内科学——巨幼贫
巨幼红细胞性贫血
巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血是体内叶酸和维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血。
本病的特点是细胞核发育障碍，与胞浆发育不同步，导致细胞未成熟便在骨髓中破坏，即无效生成。
常表现为全血细胞减少伴胃肠道症状。
维生素B12缺乏明显时，可同时出现神经系统症状。
本病多发生于经济不发达地区，在较少进食新鲜蔬菜、肉类的人群中发病率高于普通人群。
偏食或过长时间烹煮食品、患自身免疫性疾病、胃肠道疾病及肿瘤等，是该病的高危因素。
病因：【1】.叶酸缺乏叶酸属水溶性B族维生素，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中，主要在十二指肠及近端空肠吸收。
以下多种原因均可导致叶酸缺乏：①摄入减少：主要是食物加工不当。
食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%～90%。
其次是偏食，如不食肉类或极少进食新鲜蔬菜；②需要量增加：婴幼儿、生长发育期青少年、妊娠和哺乳期妇女等需要量增加而未及时补充；甲状腺功能亢进症、慢性感染、溶血性疾病、某些皮肤病、肿瘤等消耗性疾病患者，叶酸的需要量也增加；③吸收障碍：腹泻、小肠炎症、肿瘤和手术及某些药物影响叶酸的吸收；④利用障碍：抗核苷酸合成药物可干扰叶酸的利用。
⑤叶酸排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出。
【2】维生素B12缺乏维生素B12也属于水溶性B族维生素，又叫做钴胺。
式存于肝脏及其他组织。
人体每日所需维生素B12主要来源于动物肝脏、肾脏、肉类、鱼、蛋及乳制品等。
维生素B12缺乏主要有以下原因：①摄人减少：完全素食者因摄入减少导致缺乏；②吸收障碍：是维生素B12缺乏最常见的原因，可见于内因子缺乏（如恶性贫血、胃切除等）、胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、肠道疾病、药物(如对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等)影响、肠道寄生虫或细菌大量繁殖消耗；③利用障碍：如先天性转钴蛋白缺乏。
一、临床症状1.症状：①血液系统表现：起病缓慢，常有面色苍白、乏力、活动耐力下降、头晕、心悸等贫血症状；②消化系统表现：口腔黏膜萎缩，舌乳头萎缩、色红，舌面呈“牛肉样舌”或镜面舌，可伴食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘；③神经系统表现和精神症状：对称性远端肢体麻木、记忆力及智力下降。
巨幼细胞性贫血病因病理、临床表现及诊断要点
巨幼细胞性贫血病因病理、临床表现及诊断要点巨幼细胞性贫血是指骨髓中出现大量巨幼红细胞增生而引起的一类贫血，是因DNA合成障碍，以至细胞核的分裂发生障碍。
其发生可以是维生素B12叶酸缺乏或其他原因所引起。
在外周血和骨髓内除了出现红细胞形态巨大、畸形和细胞功能异常等改变外，白细胞系列和巨核细胞系列也有原形改变。
我国在山西、陕西、河南、山东等地因叶酸缺乏所致的巨幼细胞性贫血较多见，维生素B12缺乏所致者很少见，恶性贫血尤为罕见。
总之，目前本病呈下降趋势，一般预后良好，但症状性巨幼红细胞贫血需维持治疗。
本病属于中医学“萎黄”、“黄胖”、“冷劳”病范畴。
【病因病理】一、西医1．病因 巨幼细胞贫血的发生大部分是由维生素Biz或叶酸缺乏所致，造成缺乏的因素与这两种物质的摄入不足、吸收不良、利用障碍、需要增加等各种因素有关。
(1)摄入不足：食物中缺少动物蛋白而致维生素B12缺乏；婴儿喂养不良，食物烹调不当，慢性酒精（乙醇）中毒而致叶酸缺乏。
(2)吸收不良：胃粘膜缺乏内因子：如萎缩性胃炎、胃全部或大部分切除术后、胃癌、胃息肉、胃糜烂。
肠道缺陷：如短二叶裂头绦虫、憩室细菌感染、肠盲段综合征、回肠切除、回肠炎、先天性“接受器”缺乏、麦胶肠病、乳糜泻。
药物诱发：如新霉素、秋水仙碱、对胺水杨酸。
