非阻塞性冠状动脉疾病ppt课件
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前降支中段可见约30-50%局限性 狭窄，远端血流TIMI 3级
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10
冠脉造影
右冠内膜欠光滑，未见明显狭窄， 远端血流TIMI 2级
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11
临床诊断？
• 高血压病 2级 极高危 • 冠心病：心绞痛？
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12
凌晨4：37胸痛时心电图
硝酸甘油片含服、单硝酸异山梨酯静滴、低分子肝素皮下注射
T波
QRS波
心律失
常
发作时：ST段暂 时性抬高，伴对应 导联ST段下移;
缓解时：ST段迅 速恢复正常
发作时：R波幅 度相应增高或时 限增宽
S波的幅度变小
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20
心绞痛发病机制
冠脉 痉挛
心率↑
冠脉
心肌 心肌缺 心肌
心肌收
硬化
供氧 血缺氧 耗氧↑
缩力↑
冠脉 血栓
↓
乳酸、丙 酮酸、组 胺、K+聚
积
刺激神经 末梢
心室肌 张力↑
心绞 痛
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21
冠脉痉挛发病机制
1 神经机制：自主神经功能失衡 2 体液机制: 舒张/收缩血管物质失平衡
3 血管内皮细胞结构和功能紊乱
4 血管平滑肌细胞的收缩反应性增高
5 炎症
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22
自主神经对心脏的调节
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Content Title
+ ++
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2
病例简介
• 就诊经历：就诊于外院急诊科，查血常规、肝 肾功能、电解质、血脂、心肌酶大致正常，肌 钙蛋白I＜0.01。心电图报告：V1-V3导联R波递 增不良，ST-T段改变。
• 既往治疗：阿托伐他汀、氯吡格雷、阿司匹林、 比索洛尔治疗；仍有几次轻微发作，晚上入睡 前多发。
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5
入院诊断
• 胸痛查因：冠心病 心绞痛？ • 高血压病 2级 极高危
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6
入院治疗方案
•完善常规检查
•治疗： 拜阿司匹林100mg Qd 氯吡格雷75mg Qd 阿托伐他汀20mg Qn 单硝酸异山梨酯20mg Bid 尼可地尔 5mg Q8h 曲美他嗪 20mg Tid 氨氯地平2.5mg Qd
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15
冠脉痉挛
冠状动脉痉挛是指由于各 种原因引起的心外膜冠状 动脉局限性、节段性或弥 漫性、可逆性的冠状动脉 平滑肌痉挛收缩, 使冠状动 脉血流量下降而导致的心 肌缺血综合征。
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16
冠脉痉挛流行病学
• 冠脉痉挛发病率存在明显的种族差异 • 有研究对1089例西方人群心绞痛患者施行CAG后发
冠状动 脉痉挛
8 闭塞性
(透壁性/ST段抬高) 非闭塞性
(心内膜下/ST段下 移)
6
9
发生率
前降>右冠>回旋>对角支和后降 支
ST段抬高导联与冠脉供血部 位相应导联对应。 ST段实际抬高导联数<常规
（正常冠脉）右冠最多 其次为 前降支
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ST段抬高的导联数可能是冠 脉分支痉挛。
18
冠脉痉挛的相关危险因素
非阻塞性冠状动脉疾病
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1
病例简介
• 患者邹某某，男，65岁。 • 入院日期：2015-04-01 10:00 • 主诉: 胸闷4月，再发加重并胸痛4天。 • 现病史：4月前入睡前出现胸闷，无胸痛、气
促，含服丹参滴丸持续1-2min好转。4天前入 睡前再次胸闷胸痛，呈压迫性，向左臂放射， 伴大汗淋漓，恶心呕吐，面色苍白，四肢乏力， 含服3次丹参滴丸，持续15min后逐渐缓解。
3
病例简介
• 既往史：高血压病史5年，服用拉西地平血压控 制可。
• 个人史：无烟酒嗜好。 • 家族史：无特殊。 • 体查：P52次/分，BP 110/78 mmHg，BMI：
27.55 kg/m2。双肺清音，心界无扩大，HR52次 /min，律齐，无杂音。
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4
入院时心电图
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交感+ / α受体+ / TXA2 / ET 冠脉收缩 迷走+ / β2受体+ /PGI2 / EDRF 冠脉舒张
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17
冠脉痉挛临床特征
Text in 4 here
