社区基本情况调查表
社区居民满意度调查表
社区居民满意度调查表
被调查的社区名称：
居民姓名：
联系方式：
调查时间：
调查项目
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
社 区 总 体 状 况
社区环境
网点规划
商品质量
服务水平
价格公道
便利性
规范性
网 点 服 务 能 力
社区商业中心
维修店
洗衣店
美容美发店
再生资源回收
家庭服务
书店、音像店
餐 饮
超 市
便利店
便民菜店及菜市场
维修店
洗衣店
美容美发店
再生资源回收
家庭服务
书店、音像店
照 相 馆
联系人：联系电话：传真：此表可复印
照 相 馆
联系人：xx联系电话：8516xxxx传真：6525xxxx此表可复印
附件3：
社区居民满意度调查表
被调查的社区名称：
居民姓名：
联系方式：
调查时间：
调查项目
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
社 区 总 体 状 况
社区环境
网点规划
商品质量
服务水平
价格公道
便利性
规范性
网 点 服 务 能 力
社区商业中心
社区居民健康状况调查表
家族病史：
社区居民健康状况调查表
填表时间： 籍贯
年
月
日
民族
出生年月 家庭住址
婚姻状况 联系电话
地点：
姓名
性别
学历
身高
之前您是否 已参加常规 您目前的身 体健康状 您在目前的 工作过程中 您是否有饮 食禁忌症？ 您现在是否 患有非传染 心脏病 □ 是 □否 肿瘤 □ 是 □否 您的家族史 否患有传染 □ 有,_______ 您现在是否 服用日常保
□是，自 ________年 您现在是否 在未经医生
体重
血压
编号：
填表人： ____________
00.资中县33个乡镇总合 各村基础资料调查表
6社104人，劳务输出31人
7社102人，劳务输出51人
8社240人，劳务输出110人
9社235人，劳务输出191人
10社200人，劳务输出87人
11社260人，劳务输出54人
12社281人，劳务输出111人
13社197人，劳务输出81人
14社156人，劳务输出59人
15社198人，劳务输出92人
7社361人，劳务输出142人
7
村（社区）名
总人口（人）
合村情况
总社数（个）
主导产业
基础设施情况
公共服务设施情况
工矿企业情况
天才坝村
2459
迎宾桥村与天才坝村整体合并，组建为天才坝村
7
种菜、种粮
有桥梁4座、村道3.5公里。通水、电、光纤、电视、网络。
无学校和医疗卫生室。有村委会，位于2社
有屠宰厂、塑料厂、肉联厂、药厂
合村情况
总社数（个）
主导产业
基础设施情况
公共服务设施情况
工矿企业情况
千弓堰村
2847
千弓堰村不作调整
8
水稻、油菜
有水渠3000米基站2个，村道1公里，通电、光纤。
有一所永宁小学，位于8社。无医疗卫生室。有村委会，位于8社
有肉联、预制厂
各社人口现状情况
1社316人，劳务输出70人
2社331人，劳务输出人
3社397人，劳务输出82人
4社447人，劳务输出86人
5社393人，劳务输出78人
6社405人，劳务输出76人
7社264人，劳务输出46人
8社294人，劳务输出58人
6
村（社区）名
总人口（人）
社区居民卫生调查表范例
重要信息：有关个人资料，注意保密社区居民卫生调查表CODE1 区编码：CODE2 街道编码：CODE3 居委会编码：CODE4 户编码：户主姓名联系电话家庭电话家庭住址社区卫生服务中心年月入机顺序号：第一部分：家庭一般情况调查表第二部分住户成员健康询问调查表表2A 住户成员个人基本情况调查表2B 住户成员既往慢性病患病情况调查表2C 两周患病情况调查（如两周内同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列，并注明表2D 