印度博泊尔化工安全生产事故案例分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故案例
8
【案例：印度博帕尔事故】
事故经过(续) 一股股浓烈的毒气云团从安全阀处喷射出来，形成一个蘑菇状气团，
并迅速向四周扩散开来，开始笼罩厂区。当晚上夜班的120名工人，在毒 气的驱赶下纷纷逃命。大约1个小时后，厂区报警的铃声响了。博帕尔市 政府当局立即从巴哈拉特重型电器有限公司调来了大批技术人员。
3
致害物及事故后果（续）
【案例：印度博帕尔事故】
遇难的孩童
遇难者的尸骨
4
致害物及事故后果（续）
【案例：印度博帕尔事故】
事故后工厂现场
5
【案例：印度博帕尔事故】
事故经过 1984年12月2日，当事故企业用氮气将MIC（甲基异氰酸酯）从储罐
E610（储存了约40吨MIC）向反应罐压送物料时发现管道堵塞，部门负 责人命令工人对管道进行清洗。按操作规程要求，应在管道与储罐连接处 加盲板，但实际作业时并没有按要求加盲板，由于阀门内漏，致使清洗水 进入储罐E610。
是有史以来发生的最大的工业灾难之一。
1
【案例：印度博帕尔事故】
致害物及事故后果
甲基异氰酸酯(MIC)是制造农药“西维图”和“涕灭威”的原料，以 液化气形态储于罐内，外泄时化为气体，侵害人体呼吸道、消化器官、 眼部，引起心血管病变，重者毙命，轻者失明或精神失常。
事故发生后，地下储气罐中的剧毒气体甲基异氰酸酯由于压力过大 泄漏，阵阵毒气向市区扩散。熟睡中的市民被难忍的刺激气味呛醒，纷 纷下床夺门奔逃。当天早晨，已有269人中毒身亡，3000头牲畜倒毙， 几千人失去知觉送往医院抢救。毒气弥漫于城市上空，全市80万人口中 至少有60万人受到影响。
印度博帕尔药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。
印度博帕尔泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC 贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc 和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。
事故案例
事故案例分析
胡某某电话向工段技术员询问分析结果，工段技术员在电话 中表示合格了，指示胡某某安排民工进罐作业，并安排人在 外监护。胡某某随即安排民工廖某某、袁某某和李某某开始 进入罐内作业，胡某某和另一民工杨某在外监护。16时45分 发生了爆炸，火柱从入孔处喷出约3m高，罐内作业的3人及 罐外的2名监护人员被不同程度的烧伤。罐内作业的3人被送 往医院抢救，其中廖某某于当日18时死亡，袁某某于25日死 亡，李某某重伤。罐外监护人杨某、胡某某轻伤。 2.事故分析 事故的直接原因是高压丙烯回收罐置换不彻底，罐内的 残存气体及聚丙烯粉料被搅动的过程中挥发出的丙烯气体与 空气混合，形成了爆炸性混合气体；工段作业人员严重违章
15
2012年２月28日上午９时30分左右，位于河北省赵县的克尔化工厂１号车 间发生爆炸事故。事故造成13人死亡，43人受伤。发生事故的１号车间已 经基本上被炸平，爆炸地点出现了一个直径约十几米的大坑，空气中弥漫 着刺鼻的气味。距离爆炸现场不足五百米的南柏舍派出所克尔警务室的铁 16 门也因受到气浪冲击而扭曲变形。
13
事故案例分析
案例五 某多晶硅厂分析取样时发生燃烧事故 1.事故经过 本次事故经过：2010年12月的一个夜班，分析人员在对CDI 车间LV1300导淋进行液态常规样取样时，发生燃烧事故， 经过大概15分钟的紧急扑救火势才得以控制。(工况：取样 口处物料压力大概1.8MPa，温度40度左右） 2.原因分析 本次事故的发生，主要是由于机修在对取样管进行焊接时内 部不光滑，加上取样人员阀门瞬间开度过大，法兰连接处没 有做静电跨接，导致取样时液态物料入取样管摩擦产生静电， 使液态物料发生燃烧。
7
工程伦理案例分析
工程伦理案例分析——印度博帕尔农药泄露事故一．印度博帕尔农药泄露事故经过1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔市农药厂储存有45t甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅速升高，保养公试图扳动手动减压阀[自动阀门已坏]未成功，急忙报告工长，4名工人头戴防毒面具进行处理，但毫无结果。
温度在上升，这意味着罐内介质开始汽化。
在工厂上班的120工人惊恐万分，抛下工作，各奔家中，只有1名家萨基儿•阿赫迈德的工人仍在3号罐前孤军奋战。
一名工人拉响警报，但太晚了。
惊天动地的一声巨响，3号罐阀断裂，一股乳白色的烟雾直冲天空。
(风险管理世界网-安全员之家) 1h后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电器有限公司派来技术人员，他们成功地封闭了3号储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25t，酿成了人类历史上最惨重的工业事故。
