与抢救患者的医务人员，如医生、护士等。
2.抢救记录的书写要尽量详实准确，不得隐瞒实情或夸大事实，不得填写虚假内容。
3.书写应当及时进行，记录患者抢救过程中的各个环节和重要细节，包括但不限于抢救措施、医疗操作、患者反应、治疗效果等。
4.书写应当规范、清晰、易读，不得使用难以理解的缩略语和口头用语，应当使用规范的医学术语。
5.书写应当仔细检查，确保没有错别字、漏字、重复字或其他读不懂的错误。
三、抢救记录书写的具体要求1.记录患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间等。
2.记录抢救时间和地点：包括抢救开始时间、结束时间，以及抢救地点。
3.记录抢救人员：包括直接参与抢救的医务人员的姓名、职称、工号等。
4.描述抢救前的病情评估：包括患者主诉、体征、实验室检查结果等，尽可能全面地描述患者的病情。
5.记录抢救过程的患者观察：包括但不限于心率、呼吸、血压、体温、意识状态等观察指标，应当准确记录数值，并注明观察时间点。
6.记录抢救措施和医疗操作：包括但不限于静脉输液、氧气吸入、心肺复苏、给药等，要准确记录操作的方式、药物的名称和剂量，以及操作的具体时间。
7.记录患者的反应及治疗效果：包括患者的生命体征、意识状态、症状变化等，应当详细记录，以评估抢救效果。
8.记录抢救结束及后续处理：包括抢救结束的时间、抢救结果的初步判断，以及后续处理的建议等。
9.记录其他重要信息：包括但不限于家属沟通情况、医患关系处理情况等。
四、抢救记录书写的注意事项1.书写应当及时进行，以免过多的时间间隔导致遗忘或混淆记忆。
抢救记录书写的基本要求
抢救记录书写的基本要求
以下是 8 条关于抢救记录书写的基本要求：
1. 一定要准确呀！就像给病人诊断病情，一个小差错都可能造成大问题。
比如说，记录用药剂量，多一个零或少一个零，那可不得了！
2. 得详细全面嘛！不能漏了任何关键细节，这可不是写简单日记。
像记录抢救过程中使用的器械，少说了一个，之后怎么复盘呀！
3. 速度要快呀，可别慢悠悠的！跟时间赛跑的时候，还不赶紧写，等啥呢！好比火灾现场，你不快点记录，很多关键信息转瞬即逝啊！
4. 表达要清晰明白呀！别写得云里雾里的，让人看半天看不懂。
就像指路，模模糊糊的，别人怎么找得到正确方向呢！
5. 要实事求是，别瞎编乱造啊！这是救命的事儿，可不是开玩笑。
比如明明没做的操作，你写上了，那不是误导人嘛！
6. 书写要规范工整呀，别龙飞凤舞像鬼画符一样！不然别人怎么辨认呀！就好像你写的字像一堆乱草，谁能看明白呢！
7. 记得及时记录啊，过了这村没这店了。
你想想，等事后再去回忆，能记得那么清楚吗？
8. 要认真对待，这可不是小事一桩啊！这是关系到病人生命的记录啊！难道能随便应付吗！
我的观点结论：抢救记录书写真的太重要了，每一条要求都得严格遵守，容不得半点马虎呀！。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。
抢救危重病人应报告上级医师。
2、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求.
3、抢救记录内容
(1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果. (2)抢救时生命体征变化。
（3)详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见.
（4)记录抢救结果及终止抢救的理由。
若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。
4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。
5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。
6、记录抢救时间应当具体到分钟。
7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分）,并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。
将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间.家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。
记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
１、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。
抢救危重病人应报告上级医师。
２、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
3、抢救记录内容
（1)出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果. (２）抢救时生命体征变化。
(3)详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。
(4)记录抢救结果及终止抢救的理由。
若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。
4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。
5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。
6、记录抢救时间应当具体到分钟。
7、因抢救危重患者,未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
8、如抢救失败，患者死亡,应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止，心电图平线)。
将死亡心电图贴在抢救记录中,并注明姓名、日期、时间。
家属意见,如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等.记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
