循证医学病因学问题循证实践共51页文档
论循证医学临床实践的常见问题
论循证医学临床实践的常见问题摘要：随着经济的不断发展，我国的医学水平逐渐提升，很多新型的医学方式逐渐运用在传统的临床医学实践中。
循证医学可以提升全面性和准确性，已经逐渐运用在临床医学中。
笔者通过自身多年的循证医学经验，结合相关的专业资料，总结了循证医学在临床实践中的运用。
从循证医学与证据和临床经验关系分析入手，将循证医学的证据中随机对照试验和系统评价的情况进行分析。
由此分析得出了证据质量，并深入的分析了证据质量的作用。
最终研究了多数临床问题，并对循证医学体现的实际意义进行了全面的分析和阐述。
关键词：循证医学；临床实践；问题循证医学本身的发展已经有了一定的成绩，但开始的时候，循证医学的发展也是经历很多坎坷的。
通过十年的争论，人们逐渐认知到循证医学本身符合临床医学的要求，各国政府和相应的临床专家也逐渐认识到循证医学的重要性，并对其开始了全面的研究和分析。
为了全面提高对循证医学的认识，并对循证医学进一步的发展，笔者提出了很多的问题，并将这些问题进行了深入的研究，最终得出如下研究成果。
一、循证医学与证据和临床经验的关系从根本上来说，循证医学本身属于临床决策，需要遵守行为原则和行为方式，并对病人的诊治需要结合相应的临床研究进行，于此同时要兼顾病人本人的意愿。
与其他的决策形式相比，临床决策受到很多因素的影响，但是证据只能看做影响的因素之一。
在医学发展的同时，临床决策相关的因素很多，而且每个因素之间的相互影响程度不同。
随着科学技术的不断进步，高质量的临床研究的要求越来越高，对临床决策产生影响的因素也逐渐凸显出其本来的所用。
一般来说，比较好的证据可以保证医生的决策正确性，但仍旧需要医生进行决策，并不能替代医生的决策作用。
如果医生本身比较善于利用证据，并和患者之间做好沟通，就能够成为一个好的现代临床医生。
二、循证医学的证据中随机对照试验和系统评价/Meta-分析的真实情况从循证医学证据的角度来说。
循证医学和临床之间具有密切的关系，主要是包含了诊断性试验和预后因素的影响，对治疗康复和预防等措施和效果都有一定的影响。
病因和危险因素的循证医学实践PPT课件
危险因素是指与疾病发生有关的因素，研究危险因素可以帮助医生预测疾病的风险，并制定相应的干 预措施。了解危险因素还可以帮助医生评估患究的基本原则
病因和危险因素的定义
病因
指引起疾病发生的原因，包括生物、 环境、心理、行为等多种因素。
危险因素
整理
对收集到的证据进行分类、筛选和整 理，确保证据的质量和可靠性。
证据的评价和选择
评价
采用科学的方法和标准，对证据的真实性、可靠性和实用性 进行评价。
选择
根据评价结果，选择高质量的证据用于病因和危险因素的研 究。
证据的应用和推广
应用
将选择的证据应用于临床实践和公共卫 生工作中，以提高疾病的预防和治疗水 平。
VS
推广
通过培训、宣传和教育等方式，将循证医 学的理念和方法推广到更广泛的领域，促 进医学科学的进步和发展。
04
病因和危险因素研究的实践案例
案例一：慢性病的病因研究
总结词
详细描述
慢性病病因研究是循证医学实践的重要领域， 通过对慢性病病因的深入研究，可以制定有 效的预防和治疗策略。
慢性病病因研究涉及多个学科领域，包括流 行病学、生物学、环境科学等。研究人员通 过系统综述和meta分析等方法，综合大量 研究证据，揭示慢性病的发生和发展机制。 例如，针对心血管疾病、糖尿病等常见慢性 病的病因研究，有助于发现可干预的危险因 素，为预防和治疗提供科学依据。
确定研究问题
明确研究目的，确定研究范围和对象。
资料分析
对收集到的资料进行分析，识别可能的病因 和危险因素。
收集资料
通过调查、观察、实验等方法收集相关资料。
得出结论
根据分析结果，得出病因和危险因素的结论。
临床实践指南(循证医学)讲课文档
❖ 1985年美国新英格兰医疗中心(New England Medical Center)率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的医疗 费用。