多发于病变冠脉 少发于正常冠脉
1
年龄 年轻化
2
发作时间 定时性 周期性
3
持续时间 几十秒至 20-30min （短暂多见）
7 心电图演变
缺血期 ST段逐渐升高
再灌注期 ST段逐渐下降
5
单冠脉的主支/分支 单冠脉多个阶段 多冠脉同时痉挛少
明确wk.baidu.com素
吸烟 血脂代谢紊乱 肌桥 内在遗传因素
可能因素
• 糖尿病 • 高血压 • 消化系统疾病 • 饮酒 • 低镁
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19
冠脉痉挛心电图特点
ST段明显抬高 前T波幅度增加
有时发作较轻 者仅有T波高尖
各种心律失常：严重 窦性心动过缓、窦性 停搏、房室传导阻滞、 室速 、室颤
ST段
23
自主神经功能失衡
*β受体阻滞剂
-
α
β
冠状动脉收缩 冠状动脉舒张
*夜间 迷走神经 +
节前纤维→ACh 毒蕈碱受体+ 交感节后纤维→NE NE
交感神经 +
*应激（兴奋/ 紧张/焦虑/惊恐）
*寒冷刺激
*剧烈运动
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24
冠脉口径调节平衡
交感/迷走 α受体/β受体
四个平衡
冠脉口径
TXA2/PGI2 ET/EDRF
现CAS的发生率为11.4%, 其中59% 的病例发生于有冠 脉粥样斑块的基础上。 • 一项日本多中心研究显示, 远东人群心绞痛患者中约 40% 存在有CAS，而白人中CAS的发生率仅为16% 。 • 诸多研究表明, 不同种族间对冠脉血管的反应性存在 差异, 远东地区人群CAS 的发生率明显高于西方国家, 且出现多支血管痉挛者更为常见( B eltrame等, 1999)。
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7
实验室检查
• BNP：88.25pg/ml 。 • 肌酶：CK207.0u/L ↑ 、CK-MB17.2u/L • 肌钙蛋白I＜1pg/ml • X线胸片：未见明显异常。
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8
心脏超声检查
超声所见：
超声提示：1.室壁运动欠协调。 2.左室舒张功能减退。
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9
冠脉造影
胸痛约10min后逐渐缓解复查PPT学肌习钙交流蛋白I 77.0pg/ml ↑ 。
13
胸痛10min缓解心电图
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14
最后诊断：变异型心绞痛
• 调整：拜阿司匹林100mg Qd——停用 氯吡格雷75mg Qd 氨氯地平2.5mg Qd 阿托伐他汀20mg Qn 单硝酸异山梨酯 20mg Bid 尼可地尔 5mg Q8h 曲美他嗪 20mg Tid β受体阻滞剂——慎用
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冠脉造影
右冠内膜欠光滑，未见明显狭窄， 远端血流TIMI 2级
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11
临床诊断？
• 高血压病 2级 极高危 • 冠心病：心绞痛？
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12
凌晨4：37胸痛时心电图
硝酸甘油片含服、单硝酸异山梨酯静滴、低分子肝素皮下注射
T波
QRS波
心律失
常
发作时：ST段暂 时性抬高，伴对应 导联ST段下移;
缓解时：ST段迅 速恢复正常
发作时：R波幅 度相应增高或时 限增宽
S波的幅度变小
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心绞痛发病机制
冠脉 痉挛
心率↑
冠脉
心肌 心肌缺 心肌
心肌收
硬化
供氧 血缺氧 耗氧↑
缩力↑
冠脉 血栓
↓
乳酸、丙 酮酸、组 胺、K+聚
积
刺激神经 末梢
心室肌 张力↑
心绞 痛
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冠脉痉挛发病机制
1 神经机制：自主神经功能失衡 2 体液机制: 舒张/收缩血管物质失平衡
3 血管内皮细胞结构和功能紊乱
4 血管平滑肌细胞的收缩反应性增高
5 炎症
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自主神经对心脏的调节
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+ ++
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2
病例简介
• 就诊经历：就诊于外院急诊科，查血常规、肝 肾功能、电解质、血脂、心肌酶大致正常，肌 钙蛋白I＜0.01。心电图报告：V1-V3导联R波递 增不良，ST-T段改变。
• 既往治疗：阿托伐他汀、氯吡格雷、阿司匹林、 比索洛尔治疗；仍有几次轻微发作，晚上入睡 前多发。
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5
入院诊断
• 胸痛查因：冠心病 心绞痛？ • 高血压病 2级 极高危
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6
入院治疗方案
•完善常规检查
