北京工伤保险医疗费用手工报销申报表

工伤报销须知

工伤报销须知一、企业申报时间工作时间内均可申报。

二、需要提交的材料1、单位工伤医疗费用报销审批表（一式两份、5万元以下的门诊或单笔住院费用）2、工伤大额医疗费用报销审批表（一式三份、单笔5万元以上费用）3、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表（表五）4、医疗费原始收据5、住院诊断证明原件（申报首次住院费用可提供复印件）6、北京市医疗保险处方及药品划价明细7、检查治疗明细单或住院费用明细单8、《工伤证》工伤认定信息页复印件9、《企业职工工伤认定结论通知书》复印件10、《北京市基本医疗保险手册》就诊信息页复印件11、北京市医疗保险转诊单（非本人工伤定点医院就医）三、用人单位注意事项1、发生工伤后病人首次住院，要全费和医院结算，不要用医疗保险手册和医院结算。

（否则此笔费用无法按照工伤待遇支付）2、申报首次费用时需提供住院收据原件、住院清单原件、住院诊断证明原件或复印件、工伤证复印件、工伤认定结论通知书复印件、基本医疗手册复印件3、如果因机动车事故引起的伤害认定为工伤的，按照京劳社工发[2008]86号文件规定，享受工伤保险待遇。

因工伤后首次发生的费用由商业保险公司一次性赔付，医疗费用原件在保险公司存档，故用人单位申报工伤费用时所提供的收据、清单、处方等可以提供复印件（复印件上必须盖商业保险公司交强险理赔专用章，注明原件已在该保险公司留存）。

除上述材料外同时必须提供单位情况说明及申请（经医保中心主任同意并签字后方可交我组）4、工伤病人取得工伤证后，因工伤就医必须去本人工伤定点医院，不得去中医医院、专科医院、A类医院和社区服务中心、社区服务站。

特殊情况可由本人工伤定点医院转往本市其它工伤定点医院就医。

特殊情况必须提前请示医保中心主任。

5、请单位经办人告知工伤病人就医携带工伤证，普通疾病与工伤疾病分别就医，单据及处方分开。

工伤门诊费用由个人全额垫付，交给工伤病人单位，由单位次月24-30日向医保中心按相关规定申报。

工伤报销服务费申报表

工伤报销服务费申报表一、申报单位基本信息申报单位名称：___________单位统一社会信用代码：___________申报单位地址：___________联系人姓名：___________联系电话：___________申报时间：___________二、工伤报销服务费申报情况1. 工伤报销服务费项目名称：___________2. 工伤报销服务费项目内容及金额：___________3. 工伤报销服务费项目执行情况描述：___________4. 工伤报销服务费项目支出凭证：___________5. 工伤报销服务费项目申报理由：___________三、申报单位负责人意见申报单位负责人（签字）：___________联系电话：___________签字日期：___________四、审核意见审核人（签字）：___________审核日期：___________五、审批意见审批人（签字）：___________审批日期：___________六、附件1. 申报单位营业执照复印件2. 工伤报销服务费项目支出凭证原件及复印件3. 其他相关资料七、申报单位声明本人郑重声明：上述申报内容真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切法律责任。

申报单位负责人（签字）：___________联系电话：___________签字日期：___________以上为工伤报销服务费申报表，申报单位应如实填写相关信息，并提供必要的支持材料。

申报表一经填写完成，应由申报单位负责人签字确认，并按要求提交相关主管部门审核审批。

希望申报单位能够严格按照规定流程进行申报，确保申报内容的真实性和合法性。

工伤报销明细申请表

工伤报销明细申请表工伤报销明细申请表申请人姓名：____________________性别：__________________________出生日期：______________________身份证号码：____________________联系电话：______________________工作单位：______________________工作岗位：______________________报销医院：______________________伤残等级：______________________发生工伤日期：__________________治疗期间:______________________病情诊断：_____________________门诊费用：_____________________住院费用：_____________________手术费用：_____________________检查费用：_____________________康复费用：_____________________药品费用：_____________________其他费用：_____________________请按以下步骤详细填写：1. 填写个人基本信息。