事故致使3859人死亡，5万人双目失明，10万人终身残疾，20万人中毒。
人们那这称之为人类历史上的灾难。
二．事故原因①该事故主要是由于120~240gal[lgal=3.785dm3]水进入甲基异氰酸酯[简称MIC]储罐中，引起热反映，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。
致使水如何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作。
②此外还查明，由于储罐内有大量氯仿[氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的]，氯仿分解产生氯离子，使储罐[材质为304不锈钢]发生腐蚀而产生游离铁离子。
在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。
③漏出的MIC喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小，不可能将MIC全部中和。
④洗涤塔后的最后1道安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔未能发挥作用。
⑤重要一点是，该MIC储罐设有一套冷却系统，以使储罐内MIC温度保持在0.5摄氏度左右。
但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就已经停止运动。
没有有效的冷却系统，就不可能控制急剧产生的大量MIC气体。
进一步的深入调查表明，这次灾难性事故是由于违章操作[至少有10处违反操作规程]、设计缺陷、缺乏维修和忽视培训造成的。
案例分析印博帕尔化学品泄漏事故PPT课件
所以，每当我们一定要把安全生产工作放在首位， 安全生产工作重要性出现含糊的时候，每当安全与效益， 安全与质量等等发生矛盾的时候，想采取削减安全培训， 削减安全投入时，擅自变更工艺管理，放松安全管理等等 要求时，我们应该把印度博帕尔事故案例当作我们公司安 全生产的一面镜子，时刻警示自己，把安全生产工作抓紧 抓好。
管理 层面
培训 方面
缩短员工培训由 6个月减至15天
减裁 员工
安全 认知
维护 维修
不设班组主管，领班由三 人减至1人 ， 操作工由 12减至 2名。
缺乏必要的安全防护与抢 险救灾的能力，对产品的 认识不够
减少工艺设备的维护与维 修（包括关键安全设施）
应急 效率
MIC泄露2h才拉响警报， 其泄露持续了45至60min
20
第20页/共25页
安全 原则
未按本质安全的原则进行设计 操作，有毒中间品替代，储量 过大。
技术层面冷却 系统来自冷却系统不足，出事时 一套处 于检修状态，而另一套不够用
于冷却。
厂址
处于人口密集区，距火车站
设计
近，周边有两家医院。
安全 设施
安全设施少，多出应该有 安全警报，自动控制装置
21
第21页/共25页
印度博帕尔事故告诉我们：
安全生产工作一刻 第23页/共25页 也不能放松！ 23
安全第一 预防为主 综合治理
24
第24页/共25页
谢谢您的观看！
印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故分析
印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故分析一、事故经过和危害1984年12月3日，印度中央邦首府博帕尔联合碳化物公司农药厂发生异氰酸钾酯泄漏，造成2 500人中毒死亡，约200 000人深受其害，导致世界工业史上绝无仅有的大惨案。
关于事故的描述自1984年12月2日22时20分第二班快下班时开始，至12月22日在博帕尔清理甲基异氰酸酯的设备清单时止，主要是依据与工厂经理、甲基异氰酸酯生产经理的会见，以及与其他人的非正式讨论。
因为他们2人到达工厂时泄漏已停止，他们也是通过与事故发生时当班的操作人员进行讨论而了解事故发生情况的。
事故前，据报告甲基异氰酸酯储罐装有41 t或42.7 m3。
的物料。
液位近于储存能力的70%处，即低于最大的操作限度。
在直径为2.44 m的储罐上有838 mm的空间。
并报告，除了装有防爆膜和安全阀的减压管线外，储罐上所有阀门都是关闭的。
据工厂经理会见的操作人员后来报告，12月2日22时20分储罐610的压力为13.8 kPa，自12月1日第二班以来记录的压力也是13.8 kPa。
22时45分换班，在23时，控制室操作人员注意到储罐610的压力为68.9 kPa，操作工并不认为压力异常，因为储罐的正常操作压力是13.8～172 kPa。
但他不知道，40min以前的压力是13.8 kPa，这一点换班前的操作人员是否已向接班人员交代相应的储罐温度因无记录不得而知。
11时，车间操作人员报告在废气洗涤器及过滤器附近发现有甲基异氰酸酯泄露，但他没有发现泄漏来自何处。
12月3日0时15分，车间操作人员报告在甲基异氰酸酯生产区泄漏甲基异氰酸酯，控制室的操作人员再看储罐压力，已达207 kPa，并在迅速上升。
