工伤保险医疗费用报销申报表

月 月
日 日
报销单数据 报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
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拒付原因*
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初审人：
Leabharlann Baidu
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写
1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年 月 日
年
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日至年
月
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住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明； 、《工伤保险住院费用结算单》； ；
表》，并加盖公章或人事劳资章；
工伤保险医疗费用报销申报
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 门诊 住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注
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社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 住院起止时间
年 年
月 月
日至年 日至年