2020临床执业助理医师 病例分析诊断公式

一、呼吸系统1.慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%）慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）2.支气管哮喘＝反复发作性、周期性喘息＋听诊满肺哮鸣音＋过敏史＋支气管扩张剂缓解分期：急性发作期（满肺哮鸣音）；非急性发作期。

3.肺炎①大叶性肺炎＝年轻人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰②支原体肺炎＝年长儿童＋刺激性干咳＋关节痛＋抗生素无效③支气管肺炎＝婴幼儿＋发热＋鼻翼扇动＋三凹征阳性④金葡菌肺炎＝儿童＋高热＋胸痛＋脓血痰＋胸片片状影⑤克雷伯杆菌肺炎＝老年人＋高热＋咳砖红色胶冻痰＋胸片空洞⑥右上肺炎、左下叶肺炎＝咳嗽咳痰＋发热＋肺部湿啰音＋根据X线判断位置4.结核①肺结核＝青年＋午后低热＋夜间盗汗＋咯血＋抗生素治疗无效②结核性胸膜炎＝结核＋胸腔积液征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）③原发型肺结核＝儿童＋轻微症状＋胸片哑铃形阴影（原发综合征）④结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）⑤肠结核＝结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）⑥结核性腹膜炎＝结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）⑦肾结核＝结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏5.肺栓塞＝呼吸困难＋咯血＋胸痛＋下肢肿胀＋D-二聚体增高＋血气分析（低氧血症、低碳酸血症）＋窦性心动过速＋CTPA/DSA/MRPA提示肺动脉内充盈缺损6.肺癌＝中老年人＋吸烟＋痰中血丝＋刺激性咳嗽＋消瘦+X线毛刺7.血胸和气胸①血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影②气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失8.肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）二、心血管系统1.心衰→左肺右体①慢性左心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难）②慢性右心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）③慢性全心衰竭＝慢性左心衰竭＋慢性右心衰竭④急性左心衰＝心脏病史＋急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）⑤心功能分级1）NYHA分级（单纯心衰）：I无II轻III明显，IV级不动也困难2）Killip分级（急性心梗）：I无II啰半，III肿IV休克2.冠心病＝中老年人＋阵发性胸骨后疼痛①心绞痛＝胸骨后疼痛＜30min＋休息/硝酸甘油可缓解＋心电图ST段水平下移稳定型：发病稳定，常与劳累有关不稳定型：既往有胸骨疼痛病史，现在疼痛次数增加，程度加重②心肌梗死＝胸骨后疼痛＞30min＋休息/硝酸甘油不缓解＋濒死感＋ST段弓背向上抬高ST段抬高型：ECG示ST段抬高非ST段抬高型：ECG示ST段压低③心梗定位：前间壁（V1-3）、前（V3-5）、前侧（V5-6）、广泛前（V1-6）、高侧（I、aVL）、正后（V7-9）、下（II、III、aVF）3.