疑似职业病患者登记表
疑职业病患者登记与报告记录表
②可能患有职业病患者报告的方法采用电话报告或书面报告形式。
③可能患有职业病者报告的程序
第一步：发现可疑职业病患者后，做好登记，并向辖区卫生监督机构报告。
第二步：告知患者到有职业健康检查资质或职业病诊断资质的医疗卫生机构进行规范体检，以确定是否为疑似职业病。
④职业卫生宣传教育、咨询、指导工作总结与评估
通过开展抽查和汇总有关“职业卫生宣传教育、咨询、指导纪录表”进行效果分析，撰写评估总结，针对存在问题，提出改进措施，修改下一年度工作计划和方案。
职业病记录表格
目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案6、台帐之六职工健康监护档案台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________全部见安环处目录1、职业病危害项目申报表和申报回执2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品表1-1附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等3、职业病防护设施表1-2附：产品合格证明等4、建设项目职业病危害管理资料包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表附：化学品毒性资料及预防策略负责人签名：日期：年月日表1-2 职业病防护设施一览表负责人签名：日期：年月日台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件周继发2、职业卫生管理机构或组织安环处3、职业卫生目标管理和责任制安全环保管理制度 9页4、职业卫生管理制度表2-1 周继5、职业安全卫生操作规程表2-2 安环处6、职业病危害事故应急救援预案安环处使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生管理制度清单负责人签名：干皓敏日期：2009年 1 月 10日四川金象化工产业集团股份有限公司职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程;负责人签名：日期：年月日台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、年度职业病防治计划与实施方案李亚华附：职业病危害控制实施表,表3-12、职业病防治经费表3-2 全公司王学智+工伤保险附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票3、职业病危害防护设施维护和检修记录表3-3 王冯冯4、个人防护用品的发放使用记录表3-4 王冯冯5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录表3-5 安环处6、职业卫生监督意见和落实情况资料表3-6 政府未检查、未处罚包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料四川金象化工产业集团股份有限公司_ _年度职业病危害控制实施表负责部门：负责人签名：日期：年月日_ 2009 _年度职业病防治经费一览表负责人签名：日期：年月日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表_ _年度个人防护用品的发放使用记录附：个人防护用品的生产、供货单位,使用说明和产品合格证明负责人签名：日期：年月日四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生检查和处理记录表四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生监督意见和落实情况记录表目录1、职业病危害因素信息卡附：毒物信息卡MSDS2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训表4-1附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料4、职业病危害告知包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生宣传培训一览表车间名称：培训讲师：培训日期：负责人签名：日期：年月日台帐之五职业卫生监测档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素检测点分布示意图2、工作场所职业病危害因素日常监测资料用人单位自身监测3、职业病危害检测与评价报告书包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档4、职业病危害因素检测与评价结果的报告注：于每年9月30日前报告职业病危害因素检测与评价结果的报告卫生局、卫生监督所：我厂委托机构已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称,于年月日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价,现将结果上报见检测评价报告书;对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位,我们已采取相应的治理措施应详细列举具体措施,治理后的效果我厂将委托机构重新检测评价后上报;附：检测评价报告书厂盖章年月日台帐之六职工健康监护档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、接触职业病危害作业工人健康检查结果表6-1附：工人上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表2、职业病病例诊疗、康复和定期检查表6-2、表6-3附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等3、职业病和疑似职业病人的报告注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告4、职业病危害事故处理和报告记录表6-4表6-1 年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表体检类别：岗前、岗中、离岗、应急负责人签名：日期：年月日表6-2 职业病病例一览表负责人签名：日期：年月日表6-3 疑似职业病病例一览表负责人签名：日期：年月日职业病和疑似职业病人的报告卫生局、卫生监督所：我厂于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在XXXX机构进行了职业健康检查体检机构具有相应资质,体检结果发现：疑似职业病人人;经职业诊断机构诊断后确诊职业病职业病人诊断机构有相应资质,现上报见名单;对发现的疑似职业病人和职业病人,我厂已按照处理意见妥善处理;附：1、疑似职业病人名单及处理情况2、职业病人名单及处理情况厂盖章年月日表6-4 职业中毒事故报告与处理记录表。
职业病记录表格
目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案6、台帐之六职工健康监护档案台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________全部见安环处目录1、职业病危害项目申报表和申报回执2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表1-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）3、职业病防护设施（表1-2）（附：产品合格证明等）4、建设项目职业病危害管理资料（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）：日期：年月日表1-2 职业病防护设施一览表负责人（签名）：日期：年月日台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件周继发2、职业卫生管理机构或组织安环处3、职业卫生目标管理和责任制安全环保管理制度9页4、职业卫生管理制度（表2-1）周继5、职业安全卫生操作规程（表2-2）安环处6、职业病危害事故应急救援预案安环处（使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录）四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生管理制度清单负责人（签名）：干皓敏日期：2009年1 月10日四川金象化工产业集团股份有限公司职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。
