医疗安全(不良)事件报告制度培训
医疗安全(不良)事件报告制度培训
下一步工作计划安排
加强培训宣传和推广
通过多种渠道加强医疗安全（不良）事件 报告制度的宣传和推广，提高医务人员对
报告制度重要性的认识。
A 制定详细的工作计划
根据本次培训效果评估结果，制定 下一步工作计划，明确工作目标、
任务和时间节点。
B
C
D
加强监督和考核
加强对医疗安全（不良）事件报告制度的 监督和考核，确保各项措施落到实处。
建立反馈机制，对报告中存在的 问题和不足进行及时反馈和指导
鼓励员工积极参与，提供改进意 见和建议，不断完善报告制度
05
培训方法与效果评估
培训方法选择与应用
理论授课
邀请专家讲解医疗安全(不良)事件报告制 度的基本概念、意义和重要性，让参训人
员理解相关理论知识和法律法规。
实践操作
组织模拟演练，让参训人员实际操作报告 、处理医疗安全(不良)事件的流程，提高
规范不良事件报告
建立完善的医疗安全（不 良）事件报告制度，规范 不良事件的报告和处理流 程。
促进医疗质量改进
通过对不良事件的总结和 分析，找出问题根源，提 出改进措施，促进医疗质 量的持续改进。
培训内容概述
医疗安全（不良）事件定义和分 类
明确医疗安全（不良）事件的定义、分类 和报告范围。
不良事件报告流程
医疗事故：指由于医疗行 为导致的严重不良后果， 并经过法定程序认定为医 疗事故的事件。
严重不安全事件：指由于 医疗行为导致的重度伤害 或严重不良后果的事件。
03
报告制度基本要求与流程
报告制度目的和意义
提高医疗质量
通过及时报告不良事件， 有助于医疗机构及时发现 并纠正存在的问题，提高 医疗服务质量。
医疗安全不良事件培训
3、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错 误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒错误、体位错误等。 4、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药 物过敏等相关的不良事件。
5、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。 6、设备器械使用事件：设备故障或者设备使用不当导致的不 良事件。
医疗安全（不良）事件报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工
作流程，促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
我院医疗安全不良事件的类别
（二十四类）
1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医 嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。
时限为24-48小时以内； • （二）严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）
或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报 职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安全 （不良）事件报告表》。
医疗安全（不良）事件报告部门
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷 苗头的上报医务科并上报分管领导。
• 护理不良事件上报护理部。 • 感染相关不良事件上报院感科。 • 药品不良事件上报药剂科。 • 器械不良事件上报设备科。 • 设施不良事件上报总务后勤科。 • 服务及行风不良事件上报院党总支。 • 安全不良事件上报保卫科。 药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案
我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）
20、治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与 第三方的治安事件。 21、药品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急 送、品种规格错误等。 22、非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出 预期，住院时间延长等。 23、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处 理导致的不良事件。 24、其他事件：
医疗安全不良事件报告制度(6篇)
医疗安全不良事件报告制度医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为打到____部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。
一、目的规范医疗(不良)时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。
二、原则建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。
1、行业性。
仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。
2、自愿性。
医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。
3、保密性。
该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。
4、非处罚性。
本制度不具有处罚权，报告内容____对报告人或他人违章处罚的一句，也____对设涉及人员和部门的处罚一句，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。
5、公开性。
医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的可是开放____医疗安全信息及其结果____，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
三、医疗不良事件报告制度性质1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。
2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。
3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。
4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。
四、处理程序当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等，一般不良事件要求____小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。
不良事件上报制度
不良事件上报制度培训课件
药品安全(不良)事件转至药剂科处理 器械、设备安全(不良)事件转至设备科处理 其它设施安全、消防等后勤(不良)事件转至综合保障部处理 医德医风违法乱纪(不良)事件转至纠风办或纪检监察室处理 六、医疗质量安全(不良)事件的上报形式及流程 书面报告 (一)Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害 扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时 在1个工作日内填报《医疗质量安全(不良)事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由 其核实结果后再上报分管院领导 (二)Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程
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请各位老师批评指正!