高血压＝头晕＋既往病史＋收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg①高血压分级1级：140-159或90-99 2级：160-179或100-109 3级：≥180或≥110单纯收缩期：≥140/＜90②高血压危险度危险因素（年、性、脂、家、高、烟）低危：1级→改善生活方式中危：1级+2因素/2级不伴或低于2因素→药物治疗高危：1-2级+≥3因素或靶器官损害→规律药物治疗很高危：3级/1-2级+靶器官损害、合并心脑肾眼糖→尽快强化治疗三、消化系统1.胃食管反流病＝反酸（制酸剂有效）＋胸骨烧灼感＋胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）＋ECG正常2.食管癌＝进食哽咽感（早期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进行性吞咽困难（进展期）3.胃炎①急性胃炎＝急性病程＋不洁饮食/刺激物/药物＋上腹不适或隐痛＋黑便②慢性胃炎＝慢性病程＋上腹不适＋嗳气、恶心4.消化性溃疡、出血①胃溃疡＝慢性周期性饱餐痛②十二指肠溃疡＝慢性周期性饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛③消化性溃疡并出血＝消化性溃疡病史＋呕血或（和）黑便＋血压下降④消化性溃疡并穿孔＝突发剧烈上腹痛＋压痛、反跳痛＋X线提示膈下游离气体⑤十二指肠溃疡并幽门梗阻＝十二指肠溃疡＋呕吐宿食＋振水音5.消化道穿孔（典型体征：肝脏浊音界的消失）＝消化性溃疡病史＋突发上腹痛＋剧烈腹膜刺激征（板状腹）＋腹平片膈下游离气体。

6.胃癌＝老年人＋上腹不适＋黑便＋龛影＋左锁骨上淋巴结肿大＋腹部包块、消瘦、贫血7.肝硬化＝肝病史＋黄疸+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）＋B超肝脏缩小慢性乙型肝炎＝发热＋黄疸＋HBV（＋）＋体液传播＋乏力、纳差8.胆石病、胆道感染①胆石症＝阵发性右上腹绞痛（进食油腻后加重）＋B超示强回声团、后伴声影②胆囊结石＝阵发性右上腹绞痛＋B超胆囊内强回声团③胆总管结石＝阵发性右上腹绞痛＋黄疸＋B超示胆管内强回声团、后伴声影【如继发胆管炎则出现夏柯三联征（腹痛＋寒战高热＋黄疸）】④急性胆囊炎＝阵发性右上腹绞痛＋墨菲征阳性＋恶心呕吐＋B超（胆囊增大、壁增厚）⑤急性胆管炎＝夏柯（Charcot）三联征（腹痛＋寒战高热＋黄疸）⑥急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）＝雷诺五联征【夏柯三联征＋休克表现（BP下降）＋精神症状（神情淡漠、昏迷）】9.急性胰腺炎（水肿型）＝暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹痛＋恶心呕吐，吐后不缓解＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶增高＋局部腹部刺激征急性胰腺炎（出血坏死型）＝水肿型症状+Grey-Turner征或（和）Cullen征＋腹穿洗肉水样改变＋全腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性+血糖↑+血钙↓确诊：CT10.肠梗阻＝痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/气液平）①绞窄性肠梗阻——合并腹膜刺激征＋伴或不伴低钾血症。

②机械性肠梗阻——肠道肿瘤＋手术史。

③麻痹性肠梗阻——低钾血症＋肠鸣音消失。