❖ 临床路径（Clinical pathway，CP）是指针对某一疾病（住 院疾病）建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关 临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进 治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少 变异，降低成本，提高质量的作用。
❖ 采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同 地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出 现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预 后等等的可评估性。
❖ 事实上，临床路径管理就是对某种疾病或某种治疗手段进行的 标准化管理，详尽描述了在每一个具体的时间段内应该进行的 医疗活动，可以看做是一个被预先设定好的“患者照顾计划” 。临床路径可以“强制性”地要求医生规范诊疗流程。
第六页，共59页。
❖ 第四,临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违 反。例如,拯救脓毒症行动指南(surviving sepsis campaign guideline)建议,对于严重全 身性感染患者,应当将中心静脉压(CVP)维持在812 mmHg。但是,多项临床实验显示,CVP不能准确 预测心室舒张末容积。因此,将所有患者的CVP机 械地维持在8-12 mmHg之间,无视患者的个体差异 ,显然也是错误的。
❖ 这种将规范化医疗与个体化医疗相结合的做法，对提高医疗 质量有重要的推动作用，其目的是为了提高医疗质量和控制 医疗费用的不断上涨。
第三页，循共5证9页。医学 临床实践指南
❖ 首先,临床指南是对现有资料和证据的全面客观 总结。指南的制订，是对检索得到的相关文献进 行评估分级,然后依据不同级别文献的结论给出 适当的推荐意见。按照上述程序所制定的临床指 南,应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总 结,理应成为临床医生实际工作中的重要指导。
循证医学病因学问题的循证实践-52页精选文档
如何提出病因和不良反应问题
1.明确问题：
患者家属提出的问题：患者的这次骨折是否 与长期服用舒乐安定有关？
转化为可回答的临床问题：
老年女性患者服用苯二氮卓类药物是否会引 起骨折？
如何提出病因和不良反应问题
1. 构建问题（PICO）：
P: 长期服用舒乐安定的患者 I/E:使用苯二氮卓类药物 C:未使用苯二氮卓类药物 O:骨折或股骨胫骨折
病因和不良反应证据的评价原则
真实性评价
1. 研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在组间是 否可比？ 基线可比性与研究结果论证强度高低直接相关。 基线是否可比，混杂因素对研究结果的影响大小，
首先需要看该研究的设计类型。
病因和不良反应证据的评价原则
将可能是一个混杂因素。 基线的描述和混杂因素的调整。
例：调整前： RR=1.5（P=0.03） 调整多项导致基线不同的因素后： RR=2.3 （P=0.0004）
研究者不能主动控制暴露。
病因学常见的试验设计方案
病例对照研究
研究对象
暴露组
对照组
暴 无暴
无
露 暴露
暴
露
露
横断面研究
研究目标人群 普查/抽样 研究对象
危险因素（risk factor）
是指与疾病的发生及其消长具有一定因–果关系的因素， 但尚无充分依据能阐明其明确的致病效应。然而，当这 些因素存在时，其相关的疾病（事件）发生率会相应增 高；而当被消除后，又可以使该病（事件）的发生率随 之下降。例如：吸烟、高血压、高胆固醇血症等为缺血 性心脏病的危险因素。
循证实践5步骤：
1.提出/明确临床问题 2.检索证据 3.评估证据 4.应用证据 5.后效评价
如何提出病因和不良反应问题
病因和危险因素的循证医学实践
而不是病例的配对者，从而增加了对照的代表性。
4、队列研究 有合理的时间顺序，能证实因果联系，但费时、 费力，一般是在其他研究获得了较肯定结论后，用 它来验证病因假设。 危险度估计如下(P246-247)：
（1）相对危险度(RR)
（2）归因危险度(AR)
