复发鼻咽癌治疗诊治与病例分享
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（ . J. 1998, 8:327-335. ）
鼻咽癌常 规放疗后 2年，左 侧壁纤维 化。
常规放 疗后1.5 年增强 扫描复 查，左 侧壁增 厚纤维 化，不 增强。
T1等信 号
T2W1等 长低信号
鼻咽复发鉴别诊断
李 C129578, 鼻咽癌放疗后1年3个月，反复 涕血2个月，临床与怀疑鼻咽复发。
351例首次复发时间规律（常规放疗）
2年内累计复发病例占48.1% 2年至5年累计复发例数占34.8% 5年至10年累计复发例数占14.0% 10年以后复发的占3.1%
(李嘉欣), , Y, F.
[J]. ,2012,2012:719754.
治疗后间隔时间与复发风险
高危期
2年内
中危期
2～5年
低危期 10%
7
鼻咽癌复发的临床因素
一、临床分期判断的失误： 早期患者－－－外照射＋后装 检查手段的误导－－－的局限性 （颅底斜坡、筛窦与上颌窦等） 颈淋巴结转移的判断－－－N0患者 （临床、、、）
8
wenku.baidu.com
鼻咽癌复发的临床因素
二、放射治疗技术因素：
3& 影像靶区勾画欠准确 —— 遗漏 肿瘤靶区的覆盖欠缺 —— 适形性与均匀性 处方剂量授予不足（、）—— 冷点 不确定度的授予不实际（）—— 几何误差 体位固定与摆位误差较大。
等[6]
2010
85
头颈癌
根治性放疗
野内失败17例，野边 缘失败1例
等[7]
2011 193 鼻咽癌
根治性放疗
野内复发13例，野边 缘复发3例
1. . J ,2000,46:1117-1126. 2 . J ,2003,55:312-321. 3 . J ,2003,57:49-60. 4 . ,2007,183:417-423. 5. . J ,2008,71:377-385. 6 . J ,2010,76:164-168. 7. . J ,2011,79:420-428.
（ . . 1999,59(21): 5452-5455）
鼻咽癌复发的挽救治疗
1、手术治疗： 病例选择性较强 —— 1- 2期。 手术难度较大 —— 解剖部位。 曾做放射治疗的影响。 手术边缘见癌残留率较高（30％）。 术后合并症（颈内动脉大出血 、局部
坏死等）。 疗效：五年生存率30％～40％。
等[2]
2003
126
头颈癌
根治性放疗/术 后放疗
野内失败10例，野边 缘失败2例，野外失 败2例
等[3]
2003 107 头颈癌 根治性放疗 内复发4例
等[4]
2007
280
头颈癌
根治性放疗/术 野内失败45例，野边
后放疗
缘失败1例
等[5]
2008 100 头颈癌
根治性放疗
野内失败8例， 野边缘失败2例
鼻咽癌复发的临床因素
三、放射治疗技术因素： B. 常规放疗 靶区设计不合理 —— 遗漏 缩野技术不合理 —— 靶区剂量不
足 照射体位重复性差 —— 靶区剂量
不保证
台湾等报告了照射靶区后界距离 斜坡边缘：
≤1的局控率71.4%，
鼻咽癌复发的临床因素
四、局部解剖对 照射剂量的影 响
颅底骨区域由于 骨质对射线的 吸收导致中心 平面处方剂量 衰减11.1% 。
再程治疗效果差。复发间隔时间长比时间短疗效好。
复发患者容易产生远处转移。
香港玛丽医院 报告1301例鼻咽癌放疗后获得控制 的815例在5年内远处转移率仅29.4%；而出现复发的 486例远处转移率则达40.7%。
（ D, . . J. . ., 1994,30(5):1029-1036.）
19例鼻咽癌后局部复发特点
首次靶区剂量
V95≥95% V95≥80%
80%＞V95≥20%
肿瘤复发靶区位置 局部复发例数
野中心复发
7
野内复发
5
野边缘复发
6
V95＜20%
野外复发
1
李嘉欣 2012年《中山大学博士研究生论文》
15
复发鼻咽癌的特点
局部复发的时间多在治疗后2～3年以内 。
中、晚期患者 较早复发；早期患者较晚复发。
复发？？？
20
黄，男，45岁， T4N0M0，2012.8 放疗前
2012.12鼻咽部病灶明显缩小
2015.4鼻咽部复发
分子生物学诊断
1、外周血 ： 香港中文大学研究10例有鼻咽复发的患者外周血
检测出有3.2X105拷贝，而15例没有复发的患 者经2年检测都是0拷贝。作者认为检查比临床 检查可以提早6个月发现鼻咽癌复发。
复发鼻咽癌的诊治
定义
指鼻咽癌经及时、正规的根治性放疗或 是综合放化疗后鼻咽和（或）颈部淋巴 结的复发。
概况
复发时间与发生率
临床资料显示经过首程治疗 后，有10%～36%的鼻咽癌患 者会出现鼻咽局部复发，其中 65%～85%发生在治疗后的前3 年内。随着常规放疗技术的不 断改进，鼻咽癌局部控制率有
（. J. , 2001,218:457463.）
鼻咽癌复发的临床因素
15例2射野部位复发剂量分析
照射野部位 95％等剂量曲线
野内
≥95％体积
边缘
<95～20％体积
野外
20％以下体积
例次 9
4 2
后局控失败模式
研究作者 等[1]
年份 例数 病种 2000 58 头颈癌
治疗技术
局控失败模式
根治性放疗 野内复发5例
5～10年
治愈的 稳定期
10年以后
(李嘉欣), , Y, F.