•治疗： 拜阿司匹林100mg Qd 氯吡格雷75mg Qd 阿托伐他汀20mg Qn 单硝酸异山梨酯20mg Bid 尼可地尔 5mg Q8h 曲美他嗪 20mg Tid 氨氯地平2.5mg Qd
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冠脉痉挛
冠状动脉痉挛是指由于各 种原因引起的心外膜冠状 动脉局限性、节段性或弥 漫性、可逆性的冠状动脉 平滑肌痉挛收缩, 使冠状动 脉血流量下降而导致的心 肌缺血综合征。
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16
冠脉痉挛流行病学
• 冠脉痉挛发病率存在明显的种族差异 • 有研究对1089例西方人群心绞痛患者施行CAG后发
冠状动 脉痉挛
8 闭塞性
(透壁性/ST段抬高) 非闭塞性
(心内膜下/ST段下 移)
6
9
发生率
前降>右冠>回旋>对角支和后降 支
ST段抬高导联与冠脉供血部 位相应导联对应。 ST段实际抬高导联数<常规
（正常冠脉）右冠最多 其次为 前降支
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ST段抬高的导联数可能是冠 脉分支痉挛。
18
冠脉痉挛的相关危险因素
非阻塞性冠状动脉疾病
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1
病例简介
• 患者邹某某，男，65岁。 • 入院日期：2015-04-01 10:00 • 主诉: 胸闷4月，再发加重并胸痛4天。 • 现病史：4月前入睡前出现胸闷，无胸痛、气
促，含服丹参滴丸持续1-2min好转。4天前入 睡前再次胸闷胸痛，呈压迫性，向左臂放射， 伴大汗淋漓，恶心呕吐，面色苍白，四肢乏力， 含服3次丹参滴丸，持续15min后逐渐缓解。
3
病例简介
• 既往史：高血压病史5年，服用拉西地平血压控 制可。
• 个人史：无烟酒嗜好。 • 家族史：无特殊。 • 体查：P52次/分，BP 110/78 mmHg，BMI：
27.55 kg/m2。双肺清音，心界无扩大，HR52次 /min，律齐，无杂音。
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入院时心电图
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交感+ / α受体+ / TXA2 / ET 冠脉收缩 迷走+ / β2受体+ /PGI2 / EDRF 冠脉舒张
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冠脉痉挛临床特征
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多发于病变冠脉 少发于正常冠脉
1
年龄 年轻化
2
发作时间 定时性 周期性
3
持续时间 几十秒至 20-30min （短暂多见）
7 心电图演变
缺血期 ST段逐渐升高
再灌注期 ST段逐渐下降
5
单冠脉的主支/分支 单冠脉多个阶段 多冠脉同时痉挛少
明确wk.baidu.com素
吸烟 血脂代谢紊乱 肌桥 内在遗传因素
可能因素
• 糖尿病 • 高血压 • 消化系统疾病 • 饮酒 • 低镁
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冠脉痉挛心电图特点
ST段明显抬高 前T波幅度增加
有时发作较轻 者仅有T波高尖
各种心律失常：严重 窦性心动过缓、窦性 停搏、房室传导阻滞、 室速 、室颤
ST段
23
自主神经功能失衡
*β受体阻滞剂
-
α
β
冠状动脉收缩 冠状动脉舒张
*夜间 迷走神经 +
节前纤维→ACh 毒蕈碱受体+ 交感节后纤维→NE NE
交感神经 +
*应激（兴奋/ 紧张/焦虑/惊恐）
*寒冷刺激
*剧烈运动
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冠脉口径调节平衡
交感/迷走 α受体/β受体
四个平衡
冠脉口径
TXA2/PGI2 ET/EDRF
现CAS的发生率为11.4%, 其中59% 的病例发生于有冠 脉粥样斑块的基础上。 • 一项日本多中心研究显示, 远东人群心绞痛患者中约 40% 存在有CAS，而白人中CAS的发生率仅为16% 。 • 诸多研究表明, 不同种族间对冠脉血管的反应性存在 差异, 远东地区人群CAS 的发生率明显高于西方国家, 且出现多支血管痉挛者更为常见( B eltrame等, 1999)。
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7
实验室检查
• BNP：88.25pg/ml 。 • 肌酶：CK207.0u/L ↑ 、CK-MB17.2u/L • 肌钙蛋白I＜1pg/ml • X线胸片：未见明显异常。
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8
心脏超声检查
超声所见：
超声提示：1.室壁运动欠协调。 2.左室舒张功能减退。
PPT学习交流
9
冠脉造影
胸痛约10min后逐渐缓解复查PPT学肌习钙交流蛋白I 77.0pg/ml ↑ 。
13
胸痛10min缓解心电图
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14
最后诊断：变异型心绞痛
• 调整：拜阿司匹林100mg Qd——停用 氯吡格雷75mg Qd 氨氯地平2.5mg Qd 阿托伐他汀20mg Qn 单硝酸异山梨酯 20mg Bid 尼可地尔 5mg Q8h 曲美他嗪 20mg Tid β受体阻滞剂——慎用