THESIS DEFENSE POWERPOINT
XXXXXXXXXX
指导老师：XXX
答 辩 人 ：XXX
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
紧急电话
不良事件上报制度培训课件
仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。并随后履行书面补报。 夜间及节假日应统一上报医院总值班。上班时间直报上述职能部门 如果上报医疗安全(不良)事件涉及2个或者2个以上部门，由相应职能部门协调共同解决， 必要时召开部门间联席会议 七、医疗安全(不良)事件的监管
不良事件上报制度培训课件
(二)Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员 和部门处罚的依据 五、接收报告单位 医疗安全(不良)事件应先统一上报至医务科(护理安全不良事件可直接报至护理部)，如属 于其它职能部门处理的，医务科可根据情况分别转至相关的职能部门进一步分析处理。具 体负责部门如下 护理安全(不良)事件直接上报至护理部处理 院感安全(不良)事件转至院感科处理
医疗安全(不良)事件报告制度培训
报告的流程和要求
明确报告范围
医疗机构应明确规定需要 报告的不良事件范围，包 括医疗事故、医疗差错、 医疗意外等。
及时报告
一旦发生不良事件，相关 人员应立即向所在部门报 告，并按照规定逐级上报 至医疗机构管理部门。
真实性和完整性
报告内容应真实、完整， 不隐瞒、不篡改事实，以 便对事件进行全面分析和 处理。
02
医疗安全(不良)事件报告 制度
报告制度的目的和意义
01
02
03
提高医疗质量
通过及时报告不良事件， 医疗机构可以发现并纠正 存在的问题，从而提高医 疗质量和安全水平。
保障患者权益
及时报告不良事件有助于 患者及时获得合理的赔偿 和补救措施，维护患者的 合法权益。
促进医疗行业改进
通过收集和分析不良事件 报告，可以发现行业共性 问题，推动整个医疗行业 改进和进步。
对现有制度进行评估和修订，弥补漏洞，提高制度的科学性和可操 作性。
培训与宣传
加强相关人员的培训和宣传教育，提高对医疗安全(不良)事件的重 视程度和应对能力。
04
医疗安全(不良)事件案例 分析
案例一：用药错误事件
总结词：用药错误事件是指医疗人员在 给患者用药过程中发生的错误，可能导 致患者身体损伤或死亡。
医疗安全(不良)事件处理 与改进
事件处理的原则和流程
及时性
一旦发生医疗安全(不良)事件，应 立即报告并启动应急处理程序， 以减少对患者的伤害。
透明度
事件处理过程中应保持透明度，及 时向相关部门和人员通报进展情况 。
完整性
事件处理应全面、系统地调查和分 析，确保所有相关证据和资料得到 妥善保存。
事件调查与原因分析
医疗安全不良事件报告培训
医疗安全不良事件报告培训医疗安全是医院管理的重要组成部分，而报告医疗安全不良事件是保证医疗质量和安全的重要环节。
在医疗过程中，不可避免地会发生各种意外和不良事件，通过及时、准确地报告这些事件，可以为医疗机构的发展提供有力支持。
报告医疗安全不良事件是指医务人员对医疗行为中出现的规定不良事件进行记录和通报。
通过报告，有助于及早发现和纠正医疗差错，改进医疗过程，提升医疗质量和安全标准。
因此，医疗安全不良事件报告培训是医院管理的重要一环。
首先，在医疗安全不良事件报告培训中，需要向医务人员介绍医疗安全的重要性和影响。
医疗安全关系到患者的生命和健康，也关系到医院的声誉和发展。
通过讲解一些医疗安全事件的案例，加深医务人员对医疗安全不良事件的认识和理解。
其次，培训中需要详细介绍医疗安全不良事件的分类和危害。
医疗安全不良事件大致可以分为病人护理事件、药物不良反应事件、手术事件、传染病发生事件等。
不同类型的事件对患者的危害程度不同，了解这些危害可以帮助医务人员更加重视医疗安全。
接着，培训要介绍医疗安全不良事件报告的程序和流程。
包括如何识别不良事件、如何填写事件报告表、如何上报事件等。
通过实际操作和示范，让医务人员理解并掌握报告的方法和技巧。
另外，培训中还需要对医务人员进行相关法律法规的宣讲。
每个国家和地区都有相应的医疗安全管理法律法规，医务人员要了解和遵守这些法规，才能更好地进行医疗安全不良事件报告工作。
最后，培训中需要对医疗安全不良事件报告的意义和价值进行强调。
报告不仅可以从根本上解决医疗安全问题，还可以为医院管理和发展提供重要数据支撑。
通过分析报告的数据，可以找出医疗安全隐患和问题所在，为医院管理层提供改进和决策的依据。
总之，医疗安全不良事件报告培训对于提升医疗机构的管理水平和服务质量至关重要。
只有医务人员充分认识到医疗安全的重要性，并积极报告不良事件，才能进一步提高医疗质量和保护患者的利益。
因此，医疗安全不良事件报告培训应该成为医院管理中的重要一环，定期开展，不断完善和加强。
医疗安全(不良)事件、错误报告制度
医疗安全（不良）事件/错误报告制度一、医疗安全（不良）事件/错误的定义医疗安全（不良）事件/错误是指：1、是指在医院内被其工作人员主动发现的，患者在接受诊疗服务过程中出现的（除患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全（不良）现象或事件），可能是需及时处置的、或是无需处置的，或是尚未形成事实的隐患，但都可通过医院进行持续改进活动而减少发生的。
2、是指医院患者诊疗过程中发生意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件/错误。
3、是指除属于国家法律法规已明文规定医院应当署名通报事件之外的事件/错误。
二、目的为达到医院管理提出的“病人十大安全目标”，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件/错误的要求，特制定本制度。