包括申请人的姓名、性别、出生日期、身份证号码和联系电话。

2. 填写工作单位信息。

包括工作单位的名称和申请人的工作岗位。

3. 填写报销医院信息。

请填写申请人就医的医院名称。

4. 填写伤残等级。

请填写申请人的伤残等级，一般由医院鉴定。

5. 填写发生工伤日期。

请填写申请人工伤发生的具体日期。

6. 填写治疗期间。

请填写申请人工伤的治疗期间，包括门诊、住院等。

7. 填写病情诊断。

请填写医生对申请人病情的初步诊断。

8. 填写费用明细。

请将申请人在治疗期间产生的各项费用逐一填写，并注明具体金额。

9. 审核和签字。

请申请人在表格底部签字并日期，表示申请内容真实有效。

工伤保险医疗费用报销申报表

工伤保险医疗费用报销申报
单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）门诊住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注
*
社保登记号：性别年龄参保时间手册号住院起止时间
年年
月月
日至年日至年
月月
日日
报销单数据报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
*
拒付原因*
¥0.00
¥0.00
初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写

1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年月日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明；、《工伤保险住院费用结算单》；；
表》，并加盖公章或人事劳资章；

工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核表(工申4表)

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表工申4表
用人单位名称（盖章）：用人单位社保登记码：用工单位名称：用工单位社保登记码：病史资料： ① 门（急）诊病历复印件张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件张； ③ 出院小结复印件张；
④ 住院费用明细清单原件张； ⑤ 其他资料张（名称：）。

本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。

如有不实，愿承担相应法律责任。

本页第页，共页上海市社会保险事业管理中心制
申请人：日期：年月日
联系电话：受理机构：区街道（乡镇）
受理人：受理日期：年月日
审核机构：区医保事务中心
审核人：审核日期：年月日。

工伤医疗费用申报201709

工伤保险重点问题
4、工伤职工调离本单位时，用人单位必须将工伤职工的医疗费用全部报销完毕，并且等报销的费用全部返回后再做减员或转出。 5、工伤住院费用不要求出具全额结账原因。

预
约ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
后台单据

邮
寄
谢谢
咨询电话 53918743
工伤医疗费申报培训
综合服务科对外培训小组
申报人群
参加北京市工伤保险人员（做工
伤鉴定的人员且有工伤证）
门急诊费用申报材料
1、北京市工伤职工医疗费用报销审批表
2、工伤证复印件 3、收费票据
4、门急诊诊断证明（复印件）
5、检查治疗明细，药费明细处方（加盖工伤
医疗专用章的医保处方）收据与处方、明细一一对应温习提示：审批表为一式三联，在世通国际大厦E座八层备写台领取，三联均需加盖公章
住院费用申报材料
1、北京市工伤职工医疗费用报销审批表
2、工伤证复印件 3、收费票据
4、出院诊断证明（复印件）
5、住院费用汇总明细清单
6、转院的要出示转诊证明（盖工伤专用章）
工伤医院
1、工伤证下发之前不限医院
2、工伤证下发之后只能去工伤定点医院（83
家工伤定点医院），挂工伤号可实时结算 3、工伤证下发之前的费用如已经实时结算可留好单据，工伤证下发之后进行二次申报
申报时间：每月1日至20日退单20以后也能受理
丢失单据：次年4月1日至30日
工伤保险重点问题
1.门诊及住院必须分开申报 2.正确填写《北京市工伤职工医疗费用申报审批表》，认真核对总金额并正确填写分项。 3.用人单位在申报工伤职工的医疗费用之前必须先在30天内做工伤认定申请，否则无法进行医疗费用报销。如30天内没及时做工伤认定需要到工伤科做延期申请等待批示是否可以申报药费。

