医疗纠纷调解申请书(患方)
如何写医疗纠纷调解申请书范文
如何写医疗纠纷调解申请书范文医疗纠纷调解申请书应包括以下内容：患方当事人基本情况、医方当事人基本情况、申请调解的纠纷事实、申请调解的争议要点及理由、申请调解的赔偿金额，最后申请人签名并注明申请日期。
如果我们和医疗机构发生了纠纷，我们解决纠纷的途径有哪些——可以选择协商解决，也可以选择由第三方即卫生行政部门进行调节，还可以申请仲裁。
如果还不能解决你可以提起诉讼，通过司法途径解决。
我们都知道民法以当事人自治为主，很多情况下我们那都喜欢以调解的方式去解决，既不伤颜面，又可以化解纠纷，那么今天小编教大家如何写医疗纠纷调解申请书范文。
任何事物都有自己的对立面，当然写调节申请书也一样，就像一方当事人起诉，另一方当事人进行答辩，但是双方所站的角度不同，维护的利益也不同。
1、从患者的角度：医疗纠纷调解申请书(患方)一、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址委托代理人姓名电话与患者关系二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。
患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎×××× ,导致患者××××。
三、申请调解的争议要点及理由：针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失四、申请调解的赔偿金额：本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名申请日期：某年某月某日2、从医疗机构的角度：医疗纠纷调解申请书(医方)一、医方当事人基本情况医方当事人单位名称地址法定代表人姓名职务电话委托代理人姓名职务电话二、申请调解的纠纷事实：三、申请调解的争议要点及理由：四、申请调解的赔偿金额：特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
医疗纠纷调解申请书(范本)
医疗纠纷调解申请书
一、患方当事人基本情况
患者姓名：性
别：年龄：
身份证
号：
电话：
家庭住址：
委托代理人姓名：电话：
与患者关系：
二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。
患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎×××× ,导致患者××××。
三、申请调解的争议要点及理由：
针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失
四、申请调解的赔偿金额：
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请日期：2018年x月x日申请人（签字按手印）：。
医疗纠纷调解书9篇
医疗纠纷调解书9篇医疗纠纷调解书 1甲方(单位)：________________有限公司，地址：_______________法定代表人：_______________乙方(工人)：_______________，男，__________岁，住__________市___________________，身份证号：_______________ 乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。
为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：_______________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：_______________)。
3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：_______________)，余款人民币元(大写：_______________)于付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。
同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
医疗事故调解申请书5篇
医疗事故调解申请书5篇第1篇示例：尊敬的医疗事故调解委员会：我是一位患者家属，就我家人在医疗过程中遭遇的医疗事故，向贵委员会申请调解。
我希望通过调解来解决我家人所遭受的不公和损失，同时也希望通过调解来促进医疗机构改善医疗质量，避免类似的事故再次发生。
我家人在某医疗机构进行了一次手术，手术后出现了严重的并发症，导致身体状况急剧恶化。
经过多次诊断和治疗，医生确认这是一次明显的医疗事故。
这次医疗事故给我家人的身体造成了长期的影响，不仅需要长期的治疗和康复，还造成了巨大的心理和经济压力。
对于患者家属而言，更是带来了巨大的精神煎熬和负担。
在此，我想提出以下诉求，希望贵委员会能够重视并给予调解：我希望医疗机构能够承认事故的存在，并给予公正的处理。
我们希望医疗机构能够对事故进行彻底的调查和评估，找出事故的原因，并做出相应的赔偿和补救。
我希望医疗机构能够给予我家人恰当的治疗和康复救助。
我们需要医疗机构提供全面的治疗计划和方案，确保患者能够得到最好的医疗照顾和康复治疗。
我希望医疗机构能够对医疗事故进行深刻的反思，并采取有效的措施来预防类似的事故再次发生。
我们希望医疗机构能够加强内部的管理和监督，提高医护人员的专业水平和责任心，确保患者的安全和利益得到有效保障。
通过调解，我希望医疗机构能够听取我们的诉求，能够与我们进行坦诚的沟通和协商，找到一个公正、合理的解决办法。
我也希望通过调解，促使医疗机构重视医疗质量和安全，提高医疗服务水平，避免类似的事故再次发生，尽可能减少患者的痛苦和损失。
在我们的申请书中，我们已经详细描述了医疗事故的经过和影响，提出了我们的诉求和期望。
希望贵委员会能够重视我们的申请，给予认真审理和调解。
我们愿意遵守调解的程序和规定，积极配合调解工作，希望能够早日找到一个公正、合理的解决办法。
我要郑重呼吁，希望贵委员会能够关注医疗事故的调解工作，保障患者的合法权益，促进医疗质量的改善。
我们相信贵委员会会给予我们公正的待遇和认真的处理，我们也将全力配合贵委员会的工作，相信通过调解能够找到一个最好的解决办法。
医疗纠纷患方申请书范本
医疗纠纷患方申请书范本尊敬的XXX医疗纠纷调解委员会：您好！我是患者XXX，因在贵医疗机构XXX接受治疗过程中，不幸发生了医疗纠纷，为了维护我的合法权益，现向您申请调解。
现将有关情况陈述如下：一、患方当事人基本情况患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XXX电话：XXX与患者关系：亲属二、申请调解的纠纷事实1. 求医过程：于某年某月，我因身体不适，前往贵医疗机构XXX就诊，诊断为某种疾病。
医生建议进行治疗，我信任医生并积极配合。
2. 治疗经过：在治疗过程中，贵医疗机构的医生为我进行了相关治疗。
然而，在治疗过程中，我遭受了严重的损害。
3. 损害结果：由于贵医疗机构的过错，我在治疗过程中遭受了严重的损害，具体表现为：身体机能受损、生活质量下降、精神痛苦等。
三、申请调解的争议要点及理由1. 贵医疗机构在治疗过程中存在过错，未严格按照医疗规范操作，导致我遭受损害。
2. 贵医疗机构未能及时发现并采取措施防止损害的发生，加重了我的损害。
3. 贵医疗机构在治疗过程中未能充分告知我治疗风险，使我无法作出知情同意。
