体检表 --三甲医院标准体检表模板
医院体格检查表
性别
年龄
婚否
半免
身冠
一相
寸片
职业
民族
籍贯
文化
既往病史
五
官
科
眼
视力
裸眼右左
矫正右左
色觉
医师意见
签名：
眼病
耳
听力
右耳左耳
耳病
鼻
鼻病
嗅觉
咽喉病
齿
龋齿
牙周炎
牙列不齐
缺齿
其他口腔疾病
其他
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
体格检查表
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
Hale Waihona Puke 其它化验检查血肝功
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字：
体检医院（盖章）
年月日
医院健康体检表
姓名性别出生日期近期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□1寸免冠正面半身
工作单位彩色照片
出生地民
族
婚
否
（加盖体检医
院公章）
既往病史
家族史
裸眼视力医师意见：眼
矫正视力
左右
眼疾
签名：色觉
听力医师意见：
耳鼻耳疾
左右
喉鼻及鼻窦
嗅觉
咽
签名：喉
口粘膜医师意见：腔
牙及牙龈
舌签名：
呼吸次／分
脉
搏
次／分
血
压
／mmHg
医师意见：
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科
肝、脾、双肾
腹部包块
签名：其他
身高厘米体重千克医师意见：外
皮肤淋巴结
科头颈甲状腺
脊柱四肢
肛门生殖器
签名：其他
医师意见：乳腺
妇
科
宫颈
签名：胸片医师签名：
心电图医师签名：
辅
助肝功能检验师签名：
检
乙肝两对半检验师签名：
查
结血常规血型检验师签名：
果
尿常规检验师签名：检查结果：
体
检
结
体检医院盖章
果
体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日
执
业
机
构
意执业机构盖章
见
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单姓名性别年龄。
医院健康体检表模板
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
医院健康体检表模板
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
体检记录表格模板
嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内
科
营养状况
医师意见:
签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
其 它
签名
心电图检查
签名
胸 部 透 视
签名
体检记录表格模板
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸照片
籍贯
工 作
单 位
联系
电话
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
粘 贴 报 告 单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年 月 日
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，一经发现取消资格；2.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。
体检表--三甲医院标准体检表模板
WORD格式
心脏（率、律、杂音）血压
内科
肺腹肝
心
电
脾神经系统医生签字
图
身高体重淋巴腺
医生签字：甲状腺胸腹乳腺
外科
脊柱
四肢
疝泌尿生殖
肛门其他医师签字
乳透医师签字
外阴阴道白带
宫颈刮片
妇
科
附件宫体
化
验
其他医师签字结
果
左（裸视）左
视力眼底眼病
眼右（裸视）右
科
辨色力其他医师签字
耳
鼻喉听力
左耳疾鼻
右咽喉医师签字
科
口腔科医师签字
WORD格式
编号声
检
查医师签字：北京金桥医院
胸
透
体检报告
医师签字：
脑
电
图
医师签字：
脑
血
流
单位：
图医师签字：
姓名：
性别：
其
他
年龄：医师签字：
日期：
检
查
结
果
及
体检联系方式建
议
地址：北京市丰台区南三环成寿寺中路电话：400-888-0015
主检医师（医院盖章）：。
体检表--三甲医院标准体检表模板
内科
肺腹肝ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脾神经.
棗统医生签字
身高体韋
淋巴腺
甲状腺胸i
算乳腺
外科
脊柱
疝泌尿
~TO
盯门苴冊
妇 科
alrm rm 4-
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宫颈舌H丿
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附件宜彳
1
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1 9、亠
眼右
科
~其他医0|
视力眼丿t
卩佥子
左（裸视〉左
总眼病
（缪视）石
射宅伟右甘
他眩艸金f
左耳疾鼻
听力
咽喉医师签字
口腔科医师签字
L'
化验结果
声检查
医师签字：
胸 透
医师签字：
脑 电 图
医师签字：
脑 血 流 图
医师签字：
其 他
检查结里
主检医师（医院盖章）:
编号
北京金桥医院
体检报告
单位：
姓名：
性别：
年龄：医师签字：
日期：
体检联系方式建
地址：北京市丰台区南三坏成寿寺中路电话：400-888-0015
普通医院体检表
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
(检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右:左:
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：
心电图
医师签字：
彩超检查
体检表 --三甲医院标准体检表模板
内科
肺
脾
身高
外科
甲状腺
脊柱 四肢
肛门
乳透
外阴
宫颈 妇 科
附件
其他
左（裸视）
视力
眼
右（裸视）
科
辨色力
耳
鼻
左
听力
喉
科
右
腹 神经系统
体重 胸腹 疝 其他
阴道
宫体
左 眼底
右 其他 耳疾 咽喉
血压 肝
医生签字 淋巴腺 乳腺 泌尿生殖 医师签字 医师签字 白带 刮片
医师签字
眼病
医师签字 鼻医师签字电话：400-888-0015
精品
.