负责人（签名）：日期：年月日台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、年度职业病防治计划与实施方案李亚华（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、职业病防治经费（表3-2）全公司王学智+工伤保险（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）王冯冯4、个人防护用品的发放使用记录（表3-4）王冯冯5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）安环处6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）政府未检查、未处罚（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）四川金象化工产业集团股份有限公司负责部门：负责人（签名）：日期：年月日负责人（签名）：日期：年月日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明负责人（签名）：日期：年月日四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生检查和处理记录表四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生监督意见和落实情况记录表台帐之四职业卫生宣传教育档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训（表4-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4、职业病危害告知（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生宣传培训一览表车间名称：培训讲师：培训日期：负责人（签名）：日期：年月日台帐之五职业卫生监测档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素检测点分布示意图2、工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测）3、职业病危害检测与评价报告书（包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）4、职业病危害因素检测与评价结果的报告(注：于每年9月30日前报告)职业病危害因素检测与评价结果的报告**卫生局、卫生监督所：我厂委托***机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
职业病就诊登记表
与当事人关系
身份证号码
联系方式
代理人签名： 日期： 年 月 日
注:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认；委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。
2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。
3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。
4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。
5.劳动者如有相关资料的，请一并提供。
（二）劳动者职业健康检查结果；（ ）
（三）工作场所职业病危害因素检测结果；（ ）
（四）个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）；（ ）
（五）与诊断有关的其他资料。（ ）
本人认可所提供资料是客观的、真实的。同时，本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。
当事人：（签名或签章）日期： 年 月 日
职业病诊断就诊登记表
申请编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
联系地址
用人单位名称
用人单位联系人
联系电话
用人单位地址
邮政编码
既往病史
职业史
起止
时间
工作单位
工种/岗位
每天
工作时间
接触的
危害因素
防护Βιβλιοθήκη 情况如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）：
（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）;（ ）
职业病记录表格
目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案6、台帐之六职工健康监护档案台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________全部见安环处目录1、职业病危害项目申报表和申报回执2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表1-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）3、职业病防护设施（表1-2）（附：产品合格证明等）4、建设项目职业病危害管理资料（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）：日期：年月日表1-2 职业病防护设施一览表负责人（签名）：日期：年月日台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件周继发2、职业卫生管理机构或组织安环处3、职业卫生目标管理和责任制安全环保管理制度 9页4、职业卫生管理制度（表2-1）周继5、职业安全卫生操作规程（表2-2）安环处6、职业病危害事故应急救援预案安环处（使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录）四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生管理制度清单负责人（签名）：干皓敏日期：2009年 1 月 10日四川金象化工产业集团股份有限公司职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。
负责人（签名）：日期：年月日台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、年度职业病防治计划与实施方案李亚华（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、职业病防治经费（表3-2）全公司王学智+工伤保险（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）王冯冯4、个人防护用品的发放使用记录（表3-4）王冯冯5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）安环处6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）政府未检查、未处罚（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）四川金象化工产业集团股份有限公司_ _年度职业病危害控制实施表负责部门：负责人（签名）：日期：年月日_ 2009 _年度职业病防治经费一览表负责人（签名）：日期：年月日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表_ _年度个人防护用品的发放使用记录附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明负责人（签名）：日期：年月日四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生检查和处理记录表四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生监督意见和落实情况记录表目录1、职业病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训（表4-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4、职业病危害告知（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生宣传培训一览表车间名称：培训讲师：培训日期：负责人（签名）：日期：年月日台帐之五职业卫生监测档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素检测点分布示意图2、工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测）3、职业病危害检测与评价报告书（包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）4、职业病危害因素检测与评价结果的报告(注：于每年9月30日前报告)职业病危害因素检测与评价结果的报告**卫生局、卫生监督所：我厂委托***机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