规范医疗安全不良事件/错误主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
三、医疗安全（不良）事件/错误的范围和等级划分（-）医院应该主动上报的事件：见表1。
表1：医院应该主动上报的事件（5）注释：给患者造成损害的轻重程度的代码含义。
A级：客观环境或条件可能引发不良事件隐患B级：不良事件发生但未累及患者C级：不良事件累及到患者但没有造成伤害D级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间G级：不良事件造成患者永久性伤害（不需要挽救生命的治疗抢救）H级：不良事件发生并导致患者处于需要持续治疗挽救生命的治疗之中I级：不良事件发生导致患者死亡（二）医院内部不良事件报告系统中收集的不良事件/或错误（22）：见表2。
表2：医院内部不良事件报告系统中收集的不良事件/或错误备注：注释同表1。
四、接收报告单位质管办负责接收，具体不良事件由以下部门负责处理,处理结果报质管办。
医疗安全事件不良事件报告制度培训
医疗安全事件不良事件报告制度培训
医务科
第10页
三、医疗安全事件（不良事件）汇报采取口头汇报、书面汇报、
网络汇报三种形式，知情医务人员可选择其中任何一个形式向医教科汇
报相关情况，详细汇报程序以下:
口头汇报: 知情医务人员直接到医务科或致电医教科汇报相关情况，
医务科工作人员依据汇报内容填写《医疗不良事件汇报（登记）表》。
书面汇报: 知情医务人员书面填写《医疗不良事件汇报（登记）表》
七、医疗安全事件（不良事件）汇报统计 为非处罚性统计, 按照汇报人意愿对汇报人行 为给予保密, 对汇报非责任人依据汇报信息价 值给予奖励, 对主动汇报责任人依据后期处理 情况给予减免责任, 对隐瞒不报并产生不良后 果责任人加重处罚。
医疗安全事件不良事件报告制度培训
第9页
医疗安全事件（不良事件）汇报制度
医疗安全事件不良事件报告制度培训
第2页
医疗安全事件（不良事件）汇报制度
一、本要求中医疗安全事件（不良事件） 是指与医疗相关患者损害事件及医疗差错事件 （不论是否造成患者损伤）, 包含医疗并发症、 院内感染、药品不良反应、器械不良反应或作 用、环境设施伤害及因疏忽而致医疗差错等。
医疗安全事件不良事件报告制度培训
第7页
医疗安全事件（不良事件）汇报制度
六、医院医疗质量管理与控制委员会, 定 时对医疗安全信息与医院实际运行情况进行分 析, 从医院管理体系、运行机制、规章制度上 提出针对性连续改进办法, 促进医疗质量稳步 提升, 保障医疗安全。
医疗安全(不良)事件报告培训
3、当事科室负责人应组织全科人员进行讨论、在规定时间内将讨论结果分别上报医务科/护理部，一般不良事件由医务科/护理部提出处理意见，如属严重不良事件（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。造成不良影响时，相关部门应做好有关善后工作。
（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。
2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗
活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但
未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。
1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：
（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则
（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
医疗质量(安全)不良事件报告制度
医疗质量（安全）不良事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的患者安全目标、落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求、特制定本制度。
（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
H级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。
In级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，未形成事实。
一、医疗安全（不良）事件报告的内容根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为13类，内容涵盖医疗、护理、医技等部门。
（一）医疗管理类：1＞非计划再次手术2、术前与术后诊断不符3、并发症4、非预期心脏骤停5、麻醉类6、镇静类7、医疗文件8、手术类9、介入诊疗（导管）类10、口腔治疗类11、康复治疗类12、营养膳食类13、孕妇保健类14、计划分娩类15、非计划再次入院16、医疗其它17、查对（二）护理管理类：1、跌倒类2、坠床类3、压疮类4、导管类5、处置治疗类6、交接沟通类7、查对类8、护理其它（≡）药品管理类：1、药物治疗类2、药品不良反应3、药品质量4、药品滥用类5、用药错误6、药品存储7、制剂管理8、调剂错误9、分发错误10、药品其它（四）医技管理类：1、医技科室漏诊2、化验结果错误3、病理类4、其他医技检查类5、其他医学检验类（五）输血管理类：1、输血管理不当2、核对不当3、执行不当4、输血其它5、输血不良反应（六）器械耗材类：1、仪器（设施设备）类2、医用耗材类（七）院内感染管理类：1、血源性病原体职业接触（暴露）2、锐器伤类3、医源性感染事件4、特殊医院感染事件5、器械其它感染6、感染其它（八）职业防护管理类：1、化疗药物接触2、环境类3、其他职业伤害类（九）信息管理类：1、网络攻击类2、信息泄漏类3、信息系统故障4、信息其它（十）后勤管理类:1、转运类2、公共服务设施类3、环境保洁类4、物业维修类5、后勤其它（十一）治安管理类：1、安全保卫类2、患者自杀/自残3、患者走失4、婴幼儿被偷窃5、辱骂、殴打、刺（杀）伤医务人员类6、消防安全7、重要通道堵塞（十二）纠纷投诉类：1、纠纷2、投诉（十三）其他类型：1、其他二、医疗安全（不良）事件报告的原则（一）1级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发（2011）04号）执行。
