企业职工病退劳动能力鉴定所需提供材料.doc

企业职工病退劳动能力鉴定所需提供材料

1、单位和职工个人病退劳动能力鉴定申请；

2、《潍坊市企业职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》

一份（贴一寸近期免冠正面照片）；

3、职工身份证原件及复印件；

4、二级以上医院就诊的联网住院病历复印件（其中，精神性

疾病须提供三年以上的住院病历复印件，其它疾病须提供一年以

上的住院病历复印件），病历复印件应按有关规定加盖公章；病

情危重职工可不受上述病历条件限制；按规定不需联网或因客观

情况限制无法联网的应如实说明原因。因先天残疾等原因无住院

病历的，凭民政部门发放的残疾证或其他有效证明材料报名；

5、授权书；

6、人力资源和社会保障行政部门要求提报的其他材料。

附： 1、病退劳动能力鉴定单位申请（样表）

2、病退劳动能力鉴定个人申请（样表）

3、潍坊市企业职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申报表（反正面打印）；

4、授权书。

病退劳动能力鉴定单位申请（样表）

坊市能力定委会：

我位工⋯⋯，性⋯，身份号⋯⋯⋯，因患⋯⋯⋯

于⋯⋯年⋯月⋯日至⋯⋯年⋯月⋯日在⋯⋯⋯住院治，完全失能力，特申病退能力定。

位：（盖章）

年月日

病退劳动能力鉴定个人申请（样本）坊市能力定委会：

我叫⋯⋯，性⋯，身份号⋯⋯⋯，因患⋯⋯⋯于⋯⋯

年⋯月⋯日至⋯⋯年⋯月⋯日在⋯⋯⋯住院治，完全失能力，特申病退能力定。

姓名：

年月日

潍坊市职工

因病或非因工伤残劳动能力鉴定申报表

申报单位（章）：编号：姓名性别出生年月

公民身份证号码近期（一年内）一寸免

养老保险类别

口 l. 企业养老保险口 2. 机关事业养老保险

冠照片（请在对应口内打√）

申请鉴定类型口

1. 因病或非因工伤残劳动能力鉴定口

2. 因病或非因工死亡职工供养亲属劳动能力鉴定

（请在对应口内打√）口

3. 工亡职工供养亲属劳动能力鉴定口

4. 其他

申请鉴定病种

住院病历医保联网情况口已联网口未联网（未联网原因：口 1．参加医疗保险前（请在对应的□内打√）口2. 欠缴医疗保险费期间口3. 外伤口 4. 其他）

根据原劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程医疗卫生度鉴定标准（试行）》条，确定该同志伤残失能程度专家组为丧失劳动能力。

鉴定意见

专家签字：、、。

经审核：

劳动能力

鉴定委员

会意见

（章）

年月日注：本表一式一份，由市劳动能力鉴定委员会办公室留存。

医

学

查

体

记

录

及

诊

断

意

查体医院（章）查体医师签字：年月日见

授权书

医院：

根据有关法律规定，本人自愿授权潍坊市劳动能力鉴定委

员会办公室工作人员到你院查阅我的以下病历原件：

一、病案号

住院时间：年月日至年月日二、病案号

住院时间：年月日至年月日三、病案号

住院时间：年月日至年月日

授权人（签名）

公民身份证号码：

年月日