四、申请调解的赔偿金额1. 医疗费用：根据实际治疗费用计算。
2. 交通费：根据实际往返医院产生的费用计算。
3. 补助费：根据我因治疗无法正常工作产生的损失计算。
4. 身体残疾补助金：根据我国有关法律法规规定，结合我的伤情等级计算。
5. 精神损害赔偿：根据我国有关法律法规规定，结合我的精神痛苦程度计算。
六、其他说明1. 双方自愿接受调解，愿意履行调解协议。
2. 双方同意调解结果为最终结果，不再就此事提起诉讼。
3. 双方同意保密调解过程和结果，不对外公开。
特此申请，敬请予以调解。
申请人：患者姓名：XXX申请日期：某年某月某日。
医疗纠纷调解申请书7篇
医疗纠纷调解申请书7篇患方当事人基本情况：申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。
申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：申请调解的索赔金额：特申请__市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日甲方：医院地址：联系电话：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。
）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成__医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。
赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。
此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的———————人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。
乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。
一、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址委托代理人姓名电话与患者关系二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。
患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎__，导致患者__。
医疗事故争议处理申请书11篇
医疗事故争议处理申请书11篇医疗事故争议处理申请书1一、医疗事故调解申请书医疗纠纷行政调解申请书范本申请人：姓名性别民族出生日联系方式单位或住址被申请人：单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷简要情况：当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人：年月日二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则(一)自愿原则医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。
卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。
自愿原则体现在：第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。
选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务。
卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。
在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。
第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。
医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉。
卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。
(二)合法原则卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。
调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。
调解协议的内容不得损害国家和公共利益。
三、医疗事故鉴定的申请的提出1、我国的《医疗事故处理条例》第三十八条第一款规定：发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。
医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。
2、如果发生医疗纠纷后，患者及其家属与医疗机构通过协商，共同委托医学会进行医疗事故鉴定的，则双方当事人可以共同到当地的卫生行政部门办理医疗事故鉴定的手续。
医疗纠纷调解协议书(模板8篇)
医疗纠纷调解协议书(模板8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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医疗纠纷申请调解书怎么写？
医疗纠纷申请调解书怎么写？经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
患者同医疗机构发生医疗纠纷后，双方往往很难自行协商解决，这时医疗纠纷调解是派上了用场。
患者可以向卫生行政部门申请调解，这时要提交一份纠纷调解申请书，来表达自己的主张。
按照规定，调解申请应当是书面形式，那么医疗纠纷申请调解书怎么写？下面我们通过一篇范文具体了解下吧。
▲一、医疗纠纷申请调解书怎么写？▲医疗纠纷调解申请书(患方)1、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址2、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。
患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎×××× ,导致患者××××。
3、申请调解的争议要点及理由：针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失4、申请调解的赔偿金额：本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名申请日期：某年某月某日▲二、医疗纠纷行政调解如何进行？发生的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。
协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故。
医患纠纷申请书8篇
医患纠纷申请书8篇第1篇示例：医患纠纷申请书尊敬的人民法院：我XXX，因与XXX医院的医疗纠纷，特向贵院申请处理此案。
我于XXXX年XX月XX日因身体不适前往XXX医院就诊，经检查被诊断为XXX疾病，医生建议进行XXX手术治疗。
我信任医生的专业意见，遂同意进行手术治疗。
手术后我的身体状况并未改善，反而出现了严重的并发症。