肠腔内因素：低pH、低钙（胰腺炎）。
还有吸收不良综合征、脂肪性腹泻等均可导致维生素B12或叶酸的缺乏。
(3)需要量增加：妊娠、溶血性贫血、感染、甲状腺功能亢进、生长期婴儿和儿童、恶性肿瘤、白血病等。
(4)代谢障碍：维生素B12合成障碍：如运钴胺Ⅱ缺乏、运钴胺I过多（慢性）；先天性代谢异常：如维生素B12辅酶产生缺乏、维生素B12反应性甲基丙二酸尿、乳清酸尿症；与叶酸代谢有关的酶缺乏；维生素C缺乏等。
2．病理 维生素B12和叶酸在细胞核的DNA合成过程中是重要的辅酶。
在正常情况下细胞核的分裂，须DNA增加到2倍时才开始。
DNA前体合成受到障碍，则DNA在细胞核内的复制发生困难，使细胞分裂中的“S”期延长，细胞周期发生紊乱，不能正常进行。
巨幼红细胞贫血课件
目录
• 巨幼红细胞贫血概述 • 巨幼红细胞贫血的治疗 • 巨幼红细胞贫血的预防 • 巨幼红细胞贫血的病例分析 • 相关研究和展望
01
巨幼红细胞贫血概述
定义和症状
定义
巨幼红细胞贫血是指由于缺乏叶 酸或维生素B12而导致的红细胞 成熟障碍，进而引起的贫血。
症状
主要症状包括乏力、头晕、心慌 、气短等，严重者可出现黄疸、 脾大等症状。
病例三：肠道吸收不良导致的巨幼红细胞贫血
肠道吸收不良导致叶酸和维生 素B12吸收障碍，从而引发巨幼
红细胞贫血。
实验室检查显示血红蛋白降低 ，红细胞形态异常，叶酸和维 生素B12水平下降。
患者有胃肠道疾病史，如慢性 胃炎、肠炎等，影响肠道吸收
功能。
治疗以治疗胃肠道疾病为主， 同时补充叶酸和维生素B12。
针对不同病因，研究 出多种治疗方案。
深入探讨发病机制， 为诊断和治疗提供理 论依据。
未来研究方向
继续挖掘与巨幼红细胞贫血相 关的基因和蛋白质，发现新的 治疗靶点。
利用生物信息学和大数据分析 ，揭示发病机制和疾病进程。
开展临床试验，评估新型药物 和治疗方案的有效性和安全性 。
相关文献推荐
《巨幼红细胞贫血的病因学研究 进展》
注意剂量
确保按照医生或营养师的建议摄入适量的叶酸和维生素B12。
其他预防措施
定期检查
定期进行体检和实验室检 查，以便及时发现并处理 潜在的健康问题。
注意个人卫生
保持良好的个人卫生习惯 ，如勤洗手、保持食品卫 生等，以降低感染风险。
健康生活方式
保持适度的运动、减少压 力和戒烟，以维护身体健 康和免疫系统功能。
和铁。
叶酸补充
内科主治医师考试血液病学辅导：巨幼细胞性贫血的临床表现
内科主治医师考试血液病学辅导：巨幼细胞性贫血的临床表现一般起病缓慢，叶酸缺乏与维生素B12缺乏共同的表现为巨幼细胞性贫血和消化道症状，而维生素B12缺乏尤其是恶性贫血患者可出现神经系统症状。
一、巨幼细胞性贫血贫血常较严重，主要有嗜眠、衰弱、乏力、疲倦、心悸、气促、头晕、眼花、耳鸣等一般性贫血的症状。
部分病人可有轻度黄疸、皮肤由于苍白伴有轻度黄疸，故呈特殊的柠檬黄色（蜡黄）。
二、消化道症状厌食、消化不良、食后腹胀、腹泻、呕吐、便秘、舌炎、舌痛、舌乳头萎缩、舌面光滑（镜面舌）、舌质绛红如瘦牛肉样（牛肉舌）等。
三、神经系统症状典型的表现为足与手指感觉异常，麻刺感、麻木、伴有大体感觉障碍，最早的体征是第二趾位置感丧失，音叉震动感消失。
进一步发展为痉挛性共济失调，因脊髓侧索和后索退行性变性改变所引起一称为亚急性联合变性。
站立和行路不稳、腱反射尤其膝腱及跟腱反射减弱、消失或亢进、蹴趾反射（Babinski征）和其他锥体索体征阳性。
除周围神经和脊髓外，维生素B12缺乏也影响大脑。
嗜睡、味觉、嗅觉和视觉异常，痴呆、精神抑郁，妄想狂样的精神分裂症，最常见的异常是步态紊乱，精神症状发生较少。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------经鼻插管术的操作方法1.插管前1小时，将固态导管浸泡入温水中，并尽量使其不浮出液面，对水灌注式导管也应如此处理，以使导管柔软，插管时患者会感到较舒服。
2.患者坐直位。
3.让患者从不同鼻孔吸气，以决定那一个鼻孔更通畅，插管应经较通畅侧的鼻孔进行。
4.刺激悬雍垂或口咽部，检测呕吐反射，该反射差的患者发生肺部吸入的危险性大。
5.鼻部局麻（如利多卡因喷雾或凝胶）。
