2012年检验科质量评价月度自查表
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（2）执行检验报告双签字制度。不符一例扣2分
（3）检验报告单格式规范、统一，并提供各检验项目的参考范围。不符合扣1分
5.危急值报告管理
5
（1）危急值登记本记录齐全。缺一项扣1分
（2）每年至少一次对危急值报告制度进行有效性评估并有记录。未完成扣2分
（3）抽查2名检验人员对“危急值”检验项目及内容的知晓情况。不知晓一人扣2分
3.标本管理
4
（1）有标本登记记录。缺项扣1分
（2）有不合格标本拒收登记记录。缺项扣1分
（3）标本储存和处理符合要求，有完整记录。不符扣1分
（4）对标本运送和交接过程进行有效监控，对出现的问题定期评估，进行制度改进。不符扣1分
4.检验报告质量
5
（1）检验报告时限：门急诊三大常规30分钟内出报告，急诊生化2小时内出报告。不符合扣2分
4
缺一项扣1分
查学习记录，缺一次扣2分，无讲稿扣1分，参加率每降5%扣1分
未完成不得分
质量
管理
（50分）
1.室内质控
8
按照上海市临床检验地区性质量控制计划的要求进行室内质控，室内质控应按要求分析数据并定期通过互联网上报地区性室内质控数据，分析反馈结果并有记录。未完成不得分
2.室间质评
8
按照常规临床检验方法与临床标本同时检测，按时上报结果，及时分析室间质评反馈结果；对不合格项目，应查找原因，采取纠正措施。未完成不得分
4
4
4
2
4
2
制度不全扣1分，一项未落实扣1分
SOP不全扣2分，一项未做到现行有效扣1分
上年度验证合格率>90%，未完成不得分
未完成不得分
未完成不得分
未完成不得分
业务
学习
（10分）
1、有全年学习计划、季度学习安排。
2、科室每月业务学习不少于一次，参加率>60%。
3、全院性业务学习，参加率≥40%。
2
4
2012年上海中冶职工医院检验科质量评价月度自查表（月）
考核项目
质量指标
标准分
检查评分方法
扣分
扣分原因
自评分
考核分
科室
管理
（20分）
1、制度完善，职责分明。
2、制定操作规程（SOP），要求现行有效。
3、继续教育和青年医师读书活动按计划完成。
4、科研项目按时完成。
5、每月一次质量讲评分析会。
6、按时完成各类自查报表。
（3）交叉配血后的受血者和供血者标本至少保存7天。患者输血后，废弃血袋在冰箱内保存至少1天后再做处理。交叉配血时，受血者标本为3天内采集的标本，超过3天重新留取标本。不符合扣2分
（4）用血审批、急诊用血证明等相关手续齐全，用血超过2000ml，报医务科批准。不符合扣2分
（5）定期对临床用血情况进行反馈或通报，有记录资料。不符合扣2器不符扣1分
（2）有仪器使用、维护、保养记录。每台仪器不符扣2分
（3）需校准的仪器按要求执行校准，有校准记录。每台仪器不符扣2分
7.实验室安全管理
5
（1）生物安全分区设置和工作流程符合要求。不符合扣1分
（2）生物阳性标本和化学危险品按要求严格管理。不符合扣2分
服务
管理
（20分）
1、医疗隐患、差错事故、医疗投诉
2、积极引进新技术，开展新项目并及时公示
3、检验科与临床科室有效沟通
10
5
5
一般差错每次扣2分，重大差错每次扣5分；医疗隐患、差错和投诉有记录并分析，不符合一项扣2分
未落实不得分
未落实不得分
自查时间：自查人员：质量管理小组组长：
（3）每年至少进行一次实验室安全培训或演练。未完成扣2分
8.血库管理
10
（1）血库台帐齐全，出入库记录、交叉备血记录、血库日记录完善，资料保存10年。不符合扣2分