医院医疗安全(不良)事件主动报告制度
• 重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上
级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原 因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科 室报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制 定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷 消灭在萌芽状态。
七、奖励机制
•
每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体
公室
• （八）药物不良反应——报药剂科临床药
学室
• （九）其他医疗安全（不良）事件——报
院办
• 全院医疗安全（不良）事件由医务科定期
统一收集、核查，并上报卫生行政主管部 门。
五、性质
•
1、是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故
报告系统”的补充性质的医疗安全信息。
•
2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不
良事件信息报告系统。
•
3、是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不
到的有关医疗安全的信息及内容。
•
4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。
六、处理程序
• 当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，
如填写书面《医疗不良事件报告表》、或发送电 子邮件、或电话报告给相关职能部门，报告事件 发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内 容，一般不良事件要求24～48h内报告。
提出奖励建议并报请院办公会通过。
•
1、定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金
点子，给予表扬。
•
2、对提供不良报告较多的科室给予奖励。
•
3、对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开
表彰，在评优晋升时给予优先。
•
医疗安全不良事件培训的内容
医疗安全不良事件培训的内容医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的与患者健康相关的意外事件。
这些意外事件可能导致患者的身体受到损害，甚至造成死亡。
为了提高医务人员在医疗过程中的安全意识和操作技能，减少意外事件的发生，医院通常对医务人员进行医疗安全不良事件培训。
下面是一份医疗安全不良事件培训的内容，包括医疗安全知识、实践操作技能和案例分析等。
一、医疗安全知识1.医疗安全的定义和重要性：介绍医疗安全的概念，强调医疗安全对患者和医务人员的重要性。
2.医疗安全的主要风险因素：详细介绍医疗安全的主要风险因素，如患者身份混淆、药品错误给药、手术差错等。
3.医疗安全管理的基本原则：介绍医疗安全管理的基本原则，如团队合作、沟通、持续改进等。
4.医疗安全培训和意识提高的方法：介绍医疗安全培训和意识提高的方法，如组织内部培训、教育资源分享等。
二、实践操作技能培训1.患者身份确认和标识的方法：教授医务人员如何正确确认患者身份和使用标识方法，以避免患者身份混淆。
2.药品使用和给药的安全操作：教授医务人员正确使用药品的方法、药物配对检查和正确给药的过程，以避免药品错误和给药差错。
3.手术中的安全操作：教授医务人员手术中的安全操作，如手术前的病患确认、手术部位标识和手术器械的正确使用等，以避免手术差错发生。
4.医务人员个人卫生与感染控制：介绍医务人员个人卫生和感染控制的基本原则，如手卫生、穿戴防护用品和废物处理等。
三、案例分析和解决方案讨论1.真实案例分享：医疗安全不良事件的真实案例分享，让医务人员了解具体发生的风险和后果。
2.案例分析和讨论：通过分析案例，引导医务人员讨论该事件的原因、可能的解决方案和预防措施。
3.跨专业协作案例分析：将不同职业的医务人员组成小组，让他们一起分析和讨论跨专业协作中可能发生的问题和解决方案。
四、模拟演练和评估1.模拟演练：通过模拟真实场景，让医务人员在培训中实践操作技能，强化医疗安全意识和操作技能。
医疗安全不良事件报告制度
医疗安全不良事件报告制度一、引言医疗安全不良事件是指在医疗活动中，由于各种原因导致的患者受到伤害或死亡的突发事件。
为了保障患者的安全和提高医疗质量，医院必须建立一套完善的医疗安全不良事件报告制度，以便及时发现和处理不良事件，防止类似事件的再次发生。
二、定义与范围1. 定义：医疗安全不良事件是指在医疗活动中，由于医疗行为、医疗设备、药品使用等原因，导致患者受到伤害或死亡的突发事件。
2. 范围：医疗安全不良事件包括患者在医院内因医疗行为导致的伤害或死亡，以及患者在医院外因医疗行为导致的伤害或死亡。
三、报告制度1. 报告原则：医疗安全不良事件报告制度应遵循及时、准确、完整、保密的原则。