11.结、直肠癌①结肠癌＝老年人＋+消瘦+腹部隐痛＋腹部包块＋排便习惯改变＋大便性状改变+CEA↑②直肠癌＝消瘦+脓血便＋直肠刺激征＋直肠指检触及肿块、血染指套＋大便变细12.结核性腹膜炎＝结核中毒症状（低热盗汗）＋腹痛＋腹泻＋腹壁柔韧感＋腹腔积液13.急性阑尾炎＝转移性右下腹痛+麦氏点压痛+白细胞升高14.肛管、直肠良性病变①内痔＝无痛＋鲜血便＋肛诊不能触及②内痔脱出＝内痔合并肛门脱出＋肛门括约肌松弛③外痔＝肛门疼痛＋鲜血便＋痔核（肛门口触痛肿物）④血栓性外痔＝若外痔为暗紫色肿物＋触痛明显⑤肛裂＝便时便后肛门疼痛＋肛裂三联征（肛裂、前哨痔、乳头肥大）⑥肛瘘＝瘘管＋肛窦可见内口＋肛门周围外口，间断少量脓血黏液⑦肛周脓肿＝肛周持续性跳痛＋排便时加重＋有或无发热＋肛周波动感肿物15.腹外疝腹股沟斜疝＝儿童或青年＋腹股沟包块＋进入阴囊腹股沟直疝＝老年男性＋下腹包块＋不进入阴囊股疝＝中老年妇女＋卵圆窝处包块＋嵌顿16.腹部闭合性损伤肝破裂=右上腹部外伤+Bp↓+腹膜刺激征+移动性浊音阳性脾损伤=左上腹部外伤+Bp↓+全腹痛+腹腔内出血肾损伤=腰部损伤+血尿四、泌尿系统1.急性肾炎=青少年+眼睑/颜面部水肿+链球菌感染史+血尿、蛋白尿、高血压+C3↓+ASO↑2.慢性肾炎=慢性病史＋蛋白尿＋血尿＋水肿＋高血压CDK分期：1期-GFR：90-2期-60-3a期-45-3b期-30-4期-15-5期（ESRD）→需透析3.尿路感染上尿路：①急性肾盂肾炎=发热＋肾区叩击痛＋脓尿（白细胞管型）②慢性肾盂肾炎=尿路结石或尿路损伤史＋膀胱刺激征反复发作＋静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形＋肾小管损害＋双肾大小不等，患侧肾表面凹凸不平③慢性肾盂肾炎急性发作=慢性肾盂肾炎诊断明确＋急性发作史下尿路：①急性膀胱炎=已婚女性＋膀胱刺激征（无腰痛）五、女性生殖系统1.异位妊娠破裂=停经史＋阴道出血＋下腹痛（宫颈举痛）＋绒毛促性腺激素（hCG）阳性＋伴休克2.盆腔炎性疾病=人流史/剖宫产术后（器械侵入史）＋白带异常＋下腹痛（宫颈举痛）＋阴道脓性分泌物六、血液系统1.缺铁性贫血=月经过多、痔、胃部手术史、消化系统肿瘤+皮肤黏膜苍白+肝脾淋巴结不大+小细胞低色素性贫血分度 Hb：120/110-轻度-90-中度-60-重度-30-极重度2.再生障碍性贫血=出血倾向+感染+骨髓红、白、巨核三系减少+胸骨无压痛3.急性白血病=贫血+出血+感染+胸骨压痛+三系（或两系）减低+骨髓增生活跃（原始细胞＞30%）七、代谢、内分泌系统1.甲状腺功能亢进症①甲亢＝女性多见+代谢亢进及多系统兴奋性增高（发热多汗心悸、易激动、手颤）+伴或不伴突眼+甲状腺肿大、T3增高②甲状腺高功能腺瘤＝单侧甲状腺肿块+甲亢高代谢征+B超示单个实性结节+甲状腺核素扫描示热结节病③结节性甲状腺肿=两侧不对称性甲状腺肿+甲状腺结节+B超示多个实性结节④弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）＝甲状腺弥漫肿大+甲亢高代谢征+血管杂音⑤甲状腺危象＝甲亢病史+昏迷2.糖尿病＝三多一少症状＋血糖诊断标准[空腹血糖≥7.0（2次），随机血糖≥11.1，OGTT试验餐后2小时血糖≥11.1]①1型糖尿病＝青少年＋三多一少＋起病急＋烂苹果味②2型糖尿病＝中老年＋三多一少较不典型＋慢性起病＋一般不发生酮症酸中毒八、神经系统1.脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑CT高密度灶2.脑梗死＝高血压病史＋通常安静情况发病＋急性发作＋脑CT低密度灶（急诊CT阴性）九、运动系统1.