脑卒中中医健康管理服务随访表

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脑卒中随访记录表

甘肃省脑卒中患者随访服务记录表填表说明1．本表为脑卒中患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。

巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

饮食情况：填写是或者否。

斜线前填写目前饮食是否规律、清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。

健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。

如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

卒中患者随访管理制度

卒中患者随访管理制度
为了积极推行院前、院中、院后的一体化脑心疾病健康随访管理服务模式，将脑心健康管理服务工作延伸至院后和家庭，使卒中患者的院外康复、预防、治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，提高患者的遵医行为，促进脑卒中的二级预防，提升患者生活质量，特制定卒中患者健康随访管理制度：（一）建立卒中患者健康随访登记档案，建立《卒中患者随访记录本》，内容包括：姓名、年龄、住址、住院时间、联系电话、诊断、住院治疗结果、居家情况、随访情况等。

(二)随访范围为所有院后的脑卒中患者。

(三)随访方式包括电话随访、咨询、或微信群在指线导、居家面对面方式、健康教育大课堂、前往社区开展宣教等。

(四)随访内容包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；提醒患者定时回院复诊；指导患者如何用药、如何康复及病情变化后如何处置；指导患者建立良好的健康生活方式；征求患者对医疗护理工作的满意度及建议等。

(五)随访时间应根据患者病情和治疗需求而定，治疗用药副感化较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性患者或规复较慢的患者2-4周内应随访一次，此后1月、3月、6月、12月随访。

