吻合口瘘治疗

早期临床表现
• 早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常 表现有心动过速，发热，包括神志障碍的 早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸 内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流 出来，开始表现为浆液样引流液，这样的 引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定 胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有 唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭， 是结肠袢坏死的早期表现。
支架治疗
• 采用覆膜记忆合金支架治疗食管吻合口瘘今年来已经多有报道，一般 认为，食管吻合瘘病人，经放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制 肺纵膈内感染，为治疗提供良好的基础。我们在治疗过程中，有意识 应用覆膜支架，在治愈的4例中均是术后1周内明确诊断吻合口瘘后， 经吞钡造影3例瘘口在1厘米，1例2.5厘米，均于次日在DSA下行记忆 合金覆膜支架置入，封堵瘘口，术后所有病人胸痛明显减轻，胸引明 显减少，2周后逐级进食，效果良好，但是吻合口瘘为2.5厘米病例在 支架术后4周，突发出现胸腔大出血，休克，经紧急开胸探查为吻合 口出血，术中见支架压迫吻合口胃端明显，形成了溃疡，胃动脉出血， 术中修补止血，但术后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治疗治疗 吻合口瘘无疑是一个很好的选择，但支架置入后的并发症也是需要重 视，且支架治疗中多建议早期尽早应用，而早期治疗也是手术的适应 证，究竟哪个选择更好，需要更多临床经验。
病因
• 一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关，包括解剖生理、 围手术期环境、外科操作技术，其中以技术因素最为重要。（1）食 管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容 易撕裂（2）胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃 液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。（3）术前低蛋白、 肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致 术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。（4）选择器械吻合较手工 缝合，间断缝合较连续缝合，单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危 险性（5）在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替食管更容易发 生吻合口瘘（6）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。（7）胃 游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中 吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要因素（8）游离胃体误伤胃网 膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过 长，吻合后血供不足。
总结
• 吻合口瘘食道肿瘤治疗中的一种严重的并 发症，良好的术前准备，精心的手术操作 是预防关键，出现吻合口瘘后及早的处置， 在果敢的决心和极大耐心下灵活采取各种 治疗措施，能极大减少死亡率，挽救病人 生命。
吻合口瘘的预防
• 吻合口瘘有其固有的原因和发生的必然性，但通过严谨的选择病人， 充分而精心的术前准备，严格地遵循良好的手术操作，能把吻合口瘘 控制在合理的范围内。（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或 存在营养不良，在年龄大于75岁，或是合并慢性疾病矫正困难的病人， 尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，虽然有报道术前合并的诸 如上述慢性病并无证据会增加吻合口瘘的危险性（备注），但是本组 病人死亡3例病人均是年老体衰者，故在选择此类病人时应慎之又慎 （2）食管切除后代替物的选择，目前常用的有胃，结肠，空肠，以 胃最常用，胃食管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结肠，以顺蠕 动接合方式也能减少吻合口瘘（备注）。（3）充分的术前准备，预 防吻合口瘘始于术前的准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖 尿病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术前戒烟，呼吸功能 锻炼，练习有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或 血浆矫正，糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注），结肠 代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流食，辅以消化道灌洗以 及口服抗菌素，术前行结肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备 注），术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是一种不错的方 法，能迅速矫术前重度正营养不良，为手术创造有利条件。
吻合口瘘的防治
陈桂荣
吻合口的分类
• 1.早期吻合口瘘 5天内 • 2.中期吻合口瘘 6-14天 • 3.晚期吻合口瘘 大于14天
瘘的情况
• 食管吻合口瘘是胸外科最常见，最严重的 并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对 即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战， 随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养 支持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下， 病死率在10％－20％，吻合口一旦发生对 患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后 常见死亡原因之一。
