静脉营养

据说 30% 患者是死于营养不良静脉营养你不可不知

2016-01-14 来源：丁香园

全胃肠外营养（TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。临床工作中经常遇到一些患者因胃肠道梗阻、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐、重症胰腺炎、大面积烧伤、严重复合伤、感染、严重营养不良或围手术期因无法耐受肠内营养而需要胃肠外补充营养成分。

但是TPN 需要补充哪些营养成分，如何补充，相关参考资料缺乏，教科书也只是一带而过。为此笔者总结如下：

常用营养组分

脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、氯化钾、氯化钠、微量元素、维生素、胰岛素、钙、镁、磷、谷氨酰胺等

能量供给

主要由脂肪乳、葡萄糖供能

日能量需求＝25～30 Kcal/Kg×体重（Kg）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF）

年龄系数为：18-60 岁 1.0，60-70 岁0.9，70 岁以上0.8

AF 为：卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动1.3

TF 为：38℃1.1，39℃1.2，≥ 401.3~1.4

1. 脂肪乳

脂肪供能应占非蛋白质供能的50% ，最大用量2 g/kg/d，有20% 和30% 的浓度，又以长链和中/ 长链2 种最常用

1 g 脂肪供能（9.1~9.3 kcal）临床常以10 kcal 计算

单独输注每500 mL 输注时间不少于 5 小时（10%、20%）；30% 脂肪乳250 mL 输注时间不少于 4 小时

20% 脂肪乳250 mL，提供500 kcal 热量

需检测脂肪廓清能力：血清甘油三酯小于 3 mmol/L

2. 葡萄糖

多选用10%GS 来供能糖脂比= 1:1

1 g 糖= 4 kcal，即100 g 糖提供400 kcal 热量

为避免液体过多，可利用50%GS 供能，但需注意终浓度5%～10%

3. 氨基酸

营养状况良好的按0.8～1.2 g/(kg.d)；严重消耗按 1.5～2.0 g/(kg.d)

热氮比(非蛋白热卡和氮之比) 建议150:1

1 g 氮= 6.25 g 氨基酸

能量底物不足时，1 g 氨基酸提供 4 Kcal 热量；能量底物充足，用来合成蛋白质

建议选用11.4% 的复方氨基酸注射液（18AA-II）500 mL，提供57 g 蛋白质(适宜输注时间为至少 4 小时)

4. 电解质（钾）

内科学：成人每日需钾3～4 g（75 ～100 mmol）

用氯化钾来补大概要10% KCl 60 mL，一般40～60 mL

终浓度不超过0.3%；补钾和补氯化钾不是一回事

5. 电解质（钠）

日需：氯化钠4.5～6 g

0.9% NS 500 mL 含氯化钠4.5 g；需要时可用浓氯化钠（10%）

6. 电解质（钙、镁、磷）

短期不需补充，长期静脉营养或缺乏时补充

日需一般补充量

钙：2.5～5 mmol 10% 葡萄糖酸钙10 mL*1 支

镁：8～12 mmol 25% 硫酸镁10 mL*1 支

磷：10～30 mmol 格利福斯10 mL*1 支

7. 谷氨酰胺

肠细胞能量的来源，保护肠道屏障功能

防止肠道菌群易位，提高机体免疫功能

水溶性差，有助于胃肠粘膜修复及功能恢复

日需：1.5～2 mL/kg 一般补充100 mL

谷氨酰氨不能超过氨基酸量的20%

参与肿瘤细胞代谢，恶性肿瘤患者慎重

8. 水溶性维生素

机体无水溶性维生素储备。

水溶性可随尿液排出，所以可以供给饮食中许可量的2～4 倍，不会中毒。

日需：水乐维它10 mL（1 支）

9. 脂溶性维生素

体内有储存，代谢时间长，补给量不应超过日需量，过多可致中毒；禁食2～3 周后将出现脂溶性维生素缺乏症；短期肠外营养可不补充日需：维它利匹特10 mL（1 支）

10. 微量元素

含量占体重0.01% 以下；具有重要或特殊功能，参与酶、激素、核酸及维生素合成或代谢

供成人用复方微量元素安达美，内含9 种微量元素（铬、铜、锰、钼、硒、锌、氟、铁及碘）

日需：安达美10 mL（1 支），康佳乐10 mL (5 支)

11. 液体量

一般成人每日生理需要量为30～40 ml/kg/d，约2000 mL

记24 h 尿量，保持出入量的平衡，入量≈尿量+900 mL

三升袋的量应稍小于生理需要量，为其他的治疗用药提供液体空间

12. 胰岛素

糖尿病患者或者应激状态必须要加

一般患者初期可以加（10:1 不是3～5:1）

监测血糖水平，后期内源性胰岛素产生后可不加

注意事项

轻度的能量缺乏对肥胖或危重病人是有益的。Overfeeding 增加危重病人的病死率和并发症

避免将电解质、微量元素直接加入脂肪乳剂中：水油分层

药物配伍禁忌

1. 硫酸镁不能与氯化钙配伍，但能与葡萄糖酸钙配伍

2. 微量元素不能和维生素加在一起，应分别加入氨基酸液和葡萄糖液

3. 抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单独输注

4. 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀；但也可在同一溶液中先用磷与液体混合后，再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀

正确的配置顺序

1. 将微量元素和磷酸盐加入氨基酸中

2. 将电解质、胰岛素、水溶性维生素加入葡萄糖液中

3. 将脂溶性维生素加入脂肪乳中

4. 将1 和2 混入三升袋内，肉眼检查有无沉淀

5. 将已加入添加剂脂肪乳混合加入3L 袋，并轻轻摇动使之均匀混合

卡文

有1440 ml，1920，2400 ml 3 种规格

能量不足，短期TPN，卡文方便，价格较贵

未加胰岛素

钾，钠，含量不足，注意补充。1920 mL 卡文含氯化钾 2.4 g ，氯化钙0.3 g 甘油磷酸钠2 g