（3）病因分值(AR%)
（4）人群病因分值(PAR%)
医学知识加以解释。研究出的病因如果有生物学上 的合理解释，则可增加因果联系的证据。 但这取决于当时科学知识的进展，暂时不能解 释的现象也可能是由于医学知识发展水平的限制。
8、病因的致病效应是否特异 特异性是指某一致病因素仅能引起专一的疾病。
传染性疾病中较为多见，但非传染性慢性疾病则比较
复杂，往往无特异性的病因。 9、被研究的因果效应与其他研究有否雷同 即从其它病因学研究的相似性方面，获取某种观 点上的支持，以表明某些论点是有所依据的。
时，则这两种病可能有共同的病因。 如大骨节病地区分布特征与克山病相一致，而克山病 已知与缺硒有关，则推想大骨节病的发生也与缺硒有关。 5、排除法(method of exclusion) 如果一种疾病有多种可疑的病因，当其中多种因素已 被排除，则剩余因素是该病的病因的可能性就大大增加。
2、临床特殊病例的发现
以上九条所占比例越多，病因学价值越高。
谢 谢
缺点
①强调了单一的病原因子的作用，这只在传
染病中表现明显，而在慢性病和非传染性疾病往
往是多因素的作用，并无特异性的病原物；
②将三要素等量齐观，未能反映各自作用的 大小。
（二）轮状模型
（1）含义
强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的
结果，环境又分为生物、理化和社会环境，宿
主还包括遗传内核。
5询证医学之病因和不良反应问题的循证实践
果关系时论证程度较佳且可行性好，但其确定因果
关系的论证强度弱于随机对照试验。
• 设计： 一组：服用苯二氮卓类药物的老年女性 另一组：不服用苯二氮卓类药物的老年女性 随访，分别确定两组发生骨折的危险度。
Ⅱ.队列研究
注：两组是否服用苯二氮卓类药物是自然形成的， 不是研究者可以干预和决定的。
（1）因果时相关系是否明确？ （2）是否存在剂量-效应关系？
（3）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？
（4）不同研究结果是否一致？
（5）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规 律？
１.研究的两组间除暴露因素/干预措施不同， 其他重要特征在间是否可比？ 例：
• 一项试验研究住院对死亡率的影响。研究者通 过比较同一社区的住院患者与年龄、性别相似 的非住院患者的死亡率，得出结论支持住院患 者的死亡率高，住院和死亡率相关。
4.研究结果是否符合病因的条件？
（1）因果时相关系是否明确？
●
研究不良反应时，若能明确暴露因素（即可疑的诊治干预措
但若暴露因素和结果同时被调查，谁是因谁是果必须持慎重 因果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究，回顾性、横断
施）的出现早于不良反应发生，则研究结果的真实性高。
●
态度。
●
面研究和描述性研究对因果效应时相顺序的确定论证强度低。
表2各种病因学研究的论证强度设计开始点结果评价优势缺点论证强度随机对照试验暴露状态不良事件可比性好可行性差队列研究暴露状态不良事件多为前瞻性设有同期对照影响内部真实性病例对照研究不良事件暴露克服研究时间延迟样本需要较少影响内部真实性描述性研究暴露状态不良事件方法简单易行影响内部真实性2
循证医学病因循证
循证医学病因循证
第39页
结局判断
❖ 结局测量和确定，是RCT和队列研究关键。
❖ 比如，在工作中包括放射性材料人，其发生恶性黑色素瘤危险上升3倍。 无法排除一个可能性是，负责查体医师意识到这些暴露者可能存在危险， 因而更深入仔细地进行检验，结果将那些以往可能被疏忽漏诊病例检验 了出来（或者更早地发觉了疾病）。这造成暴露组发病危险显著上升 （而实际并非如此），此即所谓监测偏倚。
0
(不显著) 3.0
循证医学病因循证
第30页
循证医学病因循证
第31页
病例对照研究中混杂
❖ 作用时间短暂或造成早死原因甚至无法测量
❖ 当从医院中选择病人时，若曾经暴露于某原因病人 更易入院，则暴露与结局之间关系很轻易被扭曲。
如：输精管切除术---前列腺癌关联，以医院为基础进行病例对照研究时，相对危 险度被高估，而以人群为基础研究则没有这种缺点。
循证医学病因循证
第34页