[J]. ,2012,2012:719754.
鼻咽癌复发的可能机理
生物学特性因素： 干细胞对放疗不敏感
治愈
放射治疗
鳞状上皮
癌细胞 化生鳞状上皮
致癌因素?
癌变复发
正常鳞状上皮
新发生癌
( , , 1993,189:1067-1070. )
鼻咽癌多起源病灶
16
鼻咽癌复发的诊断
临床表现：在临床中鼻咽癌复发的部位 与临床症状密切有关。
病理诊断：副鼻窦镜的病理活检。
影像诊断：对颅底和/或颅内复发价值更 大 ，。
图像特征
复发病灶的T2图象上呈偏高或高信号强 度，增强后有中等度以上的强化。
纤维疤痕主要是含细胞和水都较少的胶 原组织，在T2图象上呈低信号强度改变， 增强后无明显强化。
鼻咽癌复发的挽救治疗
香港亲王医院 31例再分期后(1 ～ 3)的复发鼻 咽癌 。9例病人在手术边缘见癌残留 。5年总 生存率为47%。
( . & . 2000, 22(3): 215-222)
台湾大学医学院 60例复发鼻咽癌，5年总生存 率为30％ 。36例死亡病例中有29例死于局部未 控，占81％。( . . 2001, 127(7): 798-802)
鼻咽癌常 规放疗后 2年，左 侧壁纤维 化。
常规放 疗后1.5 年增强 扫描复 查，左 侧壁增 厚纤维 化，不 增强。
T1等信 号
T2W1等 长低信号
鼻咽复发鉴别诊断
李 C129578, 鼻咽癌放疗后1年3个月，反复 涕血2个月，临床与怀疑鼻咽复发。
351例首次复发时间规律（常规放疗）
2年内累计复发病例占48.1% 2年至5年累计复发例数占34.8% 5年至10年累计复发例数占14.0% 10年以后复发的占3.1%
(李嘉欣), , Y, F.
[J]. ,2012,2012:719754.
治疗后间隔时间与复发风险
高危期
2年内
中危期
2～5年
低危期 10%
7
鼻咽癌复发的临床因素
一、临床分期判断的失误： 早期患者－－－外照射＋后装 检查手段的误导－－－的局限性 （颅底斜坡、筛窦与上颌窦等） 颈淋巴结转移的判断－－－N0患者 （临床、、、）
8
wenku.baidu.com
鼻咽癌复发的临床因素
二、放射治疗技术因素：
3& 影像靶区勾画欠准确 —— 遗漏 肿瘤靶区的覆盖欠缺 —— 适形性与均匀性 处方剂量授予不足（、）—— 冷点 不确定度的授予不实际（）—— 几何误差 体位固定与摆位误差较大。
等[6]
2010
85
头颈癌
根治性放疗
野内失败17例，野边 缘失败1例
等[7]
2011 193 鼻咽癌
根治性放疗
野内复发13例，野边 缘复发3例
1. . J ,2000,46:1117-1126. 2 . J ,2003,55:312-321. 3 . J ,2003,57:49-60. 4 . ,2007,183:417-423. 5. . J ,2008,71:377-385. 6 . J ,2010,76:164-168. 7. . J ,2011,79:420-428.