调查前一年住院治疗情况（如因不同的疾病原因住院，则每种疾病住院情况各填一列，并注明该成员编号，儿童由家长代答）表2E 调查前一年家庭病床治疗情况第三部分18岁及以上成年人调查表表3C 饮食情况表3F 社区卫生服务中心/站知晓与利用及满意度调查（此表内容不能代答，代答者跳问表第四部分特殊人群调查表表4A 60岁及以上老年人情况调查表4B 50岁以下已婚妇女情况调查表4 C 3岁以下儿童情况调查（询问儿童家长）表4F 孕产妇情况调查表住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）1a 正在进行的调查对象是正在怀孕或1岁内孩子的妈妈吗？1）正在怀孕2）1岁内孩子的妈妈3）都不是(答3跳问表Q）2a 本次怀孕之前，您是否出现过以下情况？1）习惯性流产2）死胎3）死产4）畸形儿5）智力低下儿6）都没有3a 您这次怀孕是计划好的吗？1）是2）否（答2跳至4a题）3b 在您准备怀孕之前，医生是否建议您进行孕前的健康检查？1）没有得到任何建议2）社区医生建议过3）妇产科医生建议过3c 您和丈夫是否接受过专门的孕前健康检查？1）都没有2）本人检查过3）丈夫检查过4）不知道4a 您知道孕前补充叶酸的作用是什么？1）预防母亲高血压2）预防胎儿兔唇3）预防胎儿神经管畸形9）不知道4b 您什么时候开始补充的叶酸？1）孕前一年2）孕前三个月3）发现怀孕时4）孕后三个月5）没补过9）不清楚5a 您在孕周时建立孕产妇保健手册？99）未建册5b 您怀孕期间是否接受过孕期保健服务？1）是2）否（答2跳至6a题）5c 您在哪个医疗机构做的孕期保健（如该机构类型可归在下面两个以上类别，可选两个答案）1）社区卫生服务机构2）区妇幼保健院3）市妇幼保健院4）二级医院（综合性医院）5）三级医院（综合性医院）6）私立医院6a 您生完孩子出院后多长时间社区医务人员第一次到您家上门访视?1）1周以内2）第2周3）第3周及以上4）没有医务人员来访视（答4跳至Q）6b 社区医务人员到您家访视一共几次? ___ 次9）不知道第五部分体格检查（15岁及以上人群）住户成员编号（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）1 身高（厘米）（保留1位小数）2 体重（千克）（保留1位小数）3 腰围（厘米）（保留1位小数）4 臀围（厘米）（保留1位小数）检查员签字：检查日期:：年月日（2）请设计访谈提纲。
社情民意调查表、入户走访登记表
社情民意调查表
_______ 镇（街道）________ 村（社区）走访时间：2014年月日
说明：本表由驻村联户干部通过入户走访了解填写，联户干部所在部门单位党组织每季度末汇总报各镇街工作队，由工作队报送至区下派办。
干部入户走访登记表
说明：本表由联户干部每次入户走访后填写，联户干部所在部门单位党组织每季度收集汇总一次，并由党组织负责人签署是否属实的意见后存档。
欢迎您的下载，
资料仅供参考!
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。
社区居民需求调查表
社区居民需求调查问卷你好！我们是XX街道XX社区服务中心工作人员，我们中心力求为XX社区居民提供专业、优质的社会服务，为充分了解居民对社区服务的期待，我们设计了此份调查问卷。
非常感谢您填写我们的问卷，请在能表达您真实想法的选项前划J或填入括号内，谢谢！(570题为多选题)1、你的性别：(1)男(2)女2、你的年龄：3、你所在的小区：________________4、你知道你所在的社区有社区服务中心吗？()A知道B不知道C现在知道了5、为了加大居民对社区服务中心的了解,你认为社区服务中心应该如何做？qA加大广告宣传B多举办社区活动C工作人员多走访宣传D建立宣传网站E在社区加大中心标识宣传F其他：6、你觉得社区服务中心应该为居民提供哪些服务？