(六)负责随访的脑心健康管理师，根据随访情况及时反映随访情况及内容，并制定后续治疗计划。

脑卒中中医健康管理方案

脑卒中中医健康管理方案脑卒中是一种常见的神经系统疾病，患者常常需要长期的康复和管理。

而中医学作为我国传统医学的一部分，可以为脑卒中患者提供全面的健康管理方案。

下面是一个针对脑卒中的中医健康管理方案。

一、望诊：通过观察患者面色、舌苔、脉象等来判断病情。

对于脑卒中患者来说，望诊主要是通过面色来判断气血的情况，若面色苍白或青紫，说明气血运行不畅，需要调理。

二、闻诊：通过闻听患者的气息、语音、以及病情描述来判断病情。

对于脑卒中患者来说，闻诊主要是通过患者言语清晰度和声音洪亮度来判断病情。

三、问诊：通过与患者详细交流，了解患者的病史、症状等情况。

对于脑卒中患者来说，问诊重点是了解患者的病程、发病时间、痛苦程度等。

四、查诊：通过中医常用的四诊方法，包括望、闻、问、切等方法，来对患者进行全面的辨证分型。

根据脑卒中的病情，可分为风阳证、风阴证、瘀血证、虚证等。

五、治疗方法：中医治疗脑卒中主要采用药物治疗和针灸治疗两种方法。

1.药物治疗：常用的中药有活血化瘀的药物，如川芎、丹参、桃仁等；平肝熄风的药物，如广木香、青皮等；化痰祛瘀的药物，如紫苏、郁金等。

这些药物能够改善脑血液循环、降低胆固醇、减少血栓的形成，从而缓解症状、恢复功能。

2.针灸治疗：针灸治疗是中医常用的非药物治疗方法，通过刺激穴位，调理气血，以达到防治疾病的作用。

常用的针灸穴位有风池、印堂、废律等，通过针刺或艾灸等方式来治疗脑卒中。

六、养生调理：中医强调养生保健的重要性，对于脑卒中患者来说，合理的养生调理可以帮助他们更好地康复。

1.饮食调理：脑卒中患者应该以清淡饮食为主，避免过食辛辣、油腻、煎炸等食物。

多摄入新鲜蔬菜、水果、全谷类食物，增加膳食纤维的摄入，以减少血脂、降低血压、控制体重。

2.情志调理：脑卒中患者应保持良好的心情，避免情绪波动过大。

可以通过听音乐、读书、绘画等方式来调节情绪，减轻压力。

3.运动调理：适当的运动可以促进血液循环，增强心肺功能，对脑卒中患者的康复有积极的影响。

重点人群随访表填写注意事项

每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
用药情况
药物名称 2 用法用量药物名称 3 用法用量其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg
mg mg mg
□/□/□/□ 3 稳定 0 未访到日随访医生签名 □
重性精神疾病患者个人信息补充表（2011 年版）
姓名：
监护人姓名
编号□□□－□□□□□
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
1 同意参加管理知情同意签字：签字时间初次发病时间年
0 不同意参加管理 □ 年月日 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲月日
重点人群随访表填写注意事项
玉皇庙中心卫生院公共卫生科刘庆利 2014年3月5日
二、重点人群健康管理
(一)健康体检 (二)高血压、糖尿病、重性精神病、冠心病、脑卒中患者每年 4次随访
1.随访表填写过程中存在的问题 2.血压控制达标率和血糖控制达标率
高血压患者随访服务记录表（2011 年版）
姓名：
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
每日
次
每次
mg
每日
次
每次

脑卒中随访管理制度

脑卒中随访管理制度一、脑卒中随访管理制度概述脑卒中随访管理制度是指对已经出院的脑卒中患者进行定期检查、评估和跟踪，以及提供相应的医疗服务和健康教育。

其主要目的是为了及时发现患者的疾病情况，调整治疗方案，降低再次发作的风险，提高患者的生存质量。

二、脑卒中随访管理制度的目的1. 了解患者的健康状况，评估治疗效果。

通过定期的随访，医护人员可以及时了解患者的生活质量、药物依从性以及患病情况的变化，为患者的治疗提供及时、准确的指导。

2. 预防并发症和再次发作。

脑卒中患者往往伴有多种并发症，如高血压、心脏病、糖尿病等，定期的随访可以帮助医护人员及时发现并干预这些并发症，降低再次发病的风险。

3. 提高患者的生活质量。

通过定期的随访，医护人员可以及时发现患者的心理和社会问题，提供相应的心理支持和社会帮助，帮助患者更好地融入社会和家庭。

三、脑卒中随访管理制度的意义1. 对患者的治疗效果进行评估。

通过定期的随访，医护人员可以及时了解患者的病情变化及治疗效果，对患者的治疗方案进行调整。

2. 提高患者的依从性。

通过定期的随访，医护人员可以对患者进行科学的健康教育，提高患者对治疗的认识和信心，从而提高患者的药物依从性。

3. 降低患者的再次发作率。

定期的随访可以帮助医护人员及时发现患者的病情变化，如血压升高、血糖波动等，及时干预和调整治疗方案，降低患者的再次发病率。

四、脑卒中随访管理制度的实施方法1. 制定随访计划。

对于脑卒中患者，应根据患者的具体情况制定合理的随访计划，包括随访的频率、对象、内容和方式等。

2. 建立健康档案。

对于每一个脑卒中患者，都应建立健康档案，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗方案、随访记录等内容。