职业病记录表格
目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表负责人（签名）：日期：年月日1、年度职业病防治计划与实施方案李亚华（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、职业病防治经费（表3-2）全公司王学智+工伤保险（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）王冯冯4、个人防护用品的发放使用记录（表3-4）王冯冯5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）安环处6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）政府未检查、未处罚（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）四川金象化工产业集团股份有限公司负责部门：负责人（签名）：日期：年月日_ 2009 _年度职业病防治经费一览表表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明四川金象化工产业集团股份有限公司职业卫生监督意见和落实情况记录表目录1、职业病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训（表4-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4、职业病危害告知（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证负责人（签名）：日期：年月日治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我厂将委托***机构重新检测评价后上报。
附：《检测评价报告书》厂（盖章）年月日台帐之六职工健康监护档案年度用人单位：_____________ 职业卫生管理负责人：_____________目录负责人（签名）：日期：年月日负责人（签名）：日期：年月日表6-3 疑似职业病病例一览表对发现的疑似职业病人和职业病人，我厂已按照处理意见妥善处理。
职业病诊断就诊登记表
职业病诊断就诊登记表委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。
2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。
姓名性别年龄 联系电话身份证号码联系地址用人单位名称联系人联系 电话用人单位地址 邮政编码既往病史职业史请填写在职业史情况表本人已提交以下资料：（请注明份数和总页数） 1.身份证复印件 份共 页;2.证明健康损害的证据材料 份共 页;3.证明劳动关系的证据材料 份共 页;4.证明职业史和职业病危害接触史的证据材料 份共 页;5.与诊断有关的其他资料: 份共 页。
申请人申明：1、 本人已阅读《职业病诊断指南》，了解申请职业病诊断的程序、要求和本人应当承担的责任。
2、 本人没有获得过职业病诊断证明书，也没有向其他职业病诊断机构申请诊断。
3、 本人对所提供的资料客观性和真实性负责。
当事人：（签名或签章） 日期： 年 月 日代理人信息姓名身份证号码联系电话联系地址委托方劳动者 用人单位文书寄送 委托方 代理人代理人签名： 日期： 年 月 日3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。
4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。
5.劳动者如有相关资料的，请一并提供。
6.如有既往病史请注明就诊日期、就诊医疗机构名称、诊断结论、转归等。
职业史情况表现有本人（请填写姓名）/本单位（请填写单位名称）提供关于患者（请填写姓名）的职业史情况见下表，并对所提供相关内容的真实性和正确性负责。
工作时间用人单位名称车间/部门工种/岗位工作时间所接触的职业病危害因素接触危害因素时间防护用品使用情况年月日至年月日小时/天小时/天年月日至年月日小时/天小时/天年月日至年月日小时/天小时/天年月日至年月日小时/天小时/天年月日至年月日小时/天小时/天年月日至年月日小时/天小时/天备注：1. 用人单位名称请按工商登记所用名或对外公章所用名填写。
2. 先后在多个用人单位工作，应分别提供相关职业史。
疑似职业病人员告知书
记录表式：ZJWS24-06
疑似职业病人员告知书
有限公司：
经20 年月日进行的职业健康检查结果显示，你单位以下X 名员工为疑似职业病人，具体如下：
《中华人民共和国职业病防治法》第五十六条，用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。
疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。
请该员工调离噪声作业岗位，并携带职业健康检查表、职业健康检查复查检查表、疑似职业病通知书及身份证原件于30日内到具有职业病诊断资质的医疗机构申请职业病诊断。
职业病诊断医疗机构：
*广州市职业病防治院（广州市第十二人民医院）
地址：广州市黄埔大道天强路1号电话：38665698
*广东省职业病防治院
地址：广州市新港西路165号电话：34063137
广州市番禺区钟村医院职业健康检查科
年月日。
2023年重点职业病监测工作用表
2023年重点职业病监测工作用表表1职业健康指标常规监测相关报表＞表岗前职业健康检查发现疑似职业病登记表＞表1・2各职业健康检查机构职业健康指标常规监测汇总表注：按照报告单位所在地进行统计。
a指接触职业性有害因素的劳动者，单位：人数。
b除矽尘、煤尘、石棉粉尘、水泥粉尘、电焊烟尘外的所有粉尘。
C除苯、铅及其无机化合物外的所有其他化学因素。
d除噪声外的其他物理因素。
>>表1-3各地区职业健康指标常规监测汇总表a指接触职业性有害因素的劳动者，单位：人数。
b除矽尘、煤尘、石棉粉尘、水泥粉尘、电焊烟尘外的所有粉尘。
C除苯、铅及其无机化合物外的所有其他化学因素。
d除噪声外的其他物理因素。
表2职业病主动监测相关报表＞表2“主动监测区名单及计划监测人数*表3尘肺病筛查相关报表›表3/哨点医院呼吸系统门诊就诊患者情况＞表3-2市级审核确认表＞表3∙3尘肺样改变患者接尘史调查表*未进入诊断程序原因编码：1.无法证明接尘时期用人单位2.本人不愿申请职业病诊断。
表4疑似职业病未进入诊断程序追踪用表›表4/疑似职业病病例未进入职业病诊断程序原因调查表所有疑似职业病病例填写表格中cl-c60(2)回访日期(c7):日期型变量，填写电话或面对面随访的日期，如2021年5月10日，录入2021∕05∕10o(3)未进入原因(c8):数值型变量，填写疑似职业病病例未进入诊断原因的编码。
编码如下：1.未被告知自己是疑似职业病2.不知道可以进行职业病诊断3.本人不愿申请职业病诊断4.用人单位赔付后不允许申请职业病诊断5.计划申请职业病诊断但还未进行申请6.尚在职业病诊断流程中7.已进行职业病诊断，但未报告8.其他9.失访(包括未调查到原因)。
选择“8.其他”时，需要填写C9,其他未进入原因。
›表4-2疑似职业病未进入诊断程序追踪情况汇总表*未进入诊断原因编码释义如下：1.未被告知自己是疑似职业病2.不知道可以进行职业病诊断3.本人不愿申请职业病诊断4.用人单位赔付后不允许申请职业病诊断5.计划申请职业病诊断但还未进行申请6.尚在职业病诊断流程中7.已进行职业病诊断，但未报告8.其他9.失访(包括未调查到原因)。