一会儿压力超过了380kPa(已到刻度的顶端)，他给班长打电话，并跑向储罐，他听到了发自储罐610的“隆隆”响声和来自安全阀的尖叫声，也感到热的辐射，当他跑回控制室时，听到储罐上面的水泥爆裂的声音。
印度博帕尔泄漏事故分析
2.制订公害病人的诊断标准和公害病流行区的判定标准 4、发展生态农业, 少用杀虫剂
加强卫生保健和卫生宣教 其根本的原因是从国外引进危险的化学品和危 ,告诉有害作业工厂附近的居民防护知识, 一旦发生事故能自我保护。卫生部门应常备不懈 , 遇到事故应能立刻作 险的生产过程去进行农药生产。如果把农业的发 出反应, 组织抢救。 展只建立在农药和化肥的基础上, 那将使农业走上 一个破坏生态平衡的恶性循环。
对环境的影响：废弃的化学工厂仍 然是危害环境的“毒瘤”。2004年 工厂内仍遗留有高达8000吨的有毒 物质，向地下渗透着毒液，地下水 受到严重污染，水源取样化验，超 出国际标准4880倍。尽管几十年过 去了，储存罐、生锈管道和容器的 厂区内仍散发强烈的刺激性气味， 剧毒水银遍地都是。
结果
对生产的影响：事件发生后, 印 度政府下令关闭了这家工广, 并 派警察接管。同时下令全国以甲 基异氰酸酯为原料的农药停止生 产，美国联合碳化物公司也命令 设在世界各地以甲基异氰酸酯为 原料的工厂停止生产
结果
对周围居民的影响：在这种宁 静之下，危险依然存在，农药 厂遗弃的大量废料向地下渗透 着毒液，地下水受到严重污染， 周围10个村庄的2万名居民，目 前只能靠政府用罐装车或高架 水槽来获取饮用水。印度中央 邦政府投资9500万卢比的根治 污染工程，知道2007年，居民 的饮用水问题才能得到解决。
结果
结果
法院判决：美国联合碳化物公司在 1989年向印度政府支付了4.7亿美元 的赔偿金。因为毒气泄漏失去工作 能力或者患上慢性病的受害者当年 获得了1000到2000美元不等的赔偿， 但是还有很多受害者一分钱都没有 拿到。2010年6月7日，印度中央邦 博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏 事故直接负责人”有罪，判处其中7 人（其中一人已去世）两年有期徒 刑。
工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故
工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故一.印度博帕尔农药泄露事故经过1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔市农药厂储存有45t甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅速升高,保养公试图扳动手动减压阀[自动阀门已坏]未成功急忙报告工长,4名工人头戴防毒面具进行处理，但毫无结果。
温度在上升这意味着罐内介质开始汽化。
在工厂上班的120工人惊恐万分,抛下工作，各奔家中，只有1名家萨基儿阿赫迈德的工人仍在3号罐前孤军奋战。
一名工人拉响警报，但太晚了。
惊天动地的一声巨响，3号罐阀断裂,-股乳白色的烟雾直冲天空。
(风险管理世界网-安全员之家)1h后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电器有限公司派来技术人员,他们成功地封闭了3号储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25t,酿成了人类历史上最惨重的工业事故。
事故致使3859人死亡5万人双目失明，10万人终身残疾,20万人中毒。
人们那这称之为人类历史上的灾难。
二.事故原因①该事故主要是由于120~240gal[lgal=3.785dm3]水进入甲基异氰酸酯[简称MIC]储罐中，引起热反映致使压力升高,防爆膜破裂而造成的。
致使水如何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作。
②此外还查明，由于储罐内有大量氯仿[氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的]，氯仿分解产生氯离子，使储罐[材质为304不锈钢]发生腐蚀而产生游离铁离子。
在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。
③漏出的MIC喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小,不可能将MIC全部中和。
④洗涤塔后的最后1道安全防线是燃烧塔,但结果燃烧塔未能发挥作用。
⑤重要--点是,该MIC储罐设有-套冷却系统，以使储罐内MIC 温度保持在0.5摄氏度左右。
但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就已经停止运动。
没有有效的冷却系统,就不可能控制急剧产生的大量MIC气体。