3. 定期的随访和评估。

对于脑卒中患者，应定期进行身体检查、神经系统评估、心理评估等工作，及时了解患者的病情变化和生活质量。

4. 提供健康教育和指导。

随访中，医护人员要给予患者科学的健康教育和生活指导，包括药物的使用、饮食、锻炼、心理支持等内容。

脑卒中中医健康管理方案

脑卒中中医健康管理方案一、脑卒中平时中医保健方法脑卒中平时的养生保健从心理调摄、饮食调治、起居调摄、运动保健等多方面进行。

（一）心理调摄重点在于培育乐观情绪，保持神志平定。

能够经过欣赏音乐、习字作画等方法进行心理调摄（二）饮食调治经过饮食调，摄保持脾胃健康，做到饮食多样化，食宜平淡、食要准时、限量。

（三）起居调摄做到起居规律，睡眠充分。

（四）、运动保健适当的体育锻炼能够通畅气血，强壮脾胃，加强体质，延缓衰老，并可调理情志。

合适的运动项目有太极拳、气功、慢跑等。

二、脑卒中中医基本体质的保健方法（一）饮食保健关于痰湿体质的老年人饮食应以平淡为原则1、介绍食疗方：薏米冬瓜汤—薏米30克，冬瓜150克。

制作：山药、冬瓜，置锅中慢火煲30分钟，调味后即可饮用。

本汤拥有健脾，益气，利湿的功能。

2、介绍食疗方：黑豆川芎粥——川芎6克，黑豆20克，粳米50克，红糖适当。

制作：川芎用纱布包裹，和黑豆、粳米一同水煎煮熟，加适当红糖，分次温服。

本粥拥有活血祛瘀，行气止痛的功用（二）常用代茶饮介绍方1、肝阳上亢证（1）菊花茶：白菊花、绿茶，开水冲泡饮服。

（2）苦丁桑叶茶：苦丁茶、菊花、桑叶、钩藤各适当，开水冲泡饮服。

2、气血两虚证（1）龙眼红枣茶：龙眼肉，红枣，白糖适当，开水冲泡饮服。

（2）党参红枣茶：党参，红枣，茶叶各适当。

开水冲泡饮服。

亦可将党参、红枣、茶叶加水煎沸 3 分钟后饮用。

3、痰瘀互结证（1）降脂益寿茶：荷叶、山楂、丹参、菊花、绿茶各适当，开水冲泡饮服。

（2）陈山乌龙茶：陈皮、山楂、乌龙茶各适当，开水冲泡饮服。

四、肝肾阴虚证（二）穴位保健选穴：足三里、丰隆、水道定位：丰隆穴位于外踝尖上 8 寸，胫骨前嵴外 2 横指；水道穴位于在下腹部，脐中下 3 寸，距前正中线 2 寸。

操作方法：用大拇指或中指按压丰隆穴、水道穴，丰隆穴双侧穴位同时操作。

每次按压操作5-10分钟。

每天2次，10天1个疗程。

（三）介绍中医足浴疗法1、原理：泡脚水采用温热（热水），经过温热刺激使腿及浑身毛细血管扩充，四周血液散布增加，循环阻力减少，浑身血压也随之降落。

慢性病健康管理中医药管理随访表定稿

吉林市慢性病中医药健康管理表一眩晕（高血压病）姓名：编号：按语：随访记录需要随访次（四季：春、夏、秋、冬）。

吉林市慢性病中医药健康管理表一消渴（糖尿病）按语：随访记录需要填写次（四季：春、夏、秋、冬）。

吉林市慢性病中医药健康管理表一胸痹（冠心病）症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体肥，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。

瓜蒌、薤百、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、干姜、细辛、甘草。

若患者痰粘稠，大便干，苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤加郁金。

若痰热兼有郁火或阴火旺者为痰火痹阻心脉，可见心胸闷痛，心烦口干，大便干结，苔黄腻，脉滑数，可用温胆汤加海浮石、海蛤壳。

若兼肝阳风动，风痰阻络，表现麻木、偏瘫、舌骞、抽搐，热化痰息风，用涤痰汤。

若痰阻胸阳，表现胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，舌暗紫或斑，当通阳化痰散结，用桃红四物汤。

若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸。

中成药：参苓白术散。

口经验用药：症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定出，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。

治法：活血化淤，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤。

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地。

若瘀血痹阻重症胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、丹参；若瘀血气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香并吞服三七粉；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细，可加细辛、桂枝、附子、人参；若伴有气短乏力，自汗，脉细缓，为气虚瘀血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。

中成药：丹参滴丸。

口经验用药：症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益盛，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，舌质淡红，舌体胖、边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