我怀疑在手术过程中医院可能存在医疗事故，导致了我的健康状况恶化。
据我所知，该手术在医学上并无明显的风险提示，我认为医院在手术过程中未尽到应有的注意与谨慎，致使我的身体遭受了不可挽回的损害。
根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》，医疗机构应当对因医疗事故受到损害的患者依法进行赔偿，但XXX医院对我的情况置之不理，无任何主动赔偿的迹象。
我决定向贵院申请调解或诉讼处理此医疗纠纷案件，以维护我的合法权益。
我特此申请贵院：1. 调查XXX医院是否存在医疗事故，导致我身体受损；2. 起诉XXX医院，要求其承担医疗事故造成的损害赔偿责任；3. 要求医院提供相关医疗记录和手术过程记录，以便查证事实。
我真诚希望贵院能够公正地审理我的申请，给予我的合法权益保护。
我将认真配合法院的调查工作，并依法接受裁决。
希望通过法律的力量，让我能够获得公正的赔偿和补偿，让医疗机构不敢再对患者肆意而为，最终维护医患双方的合法权益。
特此申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于医患纠纷申请书的范文，通过该申请书可以清楚地表达患者的诉求和要求，有助于法院及时了解案情并作出相应处理。
希望该范文能对您有所帮助。
第2篇示例：医患纠纷申请书尊敬的法院：我系申请人XXX，因与被申请人医院发生医疗事故纠纷，现依法向贵院提出申请，请求依法处理。
具体情况如下：一、申请人基本情况申请人XXX，男/女，XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX，户籍所在地：XXX市XXX区XXX路XXX号，联系电话：XXXXXXXXXXXX。
医疗纠纷调解书样书5篇
医疗纠纷调解书样书5篇第1篇示例：医疗纠纷调解书甲方（患者）________（身份证号码：______________）乙方（医疗机构）________（法定代表人：______________）一、背景经过调解，双方就医疗纠纷事宜达成如下协议：二、协议内容1. 乙方同意为甲方提供免费的诊疗服务，同时对甲方已发生的医疗费用进行补偿。
2. 乙方愿意承担部分责任，对甲方的医疗纠纷进行调解和协商，与甲方协商解决医疗纠纷。
3. 双方都同意以和解方式解决医疗纠纷，避免进一步的诉讼纠纷。
并且双方承诺遵守调解协议的内容。
4. 乙方保证将严格执行相关的医疗法规和标准，提高医疗服务的质量和安全。
5. 甲方保证在与乙方沟通或履行调解协议中，不对乙方进行非法诋毁、侮辱或威胁。
6. 双方都同意遵守相关的法律法规，如有违反，将承担相应的法律责任。
三、调解条款1. 调解本协议生效后，双方都同意放弃追究其他相关法律责任的权利。
2. 调解本协议生效后，双方同意将不再就医疗纠纷事宜采取其他法律途径。
3. 调解本协议生效后，双方同意合作执行调解协议内容，并且协商解决医疗纠纷。
五、其他1. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。
2. 本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，调解机构保留一份。
3. 本协议如有未尽事宜，双方可以另行协商解决。
调解机构签字（盖章）：______________ 日期：______________（本调解书自中华人民共和国法律印证后，方具备法律效力）第2篇示例：医疗纠纷调解书调解书编号：2022001甲方：患者姓名乙方：医疗机构名称甲、乙双方在解决医疗纠纷过程中，经过调解达成以下协议：一、背景甲方因疾病就诊于乙方医疗机构，期间发生医疗纠纷。
经双方充分沟通和协商，本着互相理解、互相尊重、互相信任的原则，愿意通过调解达成一致解决医疗纠纷的协议。
二、纠纷内容甲方在就诊期间因医疗事故引发了纠纷，具体纠纷内容为……三、解决协议1. 乙方对于医疗事件的处理程序进行了梳理和整改，确保类似事件不再发生；同时对甲方在治疗期间的不良体验进行了深刻的反思并进行了道歉。
医疗纠纷调解申请11篇
医疗纠纷调解申请11篇医疗纠纷调解申请1_____________建筑工程公司(下称甲方)_____________百货公司(下称乙方)_____________建筑工程公司诉_____________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在__________区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于__________年__________月__________日送达。
调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款____________________元，于__________年__________月__________日前一次付清。
逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。
现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。
经甲、乙方反复协商，达成协议如下：(一)甲方同意变更__________区人民法院(__________)_____法经字第__________号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款____________________元，于__________年__________月__________日前一次付清”的决定。
(二)乙方于__________年__________月__________日前，付款____________________元;于__________年__________月__________日付款____________________元。
(三)甲、乙双方均应信守协议。
乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。
(四)本协议书一式三份。
甲、乙方各执一份，交人民法院一份。
甲方：_______________建筑工程公司(公章)乙方：_______________百货公司(公章)法定代表人：____________(章)法定代表人：____________(章) __________年__________月__________日医疗纠纷调解申请2甲方：______________法定代表人：____________，系该公司董事长。
医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)
医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)医疗纠纷调解申请书：医疗纠纷调解申请书（患方）（一）医方当事人基本情况医方当事人单位名称：XX地址：XXX法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的赔偿金额特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y会予以调解。
申请人：申请日期：年月日医疗纠纷调解申请书（患方）（一）患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX身份证号：XXX 电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y 会予以调解。