北京市工伤待遇申请表

承诺
提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。
（用人单位盖章）
备注
申请人签字：
申请日期：年月日
□ 一次性工亡补助金（工亡人员） □ 丧葬补助金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放 □个人银行代发 □单位发放
供养亲属待遇
□ 供养亲属抚恤金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放
说明：1、建筑业趸缴单位工伤（工亡）人员、供养亲属选择个人银行代发的，须填报此表中与之相关的"代发银行”和"委托代发银行账号”信息；2、除用人单位先期垫付待遇等特殊原因可选择“单位发放”外，均应选择“个人银行代发”。
真实身份号码或其他证件号码伤残程度鉴定结论表号（工亡人员不填此项）护理依赖程度鉴定级别（工亡人员不填此项）
联系电话
委托代发银行账号
供养亲属信息
供养亲属身份证号或其他证件号码
供养关系
代发银行
委托代发银行账号联系电话
工伤伤残待遇工亡待遇
申请待遇项目及支付方向
□一次性伤残补助金（1-10级工伤人员） □ 伤残津贴（1-4级工伤人员） □ 护理费（有护理依赖程度鉴定级别的人员） □ 一次性工伤医疗补助金（5-10级工伤人员）
用人单位名称统一社会信用代码（组织机构代码）
工伤（工亡）人员姓名发生工伤或
确定职业病时间工伤认定结论Fra bibliotek通知书编号伤残程度鉴定等级（工亡人员不填此项）解除或终止劳动关系
日期/死亡日期代发银行
供养亲属姓名
北京市工伤保险待遇申请表
用人单位信息
联系电话
工伤（工亡）人员信息

北京工伤待遇保险申请表

护理依赖程度行
委托代发银行账号
供养亲属姓名
供养亲属身份证
供养亲属信息
供养关系
代发银行
委托代发银行账号
联系方式
工伤伤残待遇工亡待遇
申请待遇项目及支付方向
□ 一次性伤残补助金（1-10级工伤人员） □ 伤残津贴（1-4级工伤人员） □ 护理费（有护理依赖程度鉴定级别的人员） □ 一次性工伤医疗补助金（5-10级工伤人员）
提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律
（用人单位盖章）
备注
申请人签字：
申请日期：年月日
□ 一次性工亡补助金（工亡人员） □ 丧葬补助金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放 □个人银行代发 □单位发放
供养亲属待遇
□ 供养亲属抚恤金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放
说明：1、建筑业趸缴单位工伤（工亡）人员、供养亲属选择个人银行代发的，须填报此表中与之相关的"代发银行” 和"委托代发银行账号”信息；2、除用人单位先期垫付待遇等特殊原因可选择“单位发放”外，均应选择“个人银行代发”。
用人单位名称统一社会信用代码（组织机构代码）
工伤（工亡）人员姓名发生工伤或
确定职业病时间
工伤认定结论通知书编号
北京工伤待遇保险申请表
用人单位信息
联系方式
工伤（工亡）人员信息
公民身份证其他证件伤残程度鉴定结论表号（工亡人员不填此项）
伤残程度鉴定等级（工亡人员不填此项）
解除或终止劳动关系日期/死亡日期

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）：社保登记证号：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

（每次填写一式两份）初审人：复审人：审批日期：年月日申请工伤医疗费用流程一、申报费用时限职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

办理完工伤认定后，应先到社保支付部进行工伤登记，再在每月的1-20号到医保申请医疗费用的报销。

二、用人单位需提供的材料1、《北京市工伤保险医疗费用手工报销审批表》（一式两份）2、参保人员的《工伤证》复印件（加盖单位公章）3、工伤认定受理通知书复印件（加盖单位公章）4、工伤人员的疾病诊断证明复印件（加盖单位公章）5、北京市定点医疗机构门（急）诊收费专用收据（发票），药费需附处方，各项检查、化验、治疗费用需提供明细单，手写明细单须有填写人签字和医院公章。

6、各种发票明细处方需整齐粘贴在A4纸上。

材料12345按顺序装订整齐。

7、门诊和住院的费用须分别提供材料和分别录入报表报销四、参保人员在外埠发生的医疗费用,除提供以上材料,还需附:1、用人单位的出差证明（加盖单位公章）2、在外埠定点医疗机构就医的诊断证明3、提供外埠就医费用凭证（收据、明细单、处方）五、工伤保险基金支付内容1、《北京市工伤保险药品目录》2、《北京市工伤保险诊疗项目目录》3、《北京市工伤保险住院服务标准目录》注意事项工伤认定完成后，工伤职工应在本人《工伤证》选择的北京市工伤定点医疗机构就医，就医时出示《工伤证》，费用直接由医院实时结算支付。

个人要求变更工伤医疗机构的，应向工伤认定的区、县劳动保障局提出申请，办理完变更手续后再就医。

北京经济技术开发区医疗保险事务管理中心二零一零年四月一日。

北京医保手工和上传报销操作[修改版]