四肢长管状骨骨折①肱骨外科颈骨折=肩部受伤＋肩关节活动障碍②肱骨干骨折=外伤史＋上臂活动障碍＋垂腕③肱骨髁上骨折=小儿＋手掌着地＋肘部半屈位＋肘后三角关系正常＋肘关节痛④桡骨远端骨折=手掌着地受伤史＋侧面银叉样＋正面枪刺样（Colles骨折）⑤股骨颈骨折=中老年人髋部外伤＋患肢缩短、屈曲、外旋45～60°⑥骨盆骨折=外伤史+会阴瘀斑+骨盆挤压及分离试验阳性+易失血性休克⑦股骨干骨折=大腿外伤史＋大腿肿胀＋成角、缩短、旋转畸形⑧胫腓骨骨折=小腿外伤史＋患肢局部肿胀畸形＋骨筋膜室综合征2.大关节脱位①肩关节前脱位=手掌着地受伤＋肩关节活动受限＋杜加征（Dugas征）阳性②肘关节脱位=肘关节外伤+关节后方空虚感+肱骨下端和尺骨鹰嘴突失去正常解剖关系③桡骨头半脱位=小儿上肢突然向上牵拉史+肘部疼痛+活动受限+X线阴性肘④髋关节后脱位=髋部外伤＋一侧下肢缩短＋患肢内收内旋畸形十、风湿免疫性疾病1.系统性红斑狼疮=脱发+口腔溃疡+骨关节肿痛+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+肾功能受损+ANA阳性+发热狼疮脑病=下肢无力+SLE+认知改变+精神障碍狼疮肾炎=SLE+蛋白尿2.类风湿关节炎=骨关节肿痛（对称）+类风湿因子（RF）阳性+小关节（腕、掌指关节，近端指间关节）+抗环瓜氨酸肽抗体（+）+晨僵风湿性关节炎=骨关节肿痛（单发）+大关节（膝、踝、肩、肘）十一、儿科疾病1.肺炎=咳嗽+肺部湿罗音+叩诊浊音+胸片阴影+血象改变支原体性=干咳细菌性=咳痰2.腹泻病＝季节性＋发热＋黄色水样或蛋花样大便（轮状病毒性肠炎可能性大）分度：轻度（稍）：无特殊中度（明显）：泪少尿少四肢凉重度（极）：无尿肢冷血压低性质：低渗：Na＜130 等渗：Na 130-150 高渗：Na＞1503.小儿常见发疹性疾病①麻疹=发热＋上感＋全身丘疹＋口腔麻疹黏膜斑（koplik斑）②风疹=低热＋上感＋红色丘疹＋耳后淋巴结肿大触痛③幼儿急疹=突发高热＋热退疹出④水痘=接触史＋低热＋瘙痒性水疱疹＋皮疹向心性分布⑤手足口病=急性起病＋手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹＋CoxA16（柯萨奇病毒A组16型）、EV71（肠道病毒71型）抗体阳性⑥猩红热=发热＋咽痛＋草莓舌（舌乳头红肿突出）＋皮疹在皮肤皱褶受摩擦部位更密集（帕氏线）＋口周苍白圈十二、传染病1.病毒性肝炎①甲型病毒性肝炎=发热＋HAV（+）＋粪口传播＋肝炎共性表现②乙型病毒性肝炎=发热＋HBV（+）＋母婴传播＋肝炎共性表现③丙型病毒性肝炎=发热＋HCV（+）＋血液传播＋肝炎共性表现④病毒性肝炎共性表现：乏力纳差+黄疸+转氨酶增高2.细菌性痢疾=不洁饮食史＋腹痛腹泻＋脓血便＋里急后重普通型=仅有脓血便＋里急后重＋腹痛中毒型（儿童多见）=伴或不伴有脓血便＋脑膜刺激征阳性＋病理征阳性＋夏季发病十三、其他1.软组织急性化脓性感染①痈=全身发热＋红肿热痛＋背部、颈部、臀部好发＋糖尿病病史②疖=局部红肿热痛＋危险三角易海绵窦炎③急性蜂窝织炎=外伤＋发热＋红肿热痛＋脓肿溃破④丹毒=发热＋下肢或面部皮肤红疹、中间色淡、境界清、易复发＋水疱＋常常有下肢真菌感染病史⑤急性淋巴管炎/淋巴结炎＝发热＋红肿热痛＋皮下红线＋淋巴结肿大压痛⑥甲沟炎=甲沟皮下白色脓点+局部红肿热痛⑦脓性指头炎=指尖有针刺样疼痛+搏动性跳痛+下垂时加重2.急性乳腺炎＝初产妇＋乳房肿痛＋发热＋白细胞升高乳腺囊性增生病＝中年妇女＋与月经周期有关的疼痛＋触及肿块＋劳累后加重3.乳腺癌＝中老年女性＋未生育孩子＋无痛性不光滑乳房肿块＋腋窝淋巴结肿大4.急性一氧化碳中毒=煤气炉+密闭汽车/房间+口唇樱桃红+CNS受损表现+碳氧血红蛋白（COHb）↑5.急性有机磷杀虫药中毒＝接触史＋大蒜味＋肌颤动＋针尖样瞳孔＋肺部湿啰音＋胆碱酯酶活力↓。