抢救记录书写要点
抢救记录书写要点学习抢救记录书写这么久，今天来说说关键要点。
首先我理解，抢救记录书写最重要的是时间。
像抢救这种情况，分秒必争，每个时间节点都得精确记录。
比如说患者是几点几分被推进抢救室的，几点几分开始第一次急救措施的，像心肺复苏什么时候开始的，这都得写清楚。
这就好比一场赛跑，每个瞬间都决定着结果，时间错了那整个过程就乱套了。
还有就是患者的基本信息，姓名、年龄、性别这肯定不能错。
我之前就犯过糊涂，差点把患者名字写错一个字，虽然及时改回来了，但这可不能马虎。
因为如果名字写错了，后续可能牵扯到很多的医疗文件混乱，患者家属也会觉得不专业。
这里我总结出一个记忆方法，就是念三遍患者名字和信息，每次在书写的时候再核对一遍。
然后是病情状况，得详细地描述。
不能光说患者呼吸困难，要具体点，比如呼吸频率是多少、有没有喘鸣声之类的。
这就像你给别人讲一个故事，只说个大概不行，得详细才能让人清楚发生了什么。
我曾经对一些症状的专业描述不太懂，后来就找了一些医学书籍，还有在网上搜相关的文章去学习。
这里推荐《诊断学》这本书，里面对各种症状描述得很详细。
对了还有个要点，抢救过程中的用药也得清楚记录。
包括药名、剂量、使用方式、用药时间等。
这就像做菜，每种调料放多少，什么时候放，直接影响最后的成果。
比如说肾上腺素1mg静脉推注，这就写得清清楚楚。
如果没写清楚剂量，后续医生看的时候可能会有错误的判断，以为某种药能用很大的剂量，这就危险了。
再说说抢救结束后的患者转归情况也要记录。
是转危为安进入普通病房了，还是不幸没能救过来等等。
这能反映整个抢救的最终效果，对患者家属和后续医疗决策都很重要。
我也知道我学的还有很多不足，但是通过这些理解和总结，希望对你们也有帮助。
咱们一起在学习这个抢救记录书写的路上多摸索，多交流。
在实际学习过程中，我发现要想写好抢救记录，还得多跟有经验的医生沟通，看他们写的抢救记录是怎么把握重点的。
我经常拿着自己写的草稿去找医生请教，虽然有时候会被指出好多错误，但确实每次都能学到很多。
2023修正版死亡(抢救)护理记录单书写
死亡(抢救)护理记录单书写死亡(抢救)护理记录单书写引言护理记录是护理工作中非常重要的一部分，它记录了护理人员对患者的观察、护理措施和效果等内容。
在抢救过程中，护理记录单尤为重要，它记录了患者接受抢救的详细情况。
而在抢救失败，患者不幸死亡的情况下，护理记录单的书写更是需要谨慎和专业。
死亡(抢救)护理记录单书写要求基本信息填写在记录单的上方，需要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
这些信息的准确填写有助于确保记录的一致性和完整性。
时间记录在记录单的左侧，需要按时间顺序记录患者整个抢救过程的相关信息。
时间的记录可以精确到分钟，确保记录的准确性。
主要包括以下时间点的记录：1. 抢救开始的准确时间2. 每个抢救措施的开始和结束时间，如心肺复苏、药物使用等3. 抢救过程中重要变化的时间点，如心跳停止、血压下降等护理观察和措施在记录单的右侧，需要详细记录患者的护理观察和抢救措施。
以下是需要记录的内容：1. 患者的生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、心率等每次观察的数值。
同时，也要描述患者的面色、皮肤湿度、瞳孔大小等外貌特征。
2. 护理措施：记录抢救过程中所采取的各项护理措施和方法，如CPR、氧气吸入、静脉注射等。
对于每项措施，要记录具体的执行时间和执行者姓名。
3. 药物使用：如有使用抢救药物，要详细记录药物名称、剂量、给药途径等信息。
4. 抢救效果：对患者的生命体征进行整体评估，记录抢救过程中的改善或恶化情况，如心跳恢复、血压升高等。
医师和护士签名抢救结束后，护理记录单必须由主治医师和执行护士签名确认。
这是对护理工作的一种负责和认可，也是对护理记录的有效性和真实性的证明。
注意事项在书写死亡(抢救)护理记录单时，有几点需要特别注意：1. 记录及时：抢救过程中的变化非常迅速，护理人员应及时记录重要观察和护理措施，确保记录的准确性。
2. 简明扼要：记录单要求详细，但也要尽量言简意赅，不要出现冗长和重复的描述。
抢救记录书写规范
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抢救记录书写规范
1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工
作。
抢救危重病人应报告上级医师。
2、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救
时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
3、抢救记录内容
（1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。
（2）抢救时生命体征变化。
（3）详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。
（4）记录抢救结果及终止抢救的理由。
若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护
理应注意的问题。
4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。
5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具
体措施等。
6、记录抢救时间应当具体到分钟。
7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救
结束时间及记录时间。
8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。
将死亡心电图贴在抢救记录中，并
注明姓名、日期、时间。
家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。
记录
患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