（ . . 1999,59(21): 5452-5455）
鼻咽癌复发的挽救治疗
1、手术治疗： 病例选择性较强 —— 1- 2期。 手术难度较大 —— 解剖部位。 曾做放射治疗的影响。 手术边缘见癌残留率较高（30％）。 术后合并症（颈内动脉大出血 、局部
坏死等）。 疗效：五年生存率30％～40％。
等[2]
2003
126
头颈癌
根治性放疗/术 后放疗
野内失败10例，野边 缘失败2例，野外失 败2例
等[3]
2003 107 头颈癌 根治性放疗 内复发4例
等[4]
2007
280
头颈癌
根治性放疗/术 野内失败45例，野边
后放疗
缘失败1例
等[5]
2008 100 头颈癌
根治性放疗
野内失败8例， 野边缘失败2例
鼻咽癌复发的临床因素
三、放射治疗技术因素： B. 常规放疗 靶区设计不合理 —— 遗漏 缩野技术不合理 —— 靶区剂量不
足 照射体位重复性差 —— 靶区剂量
不保证
台湾等报告了照射靶区后界距离 斜坡边缘：
≤1的局控率71.4%，
鼻咽癌复发的临床因素
四、局部解剖对 照射剂量的影 响
颅底骨区域由于 骨质对射线的 吸收导致中心 平面处方剂量 衰减11.1% 。
再程治疗效果差。复发间隔时间长比时间短疗效好。
复发患者容易产生远处转移。
香港玛丽医院 报告1301例鼻咽癌放疗后获得控制 的815例在5年内远处转移率仅29.4%；而出现复发的 486例远处转移率则达40.7%。
（ D, . . J. . ., 1994,30(5):1029-1036.）
19例鼻咽癌后局部复发特点
首次靶区剂量
V95≥95% V95≥80%
80%＞V95≥20%
肿瘤复发靶区位置 局部复发例数
野中心复发
7
野内复发
5
野边缘复发
6
V95＜20%
野外复发
1
李嘉欣 2012年《中山大学博士研究生论文》
15
复发鼻咽癌的特点
局部复发的时间多在治疗后2～3年以内 。
中、晚期患者 较早复发；早期患者较晚复发。
复发？？？
20
黄，男，45岁， T4N0M0，2012.8 放疗前
2012.12鼻咽部病灶明显缩小
2015.4鼻咽部复发
分子生物学诊断
1、外周血 ： 香港中文大学研究10例有鼻咽复发的患者外周血
检测出有3.2X105拷贝，而15例没有复发的患 者经2年检测都是0拷贝。作者认为检查比临床 检查可以提早6个月发现鼻咽癌复发。
复发鼻咽癌的诊治
定义
指鼻咽癌经及时、正规的根治性放疗或 是综合放化疗后鼻咽和（或）颈部淋巴 结的复发。
概况
复发时间与发生率
临床资料显示经过首程治疗 后，有10%～36%的鼻咽癌患 者会出现鼻咽局部复发，其中 65%～85%发生在治疗后的前3 年内。随着常规放疗技术的不 断改进，鼻咽癌局部控制率有
（. J. , 2001,218:457463.）
鼻咽癌复发的临床因素
15例2射野部位复发剂量分析
照射野部位 95％等剂量曲线
野内
≥95％体积
边缘
<95～20％体积
野外
20％以下体积
例次 9
4 2
后局控失败模式
研究作者 等[1]
年份 例数 病种 2000 58 头颈癌
治疗技术
局控失败模式
根治性放疗 野内复发5例
5～10年
治愈的 稳定期
10年以后
(李嘉欣), , Y, F.
[J]. ,2012,2012:719754.
鼻咽癌复发的可能机理
生物学特性因素： 干细胞对放疗不敏感
治愈
放射治疗
鳞状上皮
癌细胞 化生鳞状上皮
致癌因素?
癌变复发
正常鳞状上皮
新发生癌
( , , 1993,189:1067-1070. )
鼻咽癌多起源病灶
16
鼻咽癌复发的诊断
临床表现：在临床中鼻咽癌复发的部位 与临床症状密切有关。
病理诊断：副鼻窦镜的病理活检。
影像诊断：对颅底和/或颅内复发价值更 大 ，。
图像特征
复发病灶的T2图象上呈偏高或高信号强 度，增强后有中等度以上的强化。
纤维疤痕主要是含细胞和水都较少的胶 原组织，在T2图象上呈低信号强度改变， 增强后无明显强化。
鼻咽癌复发的挽救治疗
香港亲王医院 31例再分期后(1 ～ 3)的复发鼻 咽癌 。9例病人在手术边缘见癌残留 。5年总 生存率为47%。
( . & . 2000, 22(3): 215-222)
台湾大学医学院 60例复发鼻咽癌，5年总生存 率为30％ 。36例死亡病例中有29例死于局部未 控，占81％。( . . 2001, 127(7): 798-802)