( )A便民服务B情绪疏导C心理讲座D健康养身知识讲座E社区文娱活动F节庆活动G社区影剧院H亲子教育讲座I减压工作坊J手工坊K青少年拓展训练L妇女维权知识讲座M反家暴服务0其他：_________________7、你愿意参加以下哪种社区活动？( )A亲子教育课堂B减压工作坊C手工坊D青少年拓展训练E妇女维权知识讲座F 反家暴知识工作坊G节庆活动H四点半课堂I老年朋友康乐会J社区文娱活动K 健康养身知识讲座L以物异物交易市场8、你通常以何种方式获取社区活动信息？( )A宣传栏海报B楼道通告C邻友相告D社区广播E活动当天看到F不知道如何获得9、你希望以何种方式获取社区活动信息？( )A宣传栏海报B楼道通告C社区广播D社区网站发布EQQ消息发布F电话或短信通知G其他：10、你认为社区活动在什么时间举办比较合适？A节假日白天B节假日晚上C休息日白天D休息日晚上E平时白天F平时晚上G其他：11、你是否方便留下您的联系方式以便我们开展活动时联系到您？O.A是：姓名电话QQ B否。
四川省城乡社区基础情况调查表(社区填写)
附件1四川省城乡社区基础情况调查表（社区填写）（一）社区基本情况编号统计项目1.1 社区名称（全称）：开江区（县）新宁街道（乡、镇）建设社区1.2 社区类型 [ 3 ]：（注1）1.机关、企事业单位型社区2.以商品房小区为主的社区3.以老旧居民院落为主的社区 4. 尚未完成改制的村改居型社区 5.农村社区1.3 社区位于[ 3 ]: （注2） 1.城市主城区（含县级市）2.县城3.城郊结合部 4.一般乡镇 5.农村 6.其他（厂矿、农场、牧场等）1.4 社区下辖[ 7 ]个居（村）民小组1.5 社区辖区面积：平方公里2.41.6 社区辖区常住人口（注3）户3990（二）社区组织情况编号统计项目单位数量2.1 社区党组织类型 [ 1 ]： 1.党委 2.党总支3.党支部2.2 社区党组织领导班子成员数人 52.3 社区党组织书记是否兼任社区居民委员会主任[ 2 ] 1.兼任 2.不兼任2.4 社区居民委员会成员职数人72.5 社区“两委”专职工作人员数人 5人122.6 除社区“两委”专职工作人员外，其他社区专职工作人员数2.7 是否建立社区居务监督委员会[ 1 ] 1.是 2.否2.8 除居民会议和居民代表会议外，是否建有其他社区议事机构（如议事会）？[ 2 ]1.是2.否（三）社区服务设施情况编号统计项目单位数量3.1 社区内是否建立了社区服务站（中心）[ 1 ] 1.是 2.否3.2 社区服务站站长由（2 ）担任？1.社区书记2.社区主任3.社区两委其他人员4.其他3.3 社区服务站工作人员数人 53.4.1 社区办公用房和服务设施总面积（注4）平方米503.4.2 其中：用于开展居民服务场所的面积平方米253.4.3 社区室外文体活动场所面积平方米03.5 社区办公用房和服务设施来源渠道[ 5 ] 1.社区自建 2.政府出资新建 3.政府用房调配使用 4.商品房小区配套建设 5.租用 6.其他3.6 社区服务站是否建有“一站式”服务大厅 [ 2 ] 1.是 2.否3.7 社区是否有慈善服务设施[ 2 ] 1.是 2.否3.8 社区是否有老人日间照料设施[ 1 ] 1.是 2.否3.9 社区内是否建有幼儿园、托儿所等儿童服务设施 [ 1 ] 1.是 2.否3.10 社区内是否有劳动就业和社会保障服务设施 [ 2 ] 1.是 2.否3.11 社区内是否有社区警务室 [ 2 ] 1.是 2.否3.12 社区内是否有图书馆（室） [ 2 ] 1.是 2.否3.13 社区内是否有社区卫生服务站 [ 2 ] 1.是 2.