并发症
• 吻合口狭窄是吻合口瘘治疗后最常见的并 发症。本组2例术后出现严重在治愈出院后 4周出现进行性吞咽困难再次就诊，起初以 为吻合口肿瘤复发，经胃镜证实为良性狭 窄，在DSA下行吻合口狭窄球囊扩张，能 进食半流质饮食，出院。典型瘘后狭窄发 作在出院数周内，症状常进展迅速，是由 于吻合口瘢痕组织挛缩所致，注意与吻合 口肿瘤复发鉴别，可在DSA下反复采用球 囊扩张期吻合口瘘的手术治疗。保守治疗无法继续时进行手术治疗。在本 组病例中，有2例晚期吻合口瘘采用了手术的办法，1例是并发吻合口 气管瘘，患者出现严重的呼吸困难，以及严重的肺部感染，做好术前 准备后，行剖胸探查，发现吻合口裂口约1厘米，周围形成局限性脓 肿，脓肿侵蚀左主支气管形成吻合口支气管瘘，术中行脓肿清除，双 肋间肌分别修补支气管、吻合口瘘口，术中放置引流管在吻合口周围 引流，术后支气管瘘的以修复，但1周出现吻合口重新瘘，术后反复 胸腔冲洗1个半月治愈。另一例为颈部吻合口完全断裂，行食管颈部 造瘘，胃封闭放回腹腔，同时行空肠造瘘，经胃肠外营养及空肠造瘘 管饲营养，胸腔脓肿清除后充分的引流冲洗，2个月后二期行结肠代 食管术治愈。通过上述2个例子，提示在保守治疗难以控制的情况下 大胆的采用手术治疗有时会得到令人满意的效果，但是手术治疗后还 是按照严格地保守治疗原则，充分的胸腔引流、有效的冲洗以及营养 支持这是术后康复的重要处置措施
晚期临床表现
• 在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸 部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液 气胸，胸穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色， 诊断即可明确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊 断应注意。颈部吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现 红肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染 料从伤口流出即可诊断，本组有1例颈部吻合口瘘就表现 为反复胸部疼痛，高热，术侧呼吸音减弱，开始按脓胸处 理，放置胸管引流，可见有大量脓液引流，在患者进食后 胸腔引流出食物残渣后，进而口服美兰，可见胸管引流蓝 色胸液，确诊为颈部吻合口瘘，予开放颈部伤口引流，脓 胸逐渐控制，此病人为较低位颈部吻合口瘘，此种瘘可引 流入胸内，其症状与胸内吻合口瘘相同，注意与脓胸鉴别。
晚期胸内瘘保守治疗
• 晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现的晚期胸内瘘往往是非局限性的， 保守治疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流间 断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。在治疗 过程中体会最深的是胸腔闭式引流，因为脓胸大量纤维素的渗出很容易导致 引流管得堵塞，时常需要更换胸管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合 的基本条件，也是治疗吻合口瘘的关键，我们在胸腔引流的时候均采用上、 下胸腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中线第二肋间，重要是冲 洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线，在B超或者CT定位下放置在脓腔里， 尽可能放置在吻合口周围，做充分的引流，冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液， 每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温下降到38.5以下，且 白细胞会有显著地下降，甚至正常，在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要 地，因为在胸水细菌培养显示感染的细菌变化特别快，往往5天就会改变，且 局部用药容易并发细菌耐药（备注），为治疗增加变数，在此基础上辅以良 好的胃肠营养以及外场外营养，大多病人经过漫长的消耗期后往往得以治愈， 本组2例保守治疗死亡的病人，均是年老体弱，在充分的胸腔引流后胸腔感染 能基本控制，但是在慢性消耗期内出现恶液质最后并发严重的肺部感染死亡， 故保守治疗的基础是良好的身体条件
颈部瘘的治疗
• 食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多 见的，而诊断以及处理也是较及时的，如 果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁 食，加强换药，一般3周左右就可以愈合， 本组13例吻合口瘘出了一例出吻合口完全 断裂外，均安上述方法治愈。
胸内瘘的治疗
• 早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于3天之内 的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合 口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内 早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热， 神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增 高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状 决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性 胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影， 及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选 择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果， 能极大减少病人的痛苦。