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最新抢救记录书写范文
最新抢救记录书写范文抢救记录是医疗机构中非常重要的一种记录，它记录了医护人员在抢救患者过程中的各种操作、治疗方案、药物使用等信息，对于患者的治疗和医疗机构的管理都有着重要的作用。
因此，抢救记录的书写非常重要，需要严格按照规范进行。
下面是最新的抢救记录书写范文，供医护人员参考。
抢救记录书写格式抢救记录应该按照以下格式进行书写：1. 抢救记录的基本信息抢救记录的基本信息应该包括以下内容：•患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、病区、床号等基本信息；•抢救时间、地点、抢救人员、抢救方式等信息；•抢救前的病情描述，包括病情起因、病情表现、病情严重程度等信息。
2. 抢救过程记录抢救过程记录应该包括以下内容：•抢救开始时间、结束时间；•抢救人员的姓名、职称、工作单位等信息；•抢救过程中的各种操作、治疗方案、药物使用等信息；•抢救过程中的患者病情变化、生命体征变化等信息。
3. 抢救结果记录抢救结果记录应该包括以下内容：•抢救结果，包括患者生命体征是否恢复正常、病情是否稳定等信息；•抢救后的处理措施，包括转入重症监护室、继续观察等信息；•抢救后的医嘱，包括药物使用、饮食、休息等信息。
抢救记录书写注意事项在书写抢救记录时，需要注意以下几点：1. 记录要详细抢救记录需要详细记录抢救过程中的各种操作、治疗方案、药物使用等信息，以及患者病情变化、生命体征变化等信息。
这些信息对于患者的治疗和医疗机构的管理都有着重要的作用，因此需要尽可能详细地记录。
2. 记录要准确抢救记录需要准确地记录抢救过程中的各种操作、治疗方案、药物使用等信息，以及患者病情变化、生命体征变化等信息。
这些信息对于患者的治疗和医疗机构的管理都有着重要的作用，因此需要尽可能准确地记录。
3. 记录要规范抢救记录需要按照规范进行书写，包括书写格式、书写内容、书写时间等方面。
只有按照规范进行书写，才能保证抢救记录的质量和可靠性。
抢救记录书写范文下面是最新的抢救记录书写范文，供医护人员参考。
抢救记录书写规模版
抢救记录书写规模版抢救记录书写规范一、抢救记录的重要性抢救记录是医务人员在紧急救治过程中记录患者病情及抢救措施的重要文书。
抢救记录对于评估抢救效果、研究抢救经验、提高医疗质量和促进医患沟通具有重要意义。
二、抢救记录书写的基本要求1. 规范书写：书写应工整、清晰，字迹应清楚可辨，不得使用涂改液进行修改。
2. 全面记录：应详细反映患者病情变化、抢救措施以及评估结果。
3. 时效性：记录应当及时准确，特别是重要监测指标、抢救措施的执行以及患者生命体征的变化等，应尽量实时记录。
4. 签名确认：所有记录均应有医务人员的签名，并注明记录时间。
5. 保密性：抢救记录应妥善保管，不得外传。
三、抢救记录的基本内容1. 病情描述（1）入院时病情：包括患者意识状态、呼吸状况、血压、心率、体温等生命体征。
（2）入院时疼痛评估：描述患者所感受到的疼痛程度及部位。
（3）抢救开始前病情：包括患者意识状态、呼吸状况、血压、心率、体温等生命体征。
2. 抢救过程（1）抢救方案和措施：详细描述采取的抢救措施，包括使用的药物、剂量、途径等。
（2）监测结果：记录监测的各项生命体征指标，如血氧饱和度、心电图、呼吸频率、血压、血糖等。
（3）抢救效果：反映抢救措施的有效性，如患者生命体征的改善情况、疼痛缓解程度等。
3. 抢救后处理（1）复苏后处理措施：如患者安置、给予的抗感染治疗、输液等。
（2）下一步处理方案：包括患者的转院意向、家属的意见等。
四、抢救记录的注意事项1. 记录应准确、客观、真实，不夸大、隐瞒患者病情。
2. 针对医务人员的争议行为或责任，应予以正确描述，注意事实的客观性。
3. 对于患者及家属的态度和交流内容，应文明礼貌，不使用侮辱性语言或言论。
五、抢救记录的共享与保密1. 抢救记录应妥善保存，确保机密性和隐私性。
2. 如有需要，抢救记录可以与其他医疗机构共享，但必须遵守相关法规和保密原则。
总结：抢救记录是医院抢救工作的重要组成部分，书写规范能够确保记录准确、及时，并保障医患之间的信任关系。
最新抢救记录书写范文
抢救病人的护理记录单怎么写护理记录书写的内容3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。
（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。
（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。
一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
抢救记录怎么写病人入院时即危重，或病情恶化时，要有书面的病危重通知书，一式三联，一联交病人家属，一联报医务处，第三联贴病历内临时医嘱后面，上有已交病人家属的回执签字；或把病情写在病程记录上，并向病人家属介绍病情系病危，家属签述意见并签字。
抢救记录：1、要详细叙述病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、药物剂量），气管插管，呼吸器的使用，心脏复苏，除颤器的使用等。
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2013-12-20 10:00 （大、中、小）抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
记录抢救时间应具体到分钟。
因抢救急危患者未能及时记录时，有关人员应在抢救结束后６ｈ内如实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
由参加抢救的执业医师记录，按时间顺序详细记录病情变化的全过程及采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。
不但要详细记录参加抢救的医师及护理人员的专业职务，也要记录现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度及要求。
医师签名
精品文档。