队列研究中混杂
❖ 队列研究中是否暴露不是随机，暴露组病人在影响 结局一些主要方面可能和非暴露组不一样，由此可 能造成混杂。
❖ 比如，假设高血压患者较非高血压患者更易患癌症，那么在比较钙拮抗剂治疗组 和非治疗组癌症发病危险时，高血压将成为一个混杂原因。所以，在队列研究中， 研究者必须统计两组病人特征并进行基线可比性分析，或按其特征调整混杂原因。
学习目标
❖ 掌握病因研究证据评价标准及回答相关临床 问题方法和步骤
❖ 了解各种病因学研究方法、强度、不足
循证医学病因循证
第1页
病因学研究基本概念
★ 病因和病因学 ★ 直接病因和间接病因 ★ 危险原因 ★ 单一病因致病和多病因致病 ★ 疾病发生条件
循证医学-病因学研究和循证医学实践-新-研
-ve Event
Total
Experiment
A
Control
C
B
A+Ｂ
D
C+D
Number Needed to Treat
NNT = 1 / ARR 得到1例有利结果需要防治的病例数
+ve Event
-ve Event
Total
Experiment
A
Control
C
B
A+Ｂ
D
C+D
举例： Activated Protein C for Severe Sepsis
素是否与疾病发生有因果关系，且评估因果联 系的强弱。例“吸烟与肺癌关系”
病因性研究基本概念（2）
不良反应的研究实质上也是病因学研究 “因”：造成不良反应的各种因素，如 各种治疗措施（药物，手术）
医疗过程中临床医师经常需要考虑某种 危险因素或治疗措施是否对患者有害。 利是否大于弊？
用他人的研究结果来回答提出的问题 真实性 重要性 实用性
病因性研究基本概念 与病因相关的临床问题 病因性研究的主要方法 病因/不良反应研究证据的分级 病因性研究常用统计学指标
病因性研究基本概念（1）
病因是指引起人体发生疾病的原因。病因学是 指研究疾病病因的科学。
病因：致病因素（直接、间接、危险因素） 研究内容：用流行病学方法研究并验证危险因
Event Rates and Odds
EER = A / (A+B) = 30 / 850 = 0.035
CER = C / (C+D) = 17 / 840 = 0.020
EEO = A / B = 30 / 820 = 0.037
询证医学病因学研究证据评价的实践报告
询证医学病因学研究证据评价的实践报告真实性1.使用队列研究（cohort studies）与纵向研究（longitudinal studies）。
基线的描述：（文章绿色下划线处）Study 1：a periodontal pocket of ≥4 mm for individuals with HbA1c ≥6.5% at baseline Study 2：elevation of HbA1c to 6.5% or more for individuals with CPI code 3 (periodontal pockets 4-5 mm) and code 4 (peri-odontal pocket 6 mm or more) vs. code 0 (healthy gingivae) at baseline,混杂因素的调整：（文章粉色下划线处）adjusted for age, sex, BMI, alcohol consumption, and smoking status.研究者没有主动控制暴露2.暴露因素与结局的测量方法一致性：排除调查性偏倚和回忆性偏倚采用盲法：实验作为定期检查的一部分（as part of the regular and part time employees’ check-ups3.观察期：5 yrs ± 6 mos文章中没有提到失访率4.病因学研究因果效应的先后顺序研究的目的是探究牙周炎和HbA1c（糖尿病）的关系，因果效应不明确而存在相互影响的作用。
所以此文分两个研究（Study 1糖尿病为病因和Study 2牙周炎为病因）以不同的因果关系做研究。
另外一篇综述Relationship between Periodontitis and Diabetes-Importance of a Clinical Study to Prove the Vicious Cycle中曾提到牙周病和糖尿病的关系。