否3.14 与社区签订共驻共建协议的单位数个0（四）社区社会组织和志愿者情况编号统计项目单位数量4.1 社区内群团组织、社会组织总数个 44.1.1 其中：群团组织（共青团、妇联、残联、老协等）个 34.1.2 服务类社会组织个4.1.3 公益慈善类社会组织个4.1.4 互助性社会组织个4.1.5 群众性文体组织个 14.2.1 其中：在民政部门登记个4.2.2 在社区备案个4.3 社区志愿队伍总数个 14.4 社区登记注册志愿者人数人484.5 在社区工作的社工师人数人4.51 其中：中级社工师人数人4.52 助理社工师人数人（五）经费情况编号统计项目单位数量5.1 上年度社区两委工作和活动经费总开支元38000.00 5.1.1 其中：政府拨付工作经费元20000.00 5.1.2 政府购买服务费用元0.005.1.3 社区自筹或接受捐赠元18000.00 5.2.1 社区书记待遇（注5）元/月2400.00 5.2.2 社区居委会主任待遇元/月2200.00 5.2.3 社区居委会专职委员（含副主任）待遇元/月2000.00 5.2.4 社区其他专职工作者待遇元/月420.00 5.2.5 社区小组长待遇元/月365.00 5.3 上年度各级政府为本社区各类设施建设投入元（六）农村社区建设（注6）编码统计项目单位数量6.1 农村社区建设类型[ ]1.一村一社区2.一村多社区3.多村一社区6.2 成立农村社区年份[ ]6.3 集中居住的村民占总人口比例百分比6.4 农村社区集体经济总值元6.5 农村专业经济合作组织数个6.6 是否是新农村建设示范点（幸福美丽新村建设示范点）？ 1.是 2.否填写说明：1、本表一式三份，由各社区如实填写并盖章后，分别由社区、所在街道（乡镇）、所在县（市、区）民政局留存。
社区参与度调查表
社区参与度调查表
调查背景
社区参与度是衡量社区健康程度和发展潜力的重要指标。
为了更好地了解社区居民的参与程度，我们进行了以下调查。
调查目的
本调查旨在了解社区居民对社区事务的参与程度和态度，以便改进社区治理和促进社区发展。
调查内容
1. 年龄：请填写您的年龄范围（18岁以下/18-30岁/31-50岁/51岁以上）。
2. 居住时长：请填写您在社区居住的时间（不到1年/1-3年/3-5年/5年以上）。
3. 参与方式：请填写您参与社区事务的方式（居民会议/志愿者活动/社区活动等）。
4. 建议意见：请提供您对社区治理的任何建议或改进建议。
调查结果分析
结果将进行统计和分析，并形成报告，以便提供给社区管理方和有关部门进行参考。
我们将保证您的个人信息的保密性。
调查时间
本次调查将于调查启动后两周内结束。
感谢您参与此次调查，您的意见和反馈对我们非常重要。
社区的发展需要您的支持和参与！
联系方式
如有任何问题或需要进一步了解，请联系以下人员：
- 姓名：XXX
- XXX
- 电子邮件：XXX。
社区调查报告
社区调查报告
近年来，社区建设逐渐受到重视，社区调查也成为了一个必不
可少的环节。
本次社区调查旨在探究社区居民对当前社区建设的
态度和期望，并以此作为改进社区建设的参考。
一、调查概况
本次社区调查共涵盖一定范围内的户籍居民和流动人口，以问
卷调查的方式进行。
共计发放问卷500份，收回有效问卷420份，有效问卷回收率为84%。
二、社区环境状况
根据调查结果，社区环境整体较为干净整洁，但对绿化和垃圾
清理方面的管理还需加强。
另外，交通拥堵和噪音扰民问题也成
为了居民关注的焦点。
三、社区公共服务设施
社区公共服务设施包括医疗、教育、文化等方面的设施。
调查
结果表明，居民对社区公共服务设施的满意度整体较高，但对教
育和文化设施的需求较为迫切。
建议加大对这些方面的投入，以
提高居民的生活品质。
四、社区治安状况
社区治安状况直接关系到居民的安全感。
调查结果显示，居民
普遍认为社区治安状况较好，但对于一些小偷小摸等违法行为，
还需采取更为严格的管理措施。
五、居住幸福感
最后，本次调查关注的焦点是居民的居住幸福感。
调查结果显示，大多数居民对当前的居住环境和社区建设表示满意，但也有
居民对社区建设的进一步改进提出了期望和建议。
综上所述，本次社区调查为我们提供了诸多有益的信息和建议。
社区建设是一个持续不断的过程，需要不断地关注和改进。
我们
将根据调查结果，结合实际情况，采取有效措施，持续改善社区