进一步的深入调查表明，这次灾难性事故是由于违章操作[至少有10处违反操作规程]、设计缺陷、缺乏维修和忽视培训造成的。
案例分析-印度博帕尔化学品泄漏事故
为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导 致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。
2023/5/24
17
4．事故启示
（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根 本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管 理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现 安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺， 再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。
2023/5/24
5
（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高 等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的 脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员 的培训时间由6个月减少至15天。
（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、 12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不 再设班组主管。
（2）未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本 质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学 品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂生产工艺过 程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他 工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时， 已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线， 从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。
此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合 碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报 警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度 被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。
2023/5/24
15
（4）安全设施失效。按照原来的设计意图，
当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸
2023/5/24
8
作业前，维修人员没有申请作业许可证； 没有安装盲板以实现隔离； 由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏； 过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐； 放热反应，储罐内的温度和压力升高； 相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操 作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。 事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环 境温度）； 蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。 火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。
工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故
工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故工程伦理案例分析一印度博帕尔农药泄露事故一.印度博帕尔农药泄露事故经过1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔市农药厂储存有45t甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅速升高,保养公试图扳动手动减压阀[自动阀门已坏]未成功急忙报告工长,4名工人头戴防毒面具进行处理，但毫无结果。
温度在上升这意味着罐内介质开始汽化。
在工厂上班的120工人惊恐万分,抛下工作，各奔家中，只有1名家萨基儿阿赫迈德的工人仍在3号罐前孤军奋战。
一名工人拉响警报，但太晚了。
惊天动地的一声巨响，3号罐阀断裂,-股乳白色的烟雾直冲天空。
(风险管理世界网-安全员之家)1h后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电器有限公司派来技术人员,他们成功地封闭了3号储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25t,酿成了人类历史上最惨重的工业事故。
事故致使3859人死亡5万人双目失明，10万人终身残疾,20万人中毒。
人们那这称之为人类历史上的灾难。
二.事故原因①该事故主要是由于120~240gal[lgal=3.785dm3]水进入甲基异氰酸酯[简称MIC]储罐中，引起热反映致使压力升高,防爆膜破裂而造成的。
致使水如何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作。
②此外还查明，由于储罐内有大量氯仿[氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的]，氯仿分解产生氯离子，使储罐[材质为304不锈钢]发生腐蚀而产生游离铁离子。
在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。
③漏出的MIC喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小,不可能将MIC全部中和。
④洗涤塔后的最后1道安全防线是燃烧塔,但结果燃烧塔未能发挥作用。
⑤重要--点是,该MIC储罐设有-套冷却系统，以使储罐内MIC 温度保持在0.5摄氏度左右。
但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就已经停止运动。
没有有效的冷却系统,就不可能控制急剧产生的大量MIC气体。
案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故
印度政府启动了针对UCIL及其母公司的法律诉讼程序，包括刑事诉讼和民事诉讼。刑事诉讼方面，多 名UCIL高管被指控犯有危害公共安全罪和过失杀人罪等；民事诉讼方面，受害者及其家属向UCIL和母 公司提出了巨额赔偿要求。
受害者赔偿方案制定和实施
赔偿方案制定
印度政府设立了专门委员会，负责评估 受害者的损失并制定赔偿方案。赔偿范 围包括医疗费用、收入损失、精神损害 赔偿等。根据受害者的不同情况，赔偿 金额有所差异。
长期健康监测
政府建立长期健康监测机制，对事故受影响地区的居民进 行定期健康检查，及时发现并处理潜在的健康问题。
05 事故责任追究与 赔偿处理
事故责任认定和追究程序
事故责任认定
经过调查，事故责任被认定为美国联合碳化物印度有限公司（UCIL）的管理失误和操作不当。具体包 括设备维护不足、安全标准不达标、应急预案缺失等问题。
制定完善的安全管理制度和操作 规程，确保各项安全措施得到有 效执行。
强化风险评估和监
控
定期对生产设施、工艺流程等进 行风险评估，及时发现潜在安全 隐患，并采取有效措施予以消除 。
加强应急管理能力
建立健全应急管理机制，提高企 业和政府应对突发事件的能力， 减少事故损失。
强化政府监管职能，加大执法力度
安全管理漏洞
安全制度不完善
涉事企业在安全管理制度方面存在明 显漏洞，如缺乏明确的安全操作规程 、紧急情况下的应对措施等，导致员 工在面临危险时无所适从。
安全培训不足
企业未对员工进行充分的安全培训， 员工对潜在的安全风险认识不足，缺 乏必要的安全意识和操作技能。
监管不力与法律法规缺失
政府监管不力
当地政府对企业安全生产的监管存在疏忽，未能及时发现并纠正企业的安全隐患，导致事故风险不断累积。
安全事故分析--印度博帕尔化学品泄漏事故概述.
重 气 扩 散
• 2008年10月08日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有29吨浓硝酸的槽 罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭甬 高速公路宁波段塘出口处。
12
13
14
3．造成事故严重后果的因素