治法：补养心气，鼓动心脉。

脑卒中中医药管理表 -

中成药：参麦注射液或参附注射液或参麦注射液静脉滴注。 □经验用药：
证候：半身不遂，患肢瘫软不用或肢体麻木，口舌㖞斜。伴少气懒言，纳差，自汗，面色萎黄或患肢强痉而屈伸不利或见患肢浮肿。舌质淡紫或紫暗或有瘀斑，苔薄白或白腻；脉弦涩或脉细无力。
病机：中风后期，病久气血已伤，致气血亏虚，气虚血行无力，血脉痹阻。
中成药：天麻钩藤颗粒等；清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注 □经验用药：
证候：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体拘急或麻木，伴头晕目眩。舌质暗红，苔白腻或黄腻；脉弦滑。
病机：中焦失运，聚湿生痰，痰郁化热，热及生风，风痰互结流窜经络，血脉痹阻。
治法：化痰熄风通络。
□风痰阻络方药：化痰通络汤。
方药：化痰通络汤。半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参、大黄。眩晕甚者酌加全蝎、钩藤、菊花；淤血明显者加桃仁、红花、赤芍；烦躁不安，苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、栀子。
治法：益气活血、通经活络。
方药：补阳补五汤。
□半身不遂黄芪、归尾、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙。口舌㖞斜明显加白附子、全蝎、僵蚕；患侧肢体浮肿者加茯苓、泽泻、防己；上肢偏废甚者加桂枝、桑枝；下肢瘫软无力甚者兼见筋脉拘挛、屈伸不利，兼见头晕头痛，目赤耳鸣，舌质红绛，苔薄黄，脉弦者用镇肝熄火汤加减。
羚羊角、菊花、夏枯草、禅衣、石决明、龟板、白芍、生地黄、丹皮、柴胡、薄荷。痰热盛者加鲜竹沥、胆南星、郁金、远志、珍珠母；大：清开灵注射液静脉滴注。
□经验用药：
证候：突然晕倒，不省人事，半身不遂，肢体瘫痪不收，口角㖞斜。伴痰涎涌盛，面色晦暗、四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻；脉沉滑或缓。
XX镇卫生院脑血管意外（脑卒中）中医药健康管理表
姓名：
性别：年龄：

重点人群随访记录表

摄盐情况：轻 □ 中 □ 重 □
服药情况规律□间断□不服药□药物不良反应：无□有（药物名称1：药物名称2：药物名称3：用药情况药物名称4：药物名称5：胰岛素：种类：转诊转诊原因：
健康指导：
随访时间：
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
编号：
镇重点人群服务记录表
姓名：性别：身份证号：糖尿病冠心病电话：脑卒中本人
重点人群健康管理：高血压
残疾人
症状：无症状□头痛头晕□恶心呕吐□眼花耳鸣□呼吸困难□心悸胸闷□手脚麻木□下肢浮肿□多饮□ 多食□多尿□感染□体重下降□胸痛□肩、背部放射痛□上腹痛□嘴眼歪斜□半身不遂□智力障碍□ 体征：血压值：空腹血糖值：体重：足背动脉搏动触及：日吸烟量：生活方式运动：次/周支分钟/次遵医行为：良好 □ 一般 □ 差 □ ）低血糖反应：无□偶尔□频繁□ 每日每日每日每日每日用法和用量：机构：科别：次次次次次每次每次每次每次每次 mg mg mg mg mg mmHg mmol/L kg 是 □ 否 □ 日饮酒量：两