口腔科
心 电 图
化 验 结 果
精品
医师签字 医生签字：
. 精品
.
及 建 议
声
检
编号
查
医师签字：
北京金桥医院
胸
透
医师签字：
体 检 报告
脑
电
图 医师签字：
脑
血
流
图
医师签字：
其 他
医师签字：
检 查 结 果
单位： 姓名： 性别： 年龄： 日期：
精品
.
体检联系方式
地址： 北京市丰台区南三环成寿寺中路 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
(完整word版)医院体格检查表(底表)
姓 名
性
别
出
生
年 月曰
婚
否
半身一寸
脱帽照片
文化程度
民族
职业
籍 贯
现住所及
通讯处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检者本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左矫正度数：
其他
眼病
色觉
Байду номын сангаас检查
耳
听力
右米
耳疾
医师意见
（签字）
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
医师意见
（签字）
其他
外
科
身长
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
心率
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血型
化验员签字
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：
（盖章）
备注
医院体检表及结论报告模板
本报告属个人资料未经本人同意，请勿翻阅*******医院健康体检报告姓名性别年龄 ** 岁联系方式工作单位****健康体检表体检日期：年月日体检结果提示：血小板数目偏高：引起血小板增高的原因很多，考虑属于正常的现象或炎性因素作用下的炎性反应。
建议饮食上注意补充富含维生素C的食物，多吃水果蔬菜。
定期复查。
轻度贫血：血红蛋白浓度为90-109g/L为中度贫血。
针对贫血的原因，去除诱因，调整饮食，多补充蛋白质，如牛奶，肉类，蛋类等食物。
白细胞偏高：一般由炎症或者应激引起。
建议两周后复查血常规，如白细胞仍高，查找原因，临床就诊。
尿红细胞增高，隐血++：引起尿红细胞增高原因很多，如泌尿系感染，结石、肿瘤。
建议复查尿常规+沉渣，进一步明确诊断后对症治疗。
尿白细胞偏高：正常人尿液中有少量白细胞存在，离心尿每个高倍视野下有白细胞1~2个为正常，3~5个为可疑，超过5个则称为白细胞尿。
建议注意卫生，多饮水，在医生的指导下配合消炎药治疗，必要时复查尿白细胞。
ALT、AST增高：是反映肝功能是否受损的指标，升高即说明肝脏受损，升高的越高，表明受损的越严重。
建议到肝胆科咨询。
高尿酸血症：尿酸高的原因主要分为二个方面，一是外因，即过量摄入了含高嘌呤的食物，包括肉类、酒类、海鲜等，另一个方面是内因，包括嘌呤代谢紊乱，尿酸异常生成过多，以及肾排泄尿酸障碍。
这样尿酸在人体内就会屯积起来，最后，引起痛风。
建议：低嘌呤饮食少食动物内脏，并定期复查，如反复血尿酸升高，或有痛风症状及时专科诊治。
高糖血症：你的血糖值偏高（寒冷、疼痛或炎症等可致应激性增高），建议复查空腹血糖、餐后血糖（或糖耐量试验），以明确诊断。
（如确诊糖尿病，建议降血糖治疗并控制饮食，减少总热量，低盐低脂低糖高纤维饮食。
同时需要合理运动，如散步、太极拳等。
）高总胆固醇血症：过多进食含高胆固醇食物，比如心、肝等动物内脏可引起总胆固醇偏高。
低胆固醇饮食，少吃动物内脏、海鲜、蛋黄等，并禁忌饮酒，必要时可考虑使用调脂药物，若血脂持续偏高有可能引发高血压、冠心病、脑血管硬化等，应该积极干预治疗及定期复查血脂。
医院普通健康体检表模板
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能:
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年 月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右： 左：