• （1）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离 火车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。 • （2）未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本 质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学 品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂生产工艺过 程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他 工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时， 已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线， 从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。
15
• （3）未按本质安全的原则进行工厂操作。 • 按照“本质安全”的原则，在满足工艺基本要求的前提下， 应该尽量减少工艺系统内危险化学品的存储量。事故工 厂有三个MIC储罐，每个储罐的储存量约为57m3，有 专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。 • 按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%（在 美国西弗吉尼亚类似的工厂要求不超过50%），在事故 发生时，实际液位是87%。 • 此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合碳 化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报警； 而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度被设 定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。
6
2．事故经过
• 如图1所示，在事故发生的当天下午，维修 人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在用 水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序 要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离 法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前， 维修人员需要申请并获得作业许可证。
安全事故分析--印度博帕尔化学品泄漏事故 PPT
5
1、事故背景
（1）缩短员工的培训时间
最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任 操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。为了节约成 本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月 减少至15天。 （2）减少员工数量
原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名 维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。
14
5、造成事故严重后果的因素 （4）安全设施失效。
按照原来的设计意图，当发生较小泄漏时，泄 漏的气体先经过洗涤器吸收，少量未被洗涤吸收的 气体进入火炬，在进入大气之前被焚烧掉。洗涤器 能够处理温度为35℃、流量为90kg/h的MIC蒸气， 在事故发生时，MIC的排放量大约是设计处理流量 的200倍；而且火炬正处于维修状况，与工艺系统分 开了。另一项安全设施是喷淋水系统，在3日凌晨1 时，操作人员启动了喷淋水，但是最高只能喷到离 地面15m处，而泄漏的MIC蒸气达到了离地面50m 的高度。
印度博帕尔甲基异氰 酸酯泄漏事故
事故简介
1984年12月3日，发生在印度博帕尔 的甲基异氰酸酯（methyl isocyanate，简 称MIC）泄漏事故，是迄今为止最严重 的工业安全事故。泄漏了约 40吨 MIC，造成大量 人员和牲畜死亡，当 地80万人口中有约20 万人暴露于有毒气体 中，并且在事故发生后的两天内，约有5000人 死亡，最终总的死亡人数：直接致死：2.5万人， 间接致死：55万人，永久残废：20多万人
12
5、造成事故严重后果的因素
（1）工厂位置不合适 工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km，距 工厂3km范围内有两家医院。 （2）未按本质安全的原则进行工厂设计 根据“本质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒 性小的化学品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂 生产工艺过程中的中间产物，在工厂设计阶段，可 以考虑其他工艺路线以避免产生如此毒性的中间产 物；当时，已有两家类似的工厂采用了其他替代的 工艺路线，从而成功地避免了在工艺生产过程中产 生MIC。