建设，提高居民的生活品质和幸福感。
低保户调查表格
吉林市丰满区长虹社区低保户家庭基本情况调查表
一、个人基本情况
姓名出生日期身份证号
家庭住址邮政编码联系电话
工作单位工作状况□在职□下岗失业□长病假□其他是否单亲□是□否婚姻状况□未婚□已婚□离异家庭人口本人月平均收入（元）家庭年人均收入（元）
二、困难情况及原因说明（请在所选项后□内划∨，可多选）
困难类别□低保户□低保边缘户□意外致困户
1、本人或家
庭成员健康
保障情况
姓名患何大病每年医疗费用每年自付费用
2、住房情况□有房□借房□租房（月租金元）
3、子女就读
高中、中专、
大专以上院
校
姓名年龄就读学校上年就学费用
4、经济困难及其他
□残疾□意外灾害□收入低无法维持基本生活具体情况说明：
三、参加社会保险情况（请在所选项后□内划∨，可多选）
是否参加五大保险□养老保险□医疗保险□失业保险□工伤保险□生育保险四、帮扶救助情况（请在所选项后□内划∨，可多选）
已获帮扶□生活救助□医疗救助□职业介绍□子女助学□法律援助□职业培训
最希望获得何种帮扶
□生活救助□大病救助□职业介绍□子女助学□法律援助
□职业培训□妇科普查□“两癌”检查□“两癌”保险□劳动保护□其它：__________________________________________________________。
社区人群健康状况调查表
社区人群健康状况调查表1、您认为自己的健康状况是＿＿（单选）A、好 B、一般 C、差 D、不清楚2、您目前的体重状况是？男性正常体重（公斤）=身高－100、女性正常体重（公斤）=身高－105_______A、正常（正负10%）B、轻度超重或偏轻（10-20%）C、中度超重（20-30%）D、重度超重（30-50%）3、您排解大便情况是？_______（单选）A、每天1-2次B、两天1次C、3-5天一次D、5天以上一次4、您目前的血压是多少？_______（单选）A、﹤120/﹤80mmhgB、120-139/80-90mmhgC、140-159/90-99mmhgD、≥160/≥100mmhg5、您目前的血脂状况如何？_______（单选）A、正常B、血脂偏高，但胆固醇正常C、血脂、胆固醇均偏高D、不知道，从来不查6、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗？_______（单选）A、从来没有B、偶尔会有C、经常会出现D、每天都有7、您目前空腹血糖是多少？_______（单选）A、3.9-6.1mmol/lB、6.1mmol/l以上C、3.9mmol/l以下D、不知道，从未测过8、皮肤是人体的第一道防线,健康的皮肤应该是:温暖,润滑,呈淡粉色,无颜色改变,损伤,痤疮和皮疹等.下面是一些常见的皮肤问题,您有吗?________（多选）A、干燥脱屑,角质层过厚B、色斑C、皮肤瘙痒D、痤疮,青春痘E、脂溢性皮炎F、毛囊周围淤血G、皮肤弹性差,皱纹多 H、肤色呈苍白、黄色,褐色,暗灰色 F、以上都没有9、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______ （多选）A、怕光B、容易疲劳,视力下降C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)E、以上都没有10、您有下列鼻部问题吗?_______ （多选）A、酒糟鼻B、鼻翼两侧皮肤油腻C、毛孔粗大D、流鼻血E、以上都没有11、您有下列口腔问题吗?_____ （多选）A、唇部干燥,脱皮,有细裂纹B、口臭C、口腔溃疡D、牙龈出血E、以上都没有12、您有以下症状吗?