申请人：申请日期：年月日。
医患纠纷调解申请书范文第2篇首先是要写明双方的基本情况。
甲乙双方就患者（身份证号码）于xx年xx月xx日因xx在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
第Y，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少xx元；第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用；第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。
医患纠纷调解申请书范文第3篇甲方：***医院乙方：***鉴于患者***曾于200*年*月*日至200*年*月*日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第Y条协议相关数据如下：某市201*年度职工平均工资：***元。
某市201*年度城镇居民平均生活费：***元。
某市城镇居民最低生活保障金：***元。
第二条赔偿项目及计算方法（略）第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
医疗纠纷调解申请书三篇
医疗纠纷调解申请书三篇篇一：医疗纠纷调解患方申请书编号：6、行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
篇三：医疗纠纷人民调解申请书申请人出生日期 1951年7月16日民族汉身份证号住址村被申请人法定代表人事实与理由：一、事情经过20XX年10月14日上午10点，申请人XX在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。
于上午11点50分到达XX市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经XX市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入XX市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。
二、院方存在问题1、关于破伤风。
第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。
当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。
从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。
按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。
第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。
破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。
关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗申请人的儿子说：还没有，我正在排队。
医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。
医疗纠纷调解申请书怎么写？
Being able to be impulsive means that you are still passionate about life, and always impulsive means that you still don't understand life.悉心整理助您一臂（页眉可删）医疗纠纷调解申请书怎么写？医患纠纷人民调解申请书要写患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：申请调解的争议要点及理由：特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。
在当今社会，医闹事件时有发生。
造成医闹事件的主要原因是患者在接受治疗过程中，出现了无法避免的医疗事故，使患者造成身心损害从而采取过激行为对抗医院。
患者的这种行为只会使医患矛盾加深，且不受法律保护的。
出现这种问题是，医患双方可以向有权利的机关进行申请调解，具体可以参照以下医疗纠纷调解申请书怎么写。
医疗纠纷调解申请书(医方)(一)医方当事人基本情况医方当事人单位名称：__ 地址：__X法定代表人姓名：__ 职务：__ 电话：__X委托代理人姓名：__ 职务：__ 电话：__X二、申请调解的纠纷事实：三、申请调解的争议要点及理由：四、申请调解的赔偿金额：特申请__X地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日医疗纠纷调解申请书(患方)(一) 患方当事人基本情况患者姓名： __ 性别： X 年龄：__身份证号：__X 电话： __X 家庭住址：__X委托代理人姓名：__ 电话：__X 与患者关系：__(二)申请调解的纠纷事实：(三)申请调解的争议要点及理由：(四)申请调解的赔偿金额：特申请__X地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日医疗纠纷处理程序(一)调解首先发生医疗纠纷双方先进行调解，调解的方式有三种，可以选择其中一种方式或者一种调解不成功再用其他方式进行调解。
调节方式如下：1.医患沟通：医疗机构及医务人员有尊重患方知情权的义务，应当就患者病情及诊断治疗经过做出专业性的说明解释，加强与患方的沟通，消除误会、化解矛盾。
如何写医疗纠纷调解申请书范文
Why don't you work hard and want everything.通用参考模板（页眉可删）如何写医疗纠纷调解申请书范文医疗纠纷调解申请书应包括以下内容：患方当事人基本情况、医方当事人基本情况、申请调解的纠纷事实、申请调解的争议要点及理由、申请调解的赔偿金额，最后申请人签名并注明申请日期。
如果我们和医疗机构发生了纠纷，我们解决纠纷的途径有哪些——可以选择协商解决，也可以选择由第三方即卫生行政部门进行调节，还可以申请仲裁。
如果还不能解决你可以提起诉讼，通过司法途径解决。
我们都知道民法以当事人自治为主，很多情况下我们那都喜欢以调解的方式去解决，既不伤颜面，又可以化解纠纷，那么今天教大家如何写医疗纠纷调解申请书范文。
任何事物都有自己的对立面，当然写调节申请书也一样，就像一方当事人起诉，另一方当事人进行答辩，但是双方所站的角度不同，维护的利益也不同。
1、从患者的角度：医疗纠纷调解申请书(患方)一、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址委托代理人姓名电话与患者关系二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。
患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎×××× ,导致患者××××。
三、申请调解的争议要点及理由：针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失四、申请调解的赔偿金额：本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。