案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故讲义 PPT
(5)应急反应低效率。在该工厂,少量得泄漏
早已司空见惯,而且储罐上得压力计早先已经出现 故障,操作人员不再相信它们得结果。事故发生之 初,工厂操作人员忽视了所发生得泄漏,在发现泄漏 2h后才拉响警报。MIC得泄漏持续了约45～ 60min,在这期间,居住在工厂周围得许多人,因为眼 睛与喉咙受到刺激从睡梦中惊醒,并很快丧失了生 命。
重气扩散
2008年10月08日,因安徽司机赵师傅疲劳驾驶,装有29吨浓硝酸得槽罐 车转弯时撞到护栏侧翻,顿时,黄雾弥漫,硝酸泄漏了。事发杭甬高速公 路宁波段塘出口处。
3、造成事故严重后果得因素
(1)工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊,离火车站 只有1km,距工厂3km范围内有两家医院。
(2)未按本质安全得原则进行工厂设计。根据“本质安 全”得原则,宜尽量采用无毒或毒性小得化学品替代 毒性大得化学品,MIC就是该工厂生产工艺过程中得 中间产物,在工厂设计阶段,可以考虑其她工艺路线 以避免产生如此毒性得中间产物;当时,已有两家类 似得工厂采用了其她替代得工艺路线,从而成功地避 免了在工艺生产过程中产生MIC。
(6)管理层缺乏安全意识。工厂得管理层为了
节约成本,不惜以牺牲安全为代价,这就是导致一系 列不安全条件与不安全行为得重要原因。
4、事故启示
(1)管理层对于安全得认可就是实现工厂安全得根本 前提。管理层得认可不仅利于落实日常得安全管理, 也就是建设企业安全文化得重要推动力。就实现安 全无事故得目标而言,如果没有管理层得承诺,再好 得管理系统与技术能力都没有现实得意义。
技术层面
安全 原则
冷却 系统
厂址 设计
安全 设施
未按本质安全的原则进行设计 操作，有毒中间品替代，储量 过大。
冷却系统不足，出事时 一套处 于检修状态，而另一套不够用
印度博泊尔化工安全生产事故案例分析
• 3、知识目标：
•（1）了解化工生产安全事故的主要形
式，熟悉劳动保护相关知识及相关法律
法规。
•（2）掌握相关安全事故产生与防止的
基本理论知识。
•（3）掌握安全生产管理的基本理论知
识。
PPT文档演模板
印度博泊尔化工安全生产事故案例分 析
•教学方法与手段
•
• 本课程是化工技术专业的一门重要 专业课程。本课程采用项目教学法， 每一个任务有明确的能力要求，学生 作品具有可展示性。
• ④管理混乱。工艺要求MIC贮存温度
应保持在0℃左右，而有人估计该厂6l0
号贮罐长期为20℃左右(因温度指示已拆
除)。安全装置无人检查和维修，致使在
事故中，燃烧塔完全不起作用，淋洗器
不能充分发挥作用。因随意拆除温度指
示和报警装置，坐失抢救良机。交接班
不严格，常规的监护和化验记录漏记。
PPT文档演模板
450～900kg水)和产品中氯仿含量过高
(标准要求不大于0.5％，而实际发生事故
时高达12％～16％)。12月2日当用氮气
将MIC从610号贮罐传送至反应罐时没有
成功，部门负责人命令1人对管道进行清
洗。
PPT文档演模板
印度博泊尔化工安全生产事故案例分 析
• 按安全操作规程要求，应把清洗的管 道和系统隔开，在阀门附近插上盲板，但 实际作业时并没有盲板。水进入610号贮 罐后与MIC反应可产生二氧化碳和热量。 这类反应在20℃时进行缓慢，但因为热量 累积，加之氯仿及光气提供的离子起催化 作用，加速水和MIC之间反应；
PPT文档演模板
印度博泊尔化工安全生产事故案例分 析
• 先后在工厂周围搭起棚房安家，与工 厂仅一街之隔，形成了霍拉和贾拉喀什 两个贫民聚居的小镇，而政府考虑到饥 民的生计而容忍了这种危险的聚民。结 果在这次悲惨的事故中，两个小镇在工 厂下风侧，故两镇居民死伤最多，受害 最重。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• ②当局和工厂对MIC的毒害作用缺乏 认识。发生重大的泄漏事故后，根本没 有应急救援和疏散计划。事故当夜，市 长(原外科医生)打电话问工厂毒气的性质 ，回答是气体没有什么毒性，只不过会 使人流泪。
•
• 一些市民打电话给当局问发生了什么 事，回答是搞不清楚，并劝说居民，对 任何事故的最好办法是呆在家里不要动 。结果是不少人在家中活活被毒气熏死 。在整个事故过程中，通讯系统对维持 秩序和组织疏散方面没有发挥什么作用 。
•
•教学方法与手段
•
• 本课程是化工技术专业的一门重要 专业课程。本课程采用项目教学法， 每一个任务有明确的能力要求，学生 作品具有可展示性。
•
•课程考核评价
• 过程考核包括“素质（态度）、能力 、知识”。 • 成绩分为平时表现（30%）、作业（ 30%）、期末考试（40%）。
•
•素质拓展 •方向比过程重要