________ （多选）A、经常感冒,身体酸沉,免疫力下降B、头晕乏力,注意力不集中,记忆力下降,情绪低落甚至抑郁C、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉,睡眠质量下降D、头痛,肩背腰痛E、食欲不振,没胃口,吃什么都不香或根本不想吃F、抽筋G、痛经H、心慌气短,头昏眼花,免疫力低下,脸色苍白I、皮肤发痒,易长痘,手脚掉皮J、性欲减退,男性出现阳痿,早泄,射精困难等,女性则出现性冷淡,阴冷,性恐惧等K、经期不顺L、易长老人斑,静脉曲张,肌肉血管弹性差M、易衰老,比实际年龄看起来早衰N、肝火旺,烦躁易怒O、工作效率明显下降P、体表温度低,手脚冰凉Q、经常失眠R、便秘S、以上都没有13、您有下列疾病吗?_____（多选）A、糖尿病B、冠心病C、高血压D、高血脂E、脑血管疾病F、骨质疏松G、胃炎H、消化性溃疡I、慢性肝炎J、肝硬化K、胰腺炎L、慢性肾小球肾炎M、肾病综合征N、肾衰竭 O、恶性肿瘤P、肥胖症Q、以上都没有14、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______A、每天都根据自身需求适量补充B、偶尔进行适量补充，不能坚持C、从不补充任何营养品D、每天补充大量营养品15、您服用过哪些营养保健食品？A、钙、锌等矿物质类B、维生素类C、植物提取物类D、没有用过皖北煤电集团总医院。
社区卫生服务基本情况调查表(预防保健)
社区卫生服务基本情况调查表调查社区：调查项目：调查时间：调查员：学号：专业班级：声明：本次调查内容不作为政策依据，只是了解社区基本情况，作为中南大学预防医学系学生“暑假预防保健社会实践调查”报告的参考资料，请按照目前客观实际情况放心填写。
在此表示衷心的感谢！表一：机构设置基本情况表二：在职人员情况2. 如果本站为民营机构，工作人员均为聘用的，请依然按照此表格形式填写，并在表头加以注明；三、2009年七月-2010年七月社区卫生服务提供情况1、基本医疗：门诊总人次；出院人次；出诊人次数；家庭病床建床次数；双向转诊转出人次、转回人次；健康体检人次。
2、公共卫生：①健康教育：宣传栏期，讲座次，发放宣传材料份，发放健康教育处方份。
②慢病管理：辖区高血压患病人数，其中规范管理数，糖尿病患病人数，规范管理数。
③康复：总人次，其中精神病康复管理人次，残疾人康复训练人次。
④老年保健：辖区60岁以上老人数，其中建立健康档案数。
⑤建立健康档案数，儿童保健数，妇女保健数。
3、惠民服务开展情况：减免挂号、注射费、门诊诊疗费元、住院费元、药费元，其他惠民措施及费用元，合计元。
四、2009年七月-2010年七月社区收支情况1、收入情况：上级拨款万元，业务收入万元，其中医疗收入万元，药品收入万元，其它收入万元，合计元。
2、支出情况：工资万元，房租或修缮万元，人员培训万元，固定资产投资万元，医保网络维护费万元，其他支出万元，合计元。
3、收支结余情况：盈余 ,负债。
五、对社区卫生服务发展还有哪些建议。
（请用文字简述）日期年月日X。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
为充分了解和采纳街道的发展情况和
填表人
联系方式
一、基本情况（2017年）
辖区面积
（平方公里）
管理户数
（户）
常住人口
（人）
年龄构成（%）
20岁以下
20-40岁
40-60岁
60岁以上
二、社区服务中心情况
服务用房面积（平方米）
工作人员（人）
所涵盖的功能（有的订钩，最后一栏填写）
卫生室
老年人活动室
文体活动室
警务室
社区办公用房
其他（请备注）
三、社区已有设施情况（若没有此类设施，可以不填写）
社区活动中心
社区多功能动动场地
社区卫生服务中心
建筑面积
（平方米）
使用频率
（高/一般/低）
占地面积
（平方米）
使用频率
（高/一般/低）
建设面积
（平方米）
使用频率
（高/一般/低）
社区养老（养老院、养护院）
社区公园
小学
建筑面积
（平方米）
使用频率
（高/一般/低）
占地面积
（平方米）
使用频率
（高/一般/低）
建设面积
（平方米）
使用频率
（高/一般/低）
四、对本次规划的意见和建议