辨色能力
医师签字:咽喉Fra bibliotek嗅觉身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
(完整word)医院健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名:
血常规
血型Hale Waihona Puke 检验师签名：尿常规
检验师签名:
体
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
检
结
果
结果:（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
医院健康体检表
医院健康体检表
姓名
性别出生日期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位出生地既往病史家族史眼
裸眼视力矫正视力眼疾色觉
耳鼻喉
听力耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉
口腔
粘膜牙及牙龈舌
呼脉
次／分
吸搏发育及营养内科
神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他左
次／分
血压
／
左
右
右
民族
婚否
近期 1寸免冠正面半身彩色照片
医师意见：
签名：医师意见：
签名：医师意见：
签名：医师意见：
签名：
外科
身高皮肤头颈脊柱肛门其他
妇科辅助检查结果体检结果
乳腺宫颈胸片心电图肝功能
厘米体重
淋巴结甲状腺四肢生殖器
千克医师意见：
签名：
医师意见：
签名：医师签名：医师签名：检验师签名：检验师签名：血型
检验师签名：检验师签名：
乙肝两对半血常规尿常规
检查结果：
体检医院盖章。
第三人民医院健康体检报告表
第三人民医院健康体检报告表
第三人民医院健康体检报告表姓名年龄性别男籍贯
确诊慢病无体检日期
体检结果1、身高168cm 体重70KG
2、血压：110 ／70 mmHg，
3、血常规：正常
白细胞（9.2/10-9/L）红细胞（ 5.3/10-12/L）
血红蛋白（160g/10-12/L）血小板总数（300/10-9/L ）3、尿常规：正常
葡萄糖（5.2 mmol/L）蛋白质（阴性）
隐血（阴性）胆红素（阴性）
酮体（阴性）白细胞（阴性）
4、肝功：正常
谷丙转氨酶( 13U/L) 总胆红素（12umol/L）
白蛋白（40 mmol/L）直胆红素（1.4umol/L）
间接胆红素（9 umol/L）
5、血糖：血糖（5.44mmol/L）
6、血脂：总胆固醇（3.5mmol/L）甘油三脂（1.1 mmol/L）
7、心电图：正常
窦性心率正常心电图
体检印象：1、血压正常
2、血糖正常
3、所检查的项目未见明显异常
医院建议建议：1、适当控制肉食、鱼虾、各种豆类蔬菜等食品；多食粗粮、蔬菜、水果，适当增加饮水量并定期复查
2、每3～6个月复查一次
医院盖章
填表日期：。
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医疗制度执行标准评分表（讨论稿）
体检联系方式
地址： 北京市丰台区南三环成寿寺中路
电话：400-888-0015
页脚内容
心脏（率、律、杂音）
肺 内科
脾
身高
外科
甲状腺 脊柱 四肢
肛门
乳透
外阴
宫颈 妇
科
附件
其他
左（裸视）
视力
眼
右（裸视）
科
辨色力
耳 左
鼻
听力
喉
右
腹神经系统
体重 胸腹 疝 其他
阴道
宫体
左 眼底
右 其他 耳疾 咽喉
血压 肝
医生签字 淋巴腺 乳腺 泌尿生殖 医师签字 医师签字 白带 刮片
医师签字
眼病
医师签字 鼻
医师签字
医疗制度执行标准评分表（讨论稿）
科 口腔科
心 电 图
化 验 结 果
页脚内容
医师签字 医生签字：
医疗制度执行标准评分表（讨论稿）
查
结
果
及
建
声
议
检
医师签字：
查
编号
胸
透 医师签字：
北京金桥医院
脑
体 检 报告
电
图
医师签字：
脑
血
流
图
医师签字：
其 他
医师签字：
检
单位： 姓名：
页脚内容
性别： 年龄： 日期：