（2）血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要求。查专用贮血冰箱温度的监测记录、定期消毒和细菌监测记录。不符合扣2分
（3）检验报告单格式规范、统一，并提供各检验项目的参考范围。不符合扣1分
5.危急值报告管理
5
（1）危急值登记本记录齐全。缺一项扣1分
（2）每年至少一次对危急值报告制度进行有效性评估并有记录。未完成扣2分
（3）抽查2名检验人员对“危急值”检验项目及内容的知晓情况。不知晓一人扣2分
3.标本管理
4
（1）有标本登记记录。缺项扣1分
（2）有不合格标本拒收登记记录。缺项扣1分
（3）标本储存和处理符合要求，有完整记录。不符扣1分
（4）对标本运送和交接过程进行有效监控，对出现的问题定期评估，进行制度改进。不符扣1分
4.检验报告质量
5
（1）检验报告时限：门急诊三大常规30分钟内出报告，急诊生化2小时内出报告。不符合扣2分
4
缺一项扣1分
查学习记录，缺一次扣2分，无讲稿扣1分，参加率每降5%扣1分
未完成不得分
质量
管理
（50分）
1.室内质控
8
按照上海市临床检验地区性质量控制计划的要求进行室内质控，室内质控应按要求分析数据并定期通过互联网上报地区性室内质控数据，分析反馈结果并有记录。未完成不得分
2.室间质评
8
按照常规临床检验方法与临床标本同时检测，按时上报结果，及时分析室间质评反馈结果；对不合格项目，应查找原因，采取纠正措施。未完成不得分
4
4
4
2
4
2
制度不全扣1分，一项未落实扣1分
SOP不全扣2分，一项未做到现行有效扣1分
上年度验证合格率>90%，未完成不得分
未完成不得分
未完成不得分
未完成不得分
业务
学习
（10分）
1、有全年学习计划、季度学习安排。
2、科室每月业务学习不少于一次，参加率>60%。
3、全院性业务学习，参加率≥40%。
2
4
2012年上海中冶职工医院检验科质量评价月度自查表（月）
考核项目
质量指标
标准分
检查评分方法
扣分
扣分原因
自评分
考核分
科室
管理
（20分）
1、制度完善，职责分明。
2、制定操作规程（SOP），要求现行有效。
3、继续教育和青年医师读书活动按计划完成。
4、科研项目按时完成。
5、每月一次质量讲评分析会。
6、按时完成各类自查报表。
（3）交叉配血后的受血者和供血者标本至少保存7天。患者输血后，废弃血袋在冰箱内保存至少1天后再做处理。交叉配血时，受血者标本为3天内采集的标本，超过3天重新留取标本。不符合扣2分
（4）用血审批、急诊用血证明等相关手续齐全，用血超过2000ml，报医务科批准。不符合扣2分
（5）定期对临床用血情况进行反馈或通报，有记录资料。不符合扣2器不符扣1分
（2）有仪器使用、维护、保养记录。每台仪器不符扣2分
（3）需校准的仪器按要求执行校准，有校准记录。每台仪器不符扣2分
7.实验室安全管理
5
（1）生物安全分区设置和工作流程符合要求。不符合扣1分
（2）生物阳性标本和化学危险品按要求严格管理。不符合扣2分
服务
管理
（20分）
1、医疗隐患、差错事故、医疗投诉
2、积极引进新技术，开展新项目并及时公示
3、检验科与临床科室有效沟通
10
5
5
一般差错每次扣2分，重大差错每次扣5分；医疗隐患、差错和投诉有记录并分析，不符合一项扣2分
未落实不得分
未落实不得分
自查时间：自查人员：质量管理小组组长：
（3）每年至少进行一次实验室安全培训或演练。未完成扣2分
8.血库管理
10
（1）血库台帐齐全，出入库记录、交叉备血记录、血库日记录完善，资料保存10年。不符合扣2分
（2）血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要求。查专用贮血冰箱温度的监测记录、定期消毒和细菌监测记录。不符合扣2分