•
• 据推测事故当时罐内压力至少达到 10MPa，温度至少达到200℃。 • (2)间接原因 • ①厂址选择不当。建厂时未严格按工 业企业设计卫生标准要求，没有足够的 卫生隔离带。建厂时，像磁石般的吸引 着失业者和贫穷者来到这里。
•
• 先后在工厂周围搭起棚房安家，与工 厂仅一街之隔，形成了霍拉和贾拉喀什 两个贫民聚居的小镇，而政府考虑到饥 民的生计而容忍了这种危险的聚民。结 果在这次悲惨的事故中，两个小镇在工 厂下风侧，故两镇居民死伤最多，受害 最重。
•
• (1)事故直接原因 610号贮罐进入大 量的水(残留物实验分析表明进入了450 ～900kg水)和产品中氯仿含量过高(标准 要求不大于0.5％，而实际发生事故时高 达12％～16％)。12月2日当用氮气将 MIC从610号贮罐传送至反应罐时没有成 功，部门负责人命令1人对管道进行清洗 。
•
• 按安全操作规程要求，应把清洗的管 道和系统隔开，在阀门附近插上盲板，但 实际作业时并没有盲板。水进入610号贮 罐后与MIC反应可产生二氧化碳和热量。 这类反应在20℃时进行缓慢，但因为热量 累积，加之氯仿及光气提供的离子起催化 作用，加速水和MIC之间反应；
印度博泊尔化工安全生 产事故案例分析
2020年6月5日星期五
•课程整体设计
• 课程目标设计 • 总体能力（技能）目标： • 本课程是化工技术专业的一门重要专 业课程，通过本课程的学习，以保证化工 生产的管理人员、技术人员及操作人员熟 悉和掌握相关的安全知识和事故防范技术 ，并具备一定的安全事故处理技能。
•
• 农药厂的阿瓦伊亚医生说：“公司想 努力发出一个及时的劝告，但被糟糕的 通讯所阻断。在发生毒气泄漏的当日早 晨，我花了两个小时试图通过电话通知 博帕尔市民，但得不到有关部门的回答 ”。
•
• ③工厂的防护检测设施差。仅有一套安 全装置，由于管理不善，而未处于应急状态 之中，事故发生后不能启动。该厂没有像美 国工厂那样的早期报警系统，也没有自动检 测安全仪表。该厂的雇员缺乏必要的安全卫 生教育，缺乏必要的自救、互救知识，灾难 来临时又缺乏必要的安全防护保障，因此事 故中雇员束手无策，只能四散逃命。
•
• 化工行业是危险源高度集中的行业， 化工生产涉及高温、高压、易燃、易爆 、腐蚀、剧毒等状态和条件，发生泄漏 、火灾、爆炸等重大事故的可能性及其 严重后果比其他行业一般来说要大。
•
• 1、素质目标： • （1）树立安全第一，珍惜生命，保护 环境的责任意识。 • （2）建立预防为主，严守规程，谨慎 小心，协作沟通的管理意识。
•
• 接触它的容器需用304号不锈钢和衬 玻璃材料制成。输送管道需用不锈钢或 衬聚四氟乙烯材料制成。容器体积要大 ，盛装MIC量只容许占容积的一半。大 量贮存时应使温度保持在0.5℃左右。
•
• 3．事故原因 • 本次事故发生的原因是多方面的，在 该厂MIC生产过程中的技术、设备、人 员素质、安全管理等许多方面都存在着 问题。
天空，顺着7.4km/h的西北风向东南方向
飘荡，覆盖了相当部分市区(约64.7km2)
。
•
• 在短短的几天内死亡2500余人，有 20多万人受伤需要治疗。据统计本次 事故共死亡3500多人。孕妇流产、胎 儿畸形、肺功能受损的受害者不计其数 。这次事故经济损失高达近百亿元，震 惊整个世界。
•
• 2．MIC的物理性质 • MIC是无色、易挥发、易燃烧的液体 ，相对分子质量为57，沸点为39.1℃， 20℃时的蒸气压为46.4kPa，蒸气密度 比空气的重1倍。它是生产氨基甲酸酯农 药西维因的主要原料。
•方向比努力重要 •方向比路径重要
•
• 印度博帕尔农药厂发生的12.3事故是 世界上最大的一次化工毒气泄漏事故。 其死亡损失之惨重，震惊全世界，令人 触目惊心。
•
•1．事故概况
• 1984年12月3日凌晨，印度中央联邦
首府博帕尔的美国联合碳化公司农药厂
发生毒气泄漏事故。有近40吨剧毒的甲
基异氰酸酯(MIC)及其反应物在2h内冲向
•
• ④管理混乱。工艺要求MIC贮存温度 应保持在0℃左右，而有人估计该厂6l0 号贮罐长期为20℃左右(因温度指示已拆 除)。安全装置无人检查和维修，致使在 事故中，燃烧塔完全不起作用，淋洗器 不能充分发挥作用。因随意拆除温度指 示和报警装置，坐失抢救良机。交接班 不严格，常规的监护和化验记录漏记。
•
• 而且氯离子腐蚀管道(新安装的安全阀 排放管不是不锈钢而是普通钢)，使其中 含铁离子等催化MIC发生聚合反应也产生 大量的热，加速水与MIC之间反应。使 MIC蒸发加剧，蒸气压上升，产生的二氧 化碳也使压力上升。故这类异常反应到后 来愈来愈烈，导致罐内压力直线上升，温 度急骤增高，造成泄漏事故发生。
•
• 2、能力目时正确处理，并 能进行调查、分析、写出事故分析报告 。 •（3）能从安全生产的角度，对岗位生 产装备（装置）提出技术改造方案。
•
• 3、知识目标： •（1）了解化工生产安全事故的主要形 式，熟悉劳动保护相关知识及相关法律 法规。 •（2）掌握相关安全事故产生与防止的 基本理论知识。 •（3）掌握安全生产管理的基本理论知 识。