高级卒中中心文件健康管理及随访工作制度

高级卒中中心文件健康管理及随访工作制度高级卒中中心是提供高质量卒中治疗和管理的专业机构。

为了确保患者的健康和满意度，以及提高医疗质量和效率，我们制定了以下文件健康管理及随访工作制度。

本制度旨在明确高级卒中中心在文件管理和随访工作方面的责任和要求，以确保患者得到全面、连续的医疗服务。

建立健全文件管理制度：高级卒中中心应建立完善的文件管理制度，包括文件编制、审批、发放、存档、销毁等环节。

确保文件的完整性和准确性，以便在需要时能够快速、准确地获取相关信息。

文件分类管理：根据文件性质和用途，对文件进行分类。

例如，临床诊疗指南、护理规范、药品管理、设备管理等。

分类管理有助于医护人员快速找到所需信息，提高工作效率。

定期更新和审查：高级卒中中心应根据实际情况，定期更新和审查各类文件。

确保文件的时效性和准确性，以满足临床工作的需求。

严格保密：涉及患者隐私的文件应严格保密，防止泄露。

对于废弃的文件，应进行安全销毁，避免信息泄露。

制定随访计划：高级卒中中心应根据患者病情和治疗需要，制定个性化的随访计划。

随访计划应包括随访时间、内容、方式等，以确保患者得到及时、有效的随访服务。

随访方式：随访可采用、短信、邮件等多种方式进行。

同时，应鼓励患者主动进行随访，以便及时反馈治疗效果和生活质量。

随访内容：随访内容包括但不限于患者的病情变化、治疗效果、生活质量、康复进展等方面。

医护人员应根据随访结果，及时调整治疗方案和管理策略，提高患者满意度和治疗效果。

随访记录：每次随访结束后，应进行记录和整理。

记录内容包括随访时间、方式、内容、结果等，以便后续分析和改进。

监督机制：高级卒中中心应建立健全监督机制，对文件健康管理和随访工作进行定期检查和评估。

发现问题及时整改，确保制度的执行效果。

考核与激励：高级卒中中心应将文件健康管理和随访工作纳入绩效考核体系，激励医护人员积极参与和执行相关制度。

同时，应根据考核结果进行奖惩，以促进制度的持续改进和提高医疗质量。

脑卒中健康管理方案

周口市中医院脑卒中健康管理档案（一）基本内容
床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：中医诊断：西医诊断：
出生日期：年月日
籍贯：省市（县）联系方式：
文化程度：小学中学高中/中专大专/大学研究生职业：农民工人公务员教师医务人员其他
婚姻：未婚已婚离婚丧偶
既往史：有无家族史：有无
（二）生活方式
吸烟情况：有无饮酒情况：有无
睡眠：充足（6-8h）不足
饮食：三餐不规律不吃早餐暴饮暴食嗜咸嗜甜嗜油炸食品嗜辣嗜素食
运动：每周锻炼次数次/周
每次锻炼时间： <30min 30-60min >60min
体重：Kg 身高：cm BMI：（Kg/m2）
（三）健康问题
1.意识障碍：清醒嗜睡浅昏迷深昏迷
2.日常生活活动功能评估
运动功能障碍：左上肢( )级左下肢( )级
右上肢( )级右下肢( )级
感觉障碍：有无认知障碍和情绪障碍：有无
语言障碍：有无吞咽障碍：有无
尿便障碍：有无
3.肺部感染：有无
4.压疮：有无
5.下肢深静脉血栓：有无
（四）健康管理实施方案
内科干预：血压管理血糖管理血脂调控急性溶栓治疗抗凝治疗中医药治疗其他（降纤治疗/扩容治疗）
外科干预：颈动脉内膜剥脱术动脉瘤夹闭术血肿清除术脑室穿刺引流术血管搭桥术其他（微创治疗/ICP监测
和治疗）
介入干预：颈动脉支架术颅内动脉瘤栓塞术
颅内血管血栓去除术
（五）健康措施
________年______月______日。

国家基本公共卫生服务项目老年人健康管理服务用表-老年人中医药健康管理服务记录表-定稿

老年人中医药健康管理服务记录表姓名：身份证号：电话：家庭医生组：家庭地址：家庭医生：请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）1 2 3 4 5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高（m）2]1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）1 2 3 4 5(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）1 2 3 4 5(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?1 2 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)1 2 3 4 5 (19)您皮肤在不知不觉中会出现青紫淤斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）1 2 3 4 5(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）1 2 3 4 5(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?1 2 3 4 5(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）1 2 3 4 5(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm/2.4尺）2（腹围80-85cm/2.4-2.55尺）3(腹围86-90cm/2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm/2.71-3.15尺)5（腹围>105cm/3.15尺）(29)您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）1 2 3 4 5(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)1 2 3 4 5(31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）1 2 3 4 5(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）1 2 3 4 5健康体检表身份证号：电话：体检日期年月日责任医生肺炎疫苗接种1是 2 否大肠癌筛查1是2否内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他一般情况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始戒酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1无2干啰音3湿啰音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有辅助检查血常规*血红蛋白g/L 白细胞×109/L 血小板×109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖* mmol/L或mg/dL肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L总胆红素umol/L肾功能血清肌酐umol/L 血尿素氮mmol/L中医体质辨识平和质1是2基本是气虚质1是2基本是阳虚质1是2基本是阴虚质1是2基本是痰湿质1是2基本是湿热质1是2基本是血瘀质1是2基本是气郁质1是2基本是特殊质1是2基本是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性脑卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗塞3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456。

老年人健康管理服务记录表模板(卫生局发)

编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度：201 年
所患疾病名称：高血压□ 糖尿病□ 重精□ 结核病□冠心病□ 脑卒中□ 残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号□□□－□□□□□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1.居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时
间、方式、内容，复核（更新）人签字。

2.时间按照年（4位）、月（2位）、日（ 2 位）顺序填写，如20170101。

3.核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。

4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX 原因，重新填写
个人基本信息表”。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□－□□□□□
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
姓名：编号□□□－□□□□□
该表为自评表，根据表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19 分者为不能自理。