第一篇：北京医保手工和上传报销操作北京医保手工和上传报销操作医疗保险报销，是每年年底HR社保人的一个必备工作。

但这也是一件并不简单的技能，本文，51社保网就来为大家详细介绍，北京医保手工和上传报销操作。

一、需要手工报销的几种情况：（1）、参保后尚未发社保卡期间，凭《临时领卡证明》就医看病的情况；（2）、急诊未持社保卡就医的情况；（3）、企业账户社保费用未能及时缴纳出现企业欠费导致社保卡不能正常实时结算；（4）、手工报销卡交上去了或是补换新社保卡期间产生的医疗费用；（5）、定点药店外购药（处方上一定要加盖外购章）；（6）、异地安置员工产生的医药费用；以上六种均需通过软件进行报销，报盘去社保进行申报费用。

二、不同情况下手工申报医疗报销需要准备的资料：◎申报全额垫付们、急诊医疗费用：1、社保卡（已启用社保卡参保人员提供）；2、处方底方（急诊需要提供急诊处方底方）；3、外伤费用需要提供受伤原因经过，盖单位公章及急诊病例；4、原始机打收费票据（附有财政印章）；5、检查、治疗费、材料费、化验费用明细；6、北京市医疗保险转诊（院）单（转诊人员提供）；7、急诊诊断证明；8、《北京市医疗保险手工保险费用审核表》或《北京市医疗保险门诊上传费用审核表》；9、《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》或《北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表》；10、报盘文件。

◎申报普通住院费用1、社保卡（住院类业务已启用社保卡的参保人员提供）；2、医保手册（未启用社保卡的参保人员提供），现在医保手册已经停用，可不提供；3、住院费用结算单；4、原始机打收费票据（附有财政印章）；5、出院诊断证明；6、北京市医疗保险转诊（院）单（转诊人员提供）；7、外院检查治疗证明；8、医院开具的北京市医疗保险费用全额结账证明。

◎申报急诊留观费用：1、社保卡（住院类业务已启用社保卡的参保人员提供）；2、医保手册（未启用社保卡的参保人员提供），现在医保手册已经停用，可不提供；3、药品处方底方；4、原始机打收费票据（附有财政印章）；5、检查、治疗费、化验费、材料费用明细；6、急诊留观证明；7、北京市医疗保险转诊（院）单（转诊人员提供）；◎申报异地住院医疗费用：1、社保卡（住院类业务已启用社保卡的参保人员提供）；2、医保手册（未启用社保卡的参保人员提供），现在医保手册已经停用，可不提供；3、住院费用明细汇总清单（加盖医院公章）；4、原始机打收费票据（附有财政印章）；5、外埠定点医疗机构的出院诊断证明；6、转诊转院单；7、外院检查诊疗证明；8、外出就医原因证明（异地安置及长期驻外人员不提供）。

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记证号：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写
初审人：复审人：审批日期：年月
1、门（急）诊的医疗费收据、北京市医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明细，诊断证明；
2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《北京市工伤保险住院费用清单》、《北京市工伤保险住院费用结算单》；
3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）；
4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份；
5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《北京市工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳资章；
6、此表一式两份，用于五万元一下区医保中心审核的医疗费用。

PDF北京市工伤保险基金实时支付个人明细表(工表六)

组织机构代码：
单位名称(章):单位:人、元(保留两位小数)
小计等级鉴定费导致疾病确认费配置更换确认费1234=5+6+7+85678=9+10+119101112
合计——
单位负责人：填报人：联系电话：
填表说明： 1、此表由单位填报，一式二份，单位、社保经（代）办机构业务各一份；
2、备注栏需要按以下方式填写：如果是辅助器具，需要填写辅助器具名称；如果是劳动能力等级鉴定费，需要填写首次鉴定、再次鉴定、复查鉴定。