2. 报告对象：医疗安全不良事件报告对象包括医院领导、医务部门、护理部门、药品管理部门、设备管理部门等相关部门。
3. 报告流程：医疗安全不良事件发生后，当事人或知情人员应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应在2小时内向医务部门报告，医务部门应在2小时内向医院领导报告。
4. 报告内容：医疗安全不良事件报告应包括事件发生的时间、地点、当事人、患者情况、事件经过、事件原因、事件后果、已采取的措施等详细信息。
四、处理与改进1. 处理措施：医疗安全不良事件发生后，医院应立即采取措施，防止损害扩大，并根据事件情况，对患者进行救治。
2. 调查与分析：医院应组织相关部门对医疗安全不良事件进行调查与分析，查明事件原因，明确责任。
3. 改进措施：根据调查与分析结果，医院应制定针对性的改进措施，防止类似事件的再次发生。
五、培训与教育1. 培训内容：医疗安全不良事件报告制度的培训内容包括报告制度的建立、报告流程、报告内容、处理与改进措施等。
2. 培训对象：医疗安全不良事件报告制度的培训对象包括医院全体职工，特别是临床科室的医护人员。
3. 培训方式：医疗安全不良事件报告制度的培训方式包括内部培训、外部培训、网络培训等。
六、监督与考核1. 监督：医院应建立医疗安全不良事件报告制度的监督机制，对报告制度的执行情况进行定期检查和评估。
医疗不良事件培训 PPT课件
3、医疗保障缺陷
(1)抢救药品器材质量不合格、过期失效、供应、补充、更 换不及时、账物不符。 (2)设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； (3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失 真。 (4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位。 (5)遗失检查者检验标本。 (6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定。 (7)检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意外阳性结果时 未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、 不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会 诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执 行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无 上级医师查房。
2、违反诊疗规范
(1)违反首诊负责制有关规定。 (2)危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救。 (3)危重患者在做CT或MRI等检查前医疗风险预料不足或 途中无医护人员陪同。 (4)门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请 上级医师复诊。 (5)门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达， 或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”。 (6)医生无暇书写书面医嘱，口头医嘱较多。 (7)门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”。 (8)病房医师不查病人即开写医嘱。
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医疗安全（不良）事件主动报告登记
报告科室：
报告人：
接报人：
时间： 年 月 日 时 分
报告内容：
填写项:
患者资料
不良事件类型
不良事件等级
事件发生后及时处理预分析
医务处 意见 处理结果
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医疗安全（不良）事件报告制度 时限
早发现早报告
（一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件） 报告时限为24~48小时以内；
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三、我院医疗安全（不良）事件的 分级
根据：事件
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
Ⅳ级事件（隐患事件）
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不良事件分级
警告事件
不良事件
未造成后 果事件
隐患事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失。
（二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级 事件）或情况紧急者应在处理事件的同时 先口头上报相关部门，事后在24~48小时内 补填《不良事件报告表》。
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七、相关部门及职责：
医务人员和相关科室 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，
并提出初步的质量改进建议 2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事
感控办
科室主任或科室护士长
