神经外科手术入路 (六)松果体区

神经外科手术入路（六）--松果体区

笔者端详着James L. Poppen（1903–1978）肖像，情不自禁地再次想起经典的力量。

西方神经外科有两本经典巨著，即《Youmans Neurological Surgery》以及《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，在各自的第六版，其松果体区肿瘤部分，均是来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心Jeffrey N. Bruce教授的手笔。Bruce教授重点探讨了四种手术入路，即：1. Krause：Infratentorial Supracerebellar Approach2. Poppen: Occipital Transtentorial Approach3. Dandy: Transcallosal Interhemispheric Approach4. Wagenen: Transcortical Transventricular Approach

但是，这四种入路各自的优缺点，Bruce教授，在文中仅是给予文字阐述，却没有列出清晰的图表显示。

日本学者，确实细致、简洁。Isao Yamamoto教授，在其文章Pineal region tumor: surgical anatomy and approach （Journal of Neuro-Oncology 54: 263–275, 2001.）中，将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示。笔者读

来，印象深刻，并认为，有关松果体区肿瘤切除手术入路

的探讨、争鸣、争论，无非都是围绕着这四个图表展开。

本篇无意围绕这些入路的具体技术细节展开，只是想大体

谈谈笔者的几点学习感悟。

其一，由“Krause入路”谈起。

1. 特定的手术入路，具有特定的体位。体位，是手术入路的重要组成部分。

笔者认为，手术记录、学术撰文、会议交流，如果使用“Krause入路”词汇，则默认为采用坐位手术( Sitting position)。如果没有采用坐位，即使应用幕下小脑上手术通道，也不能称之为“Krause入路”。那么，目前学术交流中所指的“Krause入路”，是1926年Krause医生首先撰文发表时的入路样子吗？当然不是。目前所指的“Krause入路”，是上世纪七十年代初手术显微镜技术临床应用以后，1971年Stein教授撰文发表的入路样子。详见文献：Stein BM. The infratentorial supracerebellar approach to pineal lesions. J Neurosurg. 1971; 35:197. Krause入路，也是与时俱进的。笔者认为，应这样理解“Krause入路”：（1）具有特定的基本技术内核，如坐位手术、利用幕下小脑上间隙等；

（2）纪念Krause医生，鼓励首创精神，是一种学术荣誉。阅读文献，以及该文献的参考文献，其实能发现许多新知。比如，在巨著《Schmidek 6th》chapter 30 Management of Pineal Region Tumors , 其参考文献有：Stein BM, Bruce JN. Surgical management of pineal region tumors. Clin Neurosurg. 1992;39:509-532. 又比如，在巨著

《Youmans 6th》chapter125 Pineal Tumors，出现上述相同参考文献时，还有Bruce JN, Stein BM. Surgical management of pineal region tumors. Acta Neurochir (Wien). 1995;134:130. Bruce JN，即Jeffrey N. Bruce。从参考文献看出，Bruce教授，曾师从Stein教授。也可以这样理解，自1971年以来，四十余年的时间，Stein教授、Bruce教授，这一学术组合，在松果体区这块学术阵地上，大放光芒！2. 特定的手术入路，具有特定的手术步骤。

没有磨除前床突，没有使用Dolenc三角，则不能称为“Dolenc 入路”；没有磨除岩尖，没有岩斜区的操作，则不能称为“Kawase 入路”。学术交流中，如果使用以神经外科大师级教授的名字而命名的手术入路称谓，则需要遵循其基本技术内核，如体位、切口、骨窗、手术间隙等。曾遇见这样的情况：三叉神经鞘瘤病例，外院手术记录中反复出现“Kawase入路、Kawase”等字样，但其术后CT岩骨尖完整，丝毫没有磨除的迹象，因此笔者认为，其手术入路，不是“Kawase入路”，而是颞下经小脑幕入路。其二，由“Poppen入路”谈起。

1. Poppen入路（Poppen’s approach）

在西方社会，松果体，曾被认为是灵魂所在，“seat of the soul”。既然是灵魂所在，自然也就充满对松果体的神化、敬畏，以及对松果体区病变的恐惧。限于位置深在，技术

条件不发达，那时，松果体区病变的处理，也仅限于颞下减压、分流手术等姑息性治疗。

Poppen教授，无疑对松果体区病变的处理，从放弃姑息性手术，转变为根治性手术，做出巨大推动性贡献。笔者认为，目前学术交流中，使用“Poppen入路”词汇，更多的是指：1971年，澳大利亚的Kenneth Jamieson医生，在“Poppen 1966”基础上，对“Poppen入路”的新发展。开颅靠近中线、枕叶牵向上外侧、沿直窦切开小脑幕，这些都是新发展。

恰如，美国路易斯安那州Mayur Sharma教授在其文章《James L. Poppen and Surgery of the “Seat of the Soul”: A Contemporary Perspective》所述：The occipital transtentorial approach was described by Heppner in 1959 and popularized by Poppen in 1966 . In 1971, Kenneth Jamieson , an Australian neurosurgeon, modified this approach by approaching closer to the midline, mobilizing the occipital pole upward and laterally and cutting the tentorium away from the straight sinus.

无论怎样的发展变化，利用“枕下经小脑幕”，是Poppen入路最基本的技术内核。念及，唐代诗人陈子昂的《登幽州台歌》：前不见古人，后不见来者。念天地之悠悠，独怆然而涕下！笔者认为，在神经外科手术入路研究中，要遵循