备注工伤康复费报送日期：年月日
劳动能力鉴定费北京市工伤保险基金实时支付个人明细表（工表六）
公民身份号码
姓名伤残等级合计医疗费辅助器具费工伤保险待遇金额。

海淀区工伤保险医疗费用申报须知

工伤职工门诊、急诊、急诊留观、外地就医及工伤认定之前发生的医疗费用，由用人单位向医保中心进行申报。

一、用人单位在申报门（急）诊费用时需报送的材料1、《北京市工伤职工医疗费用审批表》（表四）（三联单一份，并加盖公章或人事劳资章）2、《海淀区医疗保险手工报销费用审批表》（一份，并加盖公章或人事劳资章）3、《北京市基本医疗手工报销费用申报结算明细表》或《企业申报医疗费用登记表》（一份，并加盖公章或人事劳资章）4、门诊收据5、“北京市医疗保险处方”或急诊处方（工伤证生效后加盖“工伤专用章”）6、检查、治疗费用明细7、医院开具的诊断证明或急诊诊断证明8、工伤职工本人《工伤证》原件及复印件。

二、用人单位在申报住院费用时需报送的材料单笔费用低于5万元的费用申报所需材料1、《北京市工伤职工医疗费用审批表》（表四）（三联单一份，并加盖公章或人事劳资章）2、《海淀区医疗保险手工报销费用审批表》（一份，并加盖公章或人事劳资章）3、《北京市基本医疗手工报销费用申报结算明细表》或《企业申报医疗费用登记表》（一份，并加盖公章或人事劳资章）4、出院诊断证明5、北京市住院费用专用收据、《北京市工伤保险住院费用清单》、《北京市工伤保险住院费用结算单》6、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖“工伤专用章”的北京市医疗保险转诊单）7、提供工伤职工本人《工伤证》原件及复印件。

单笔超过5万元的大额费用申报所需材料工伤职工单次住院费用超过5万元以上的，需填写“北京市工伤职工医疗费用报销审批表（表七）”，交至区县医保中心，然后由区县医保中心报市医保中心审核。

1、《北京市工伤职工医疗费用审批表》（表七）（三联单一份，并加盖公章或人事劳资章）2、《海淀区医疗保险手工报销费用审批表》（一份，并加盖公章或人事劳资章）3、《北京市基本医疗手工报销费用申报结算明细表》或《企业申报医疗费用登记表》（一份，并加盖公章或人事劳资章）4、北京市住院费用专用收据、《北京市工伤保险住院医疗费用结算单》、《北京市工伤保险住院医疗费用明细单》5、工伤职工《工伤证》原件及复印件6、诊断证明、工伤结论认定书复印件7、工伤相关疾病鉴定证明8、如在非本人工伤医疗机构（属转院）及异地安置的工伤职工就医的，需提供转出医疗机构开具的转诊证明及区县医保中心的审批证明。

北京市工伤保险基金实时支付个人明细表(工表六)

装订线
年
月
日
单位：个、人、元(保留两位小数)
公民身份号码
辅助器工伤康医疗费具费复费
5 6 750 750 7
劳动能力鉴定费小计
8＝9+10ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ11
等级鉴定费
9
导致疾病配置更换确认费确认费 10 11
备注
12 一次性尿垫一次性尿片和一次性尿裤
1 110105195902143314 王阳
合计单位负责人：填报人：联系电话：
填表说明：1、此表由单位填报，一式二份，单位、社保经(代)办机构各一份 2、备注栏需要按以下方式填写：如果是辅助器具，需要填写辅助器具名称；如果是劳动能力等级鉴定费，需要填写首次鉴定、再次鉴定、复查鉴定
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
北京市工伤保险基金实时支付个人明细表(工表六)
报送日期：组织机构代码： 75217095 伤残姓名等级
2 3 壹级
单位名称（章）：工伤保险待遇金额合计
4＝5+6+7+8 750 750

北京市工伤保险基金月报外支付明细表(空表和表样)

报表日期：年月
组织机构代码：单位名称（章）：单位：个、人、元（保留两位小数）
单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日
填表说明：1.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份；
2.支付原因：①还欠费后补支②未能及时申报而补支③正常调整补支④上年社平工资调整补支⑤一次性领取长期待遇，填写时请填写项目对应代码。

报表日期：2018年8月
组织机构代码：9111XXXXXXXXXXXXXX单位名称（章）：北京XXXX公司单位：个、人、元（保留两位小数）
单位负责人：宋某某填报人：李某某联系电话：6832XXXX 填报日期：2018 年7 月20 日填表说明：1.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份；
2.支付原因：①还欠费后补支②未能及时申报而补支③正常调整补支④上年社平工资调整补支⑤一次性领取长期待遇，填写时请填写项目对应代码。