◆医德医风类事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长
行风办（投诉办）
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报告流程
◆医疗器械类事件: 当事医护人员 科室主任或护士长 设
备科 ◆药物不良反应:
当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
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报告流程
◆门诊患者就诊事件:
当事医护人员 门诊办公室
决定实施意见
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医疗安全（不良）事件报告流程
主管医师 二线主管医师
科主任
医务处
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报告流程
◆医疗安全（不良）事件：
主管医师 二线主管医师 医务处、质控办
科主任
◆护理类（不良）事件： 主管（责任)护士 科室护士长
护理部
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报告流程
◆感控类事件: 当事医护人员
在疾病医 疗过程中 是因诊疗 活动而非 疾病本身 造成的患 者机体与 功能损害。
虽然发生的 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复。
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由于及时 发现错误， 未形成事 实。
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四、医疗安全（不良）事件报告制 度
医疗安全（不良）事件上报 鼓励自愿、主动上报 全院范围内适用 全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
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五、医疗安全（不良）事件报告制 度的原则
保密性 非惩罚性
激励制度
自愿性
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六、医疗不良事件报告的处理程序
医院个人或科室
具名或匿名报告不良事件
职能科室(医务、护理、后勤、保卫、监审科）
汇报
分管领导
提出一般实施意见 组织相关委员会讨论
提出重大实施意见
院党政领导办公会
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谢谢
预祝 评审顺利通过 大家天天快乐
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Thank You
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激励措施
医院鼓励职工主动上报医疗安全 （不良）事件，每上报1例，奖励 daidin。
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八、医疗安全（不良）事件报告 制度意义
及时发现问题，避免纠纷发生
有利医院进行医疗质量缺陷管理，完 善工作流程，促进医疗质量持续改进
有利于卫生行政部门监督，制定相应 规范
科室主任或科室护士长
◆治安、保安事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 保卫科、后勤服务部
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医疗安全（不良）事件报告表
及时报告，认真填写表格 科室向相关职能部门报告时，并交表、科
室留底。
填写项: 患者资料 不良事件类型 不良事件等级 事件发生后及时处理预分析 职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施 医院质控部门监管反馈
件的持续质量改进措施的实施
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医务处 护理部 感控办 药学部 医械科 后勤处 监察科 保卫科
职能部门：
医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良）事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良）事件 设施安全（不良）事件 服务及风纪安全（不良） 安全不良事件
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二、我院医疗安全（不良）事件类 型？
▪（一）医疗安全（不良）事件
▪（二）护理安全（不良）事件
▪（三）感染相关安全（不良）事件.
医疗安全 （不良）
事件
▪（四）药品安全（不良）事件
▪（五）器械、设备安全（不良）事件
▪（六）设施安全（不良）事件. ▪（七）服务及风纪安全（不良）
▪（八）安全不良事件
医疗安全（不良）事件 报告制度培训
3201医院 2106年07月
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一、医疗安全（不良）事件的概念
“医疗安全（不良）事件”------ 临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任
何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员 人身安全的因素和事件。