老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表姓名：编号□□□－□□□□□
重点人群低盐膳食干预调查表姓名：编号□□□－□□□□□
辅助检查粘贴单。

脑卒中健康管理服务规范

常用降血脂药物
药物化学名商品名剂量
用药注意事项
吉非贝齐洁脂 300~600mg/次 1.注意肝功能旳变化
贝
诺衡 2次/d
2.谨慎与他汀类药物
特苯扎贝特必降脂 200~400mg/次联合使用
类
3次/d
3.病情平稳旳情况
非诺贝特力平之 200mg/次
3~6个月复查血
2次/d
脂和生化指标
临界水平 5.23～5.69
(201~219mg/dl)
需治疗水平 5.72
(>220mg/dl)
＞1.70
(&LDL-C
＞1.04
(>40 mg/dl))
＜2.58
(<100mg/dl)
＜0.90
(<35 mg/dl)
3.15～3.61 ＞3.64
(121~139mg/dl) (>140mg/dl)
脑卒中人数会逐年增长脑卒中防治十分主要
一、基础知识
2．性别男性比女性旳卒中发生率大约高30%。在每个年龄组旳发病率：
男性＞女性。男子汉有先天旳不足，雌激素少，情感压抑或暴躁。 3．家族史脑血管病家族史是易发生卒中旳一种原因。父母双方直系亲属发
生脑卒中或心脏病时＜60岁即为有家族史。男性发病<55岁女性发病<60岁
一、基础知识
（一）脑卒中旳分类
1、缺血性： TIA 脑梗死
2、出血性：脑出血 SAH
一、基础知识
脑卒中发病机制
当血液供给因为脑血管闭塞或灌注不足而停止，在梗死区域中心旳脑神经细胞会在数分钟内死亡，此梗死区成为关键坏死区；围绕此关键坏死区域名叫缺血半暗带，这个半暗带区包括了功能上已出现障碍但因为存在侧支循环血液供给而依然生存旳脑组织，假如及时恢复供血，此部分脑组织功能可恢复，而假如血流中断超出5分钟，这部分缺血半暗带能够转化成为梗死脑组织。

脑卒中患者随访服务记录表

脑卒中患者随访服务记录表简介脑卒中是一种比较常见的疾病，目前在全球范围内已经成为导致死亡和致残的主要原因之一。

为了帮助脑卒中患者监测病情变化、制定合理的治疗方案和提高生活质量，进行随访服务非常重要。

本文档介绍了一份脑卒中患者随访服务记录表，旨在协助医生和护理人员记录和管理患者的健康情况和就医过程。

内容本文档所示的脑卒中患者随访服务记录表包含以下内容：基本信息在此部分，记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等等。

病史在此部分，记录患者的病史情况，包括是否有其他疾病、手术史、药物过敏情况等。

随访时间在此部分，记录患者的随访时间，包括就诊日期、下次随访日期等。

体征检查在此部分，记录患者的体征检查情况，包括心率、血压、体温等。

随访记录在此部分，记录患者的随访情况，包括症状、用药情况、生活质量、体重、饮食、运动等，还包括医生和护理人员的诊断和建议。

下次随访计划在此部分，记录下次随访计划，包括下次随访时间、需要进行哪些检查、治疗方案是否需要调整等。

使用方法医生和护理人员可以使用本文档所示的脑卒中患者随访服务记录表来记录和管理患者的健康情况和就医过程。

在每次随访时，需要填写相关的信息，并且根据患者的病情变化和需要，调整随访计划和治疗方案。

注意事项在使用本文档所示的脑卒中患者随访服务记录表时，需要注意以下事项：•患者的隐私信息需要得到保护，填写信息时需要妥善管理。

•填写记录表时需要完整、准确地记录相关信息，确保记录表的可靠性和有效性。

•随访计划和治疗方案需要根据患者的病情变化和需要进行调整，确保患者得到及时有效的治疗和管理。

本文档所示的脑卒中患者随访服务记录表可以帮助医生和护理人员记录和管理患者的健康情况和就医过程，提高患者的生活质量和治疗效果。

在使用随访记录表时，需要妥善管理患者的隐私信息，完整、准确地记录相关信息，并且根据患者的病情变化和需要进行随访计划和治疗方案的调整。