事先应征询患者的意见，不愿使用者或麻醉药过敏者，可不使用局麻。
巨幼细胞性贫血【41页】
巨 3、其它：
幼 继发性内因子缺乏和VitB12及叶酸相对足 细
胞 ①胃癌﹑胃切除﹑萎缩性胃炎→内因子分泌↓
贫
血 ②反复溶血,白血病,肿瘤等→
病
因
VitB12及叶酸相对不足
及
分 ③长期使用叶酸拮抗剂和抗痉挛剂等
类
五、发病机制
巨（一）维生素B12 和叶酸是DNA合成的辅酶，
幼
任一种缺乏均可使DNA合成减少，
八、巨幼贫当的鉴别诊断 1、全血细胞减少性疾病 2、急性白血病(红血病) 3、骨髓增生异常综合症 4、无巨幼细胞改变的大细胞贫血 (甲低、肝病 、酒精肝、骨髓增殖性疾病)
九、治疗 巨 幼 1、治疗基础疾病，去除病因 贫 2、补充疗法：
①叶酸5～10mg，tid。胃肠道不能吸收者可用 四氢叶酸钙肌注，5～10mg／d，至血红蛋白 恢复正常
血
杆状核、巨晚幼粒（有助于巨幼贫的诊断）
象
6、网织红正常或略高
巨中幼 红细胞
巨晚幼红细胞
MA血象：红细胞大小不等，易见大红细胞，可见巨中幼 红细胞和巨晚幼红细胞
嗜多色性红细胞有Cabot环
双核晚巨红细胞 Howell-Jolly小体
巨红细胞 MA血象：双核晚巨红细胞，含Howell-Jolly小体，
病 机
(1)核: DNA合成障碍→与同期细胞比,呈核大﹑
制
染色质细致﹑疏松﹑不易凝集,
(2)浆:而对胞质合成Hb无影响,由于细胞分裂周期延长
→Hb合成量↑ 胞质丰富,细胞体积增大
（二）VitB12参与神经组织代谢,缺乏引起周围神经炎
巨
(VitB12 )
幼 甲基丙二酰辅酶A
琥珀酰辅酶A
细 胞
当VitB12缺乏时,丙二酰辅酶A积聚,→
内科学巨幼细胞贫血 血液内科
巨幼细胞贫血 2015-08-10 69671 0叶酸或维生素B12( Vit B12)缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸( DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia，MA)。
本病的特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。
此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又有学者称之为幼红细胞增殖异常性贫血。
根据缺乏物质的种类，该病可分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血及叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血。
根据病因可分为：①食物营养不够：叶酸或维生素B12摄入不足；②吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；③代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；④需要量增加：哺乳期、孕妇；⑤利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。
【流行病学】该病在经济不发达地区或进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群多见。
在我国，叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等地。
而在欧美，Vit B12缺乏或有内因子抗体者多见。
【病因和发病机制】（一）叶酸代谢及缺乏的原因1.叶酸代谢和生理作用叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸及L-谷氨酸组成，属维生素B族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中。
食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%~90%。
叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收。
每日需从食物中摄入叶酸200μg。
食物中多聚谷氨酸型叶酸经肠黏膜细胞产生的解聚酶作用，转变为单谷氨酸或双谷氨酸型叶酸后进入小肠黏膜上皮细胞，再经叶酸还原酶催化及还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)作用还原为二氢叶酸( FH2)和四氢叶酸(FH4)，后者再转变为有生理活性的N5 -甲基四氢叶酸(N5-FH4)，经门静脉入肝。
其中一部分N5-FH4经胆汁排泄到小肠后重新吸收，即叶酸的肠肝循环。
血浆中N5-FH4与白蛋白结合后转运到组织细胞（经叶酸受体）。
在细胞内，经Vit B12依赖性甲硫氨酸合成酶的作用，N5 -FH4转变为FH4，一方面为DNA合成提供一碳基团如甲基（——CH3）、甲烯基(—CH2——)和甲酰基（——CHO）等；另一方面，FH4经多聚谷氨酸叶酸合成酶的作用再转变为多聚谷氨酸型叶酸，并成为细胞内辅酶。
巨幼细胞性贫血的科普知识PPT
了解巨幼细胞性贫血
症状：巨幼细胞性贫血患者常常出现疲 劳、头晕、心悸、气短等症状。
巨幼细胞性贫 血的诊断
巨幼细胞性贫血的诊断
常见的检查方法：巨幼细胞性 贫血的诊断一般通过血液检查 和骨髓穿刺等方法进行。
血液检查指标：常用的血液检 查指标包括红细胞平均体积、 血红蛋白浓度、红细胞分布宽 度等。
巨幼细胞性贫血的诊断
巨幼细胞性贫血的科普 知识PPT
目录 了解巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血的诊断 巨幼细胞性贫血的治疗 预防巨幼细胞性贫血
了解巨幼细胞 性贫血
了解巨幼细胞性贫血
什么是巨幼细胞性贫血：巨幼 细胞性贫血是一种血液疾病， 特征是红细胞异常增大或异常 形态，导致贫血。
病因：巨幼细胞性贫血的原因 可能是遗传性或获得性，常见 的原因包括遗传突变、营养不 良等。
骨髓穿刺：骨髓穿刺是进一步确认巨幼 细胞性贫血的重要方法，通过检查骨髓 内红细胞的形态和数量来确定诊断。
巨幼细胞性贫 血的治疗
巨幼细胞性贫血的治疗
药物治疗：根据巨幼细胞性贫 血的病因和严重程度，医生可 能会建议使用补铁剂、叶酸等 药物进行治疗。
营养调理：饮食中补充富含铁 、叶酸等营养素的食物可以有 助于改善巨幼细胞性贫血的症 状。
预防巨幼细胞性贫血
遗传咨询：如果有亲属患有巨幼细胞性 贫血，建议向专业的遗传咨询师咨询， 了解遗传风险并采取相应预防措施。
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巨幼细胞性贫血的治疗
手术治疗：在一些严重的病例中，可能 需要进行骨髓移植等手术治疗来治愈巨 幼细胞性贫血。
预防巨入足够的铁、叶酸等营养素 ，可以预防巨幼细胞性贫血的 发生。
健康生活方式：保持良好的生 活习惯，避免暴饮暴食、长期 疲劳等不良行为，对预防巨幼 细胞性贫血很重要。
内科学_各论_疾病：营养性巨幼红细胞性贫血_课件模板
内科学疾病部分：营养性巨幼红细胞性贫血>>>
病因：
细胞的增殖分裂，关键是DNA的复制和加 倍。DNA是由2条多核苷酸链组成，其基本 单位是由4种不同的碱基单核苷酸组成的 聚合体，四种碱基为腺嘌呤、鸟嘌呤、胸 腺嘧啶和胞嘧啶。
叶酸在肝内经二氢叶酸还原酶的作用， 变为具有活性的THFA。THFA是体内转移一 碳基团的辅酶。这些基团来自一些
病因：
营养性巨幼红细胞性贫血原因_由什么原 因引起营养性巨幼红细胞性贫血
病因 (1)有关叶酸及维生素B12的一些问题 肝、肾、坚果、新鲜绿叶与黄叶蔬菜、豆 类、柠檬、柑桔及酱果中均富有叶酸，肝 中含量最高，约300μg·100g-1 ，其他 肉类食物、新鲜蔬菜，谷类约含10～100
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病因：
破坏。维生素B12可通过胎盘传给胎儿。 正常新生儿储存于肝内的维生素B12，共 约为20～25μg。如孕妇于妊娠期间缺乏 维生素B12，则新生儿肝内的储存量明显 减少，甚至可低至2～4μg。母亲于维生 素B12缺乏时，乳中含量亦降低。由于每 日排泄量甚少，所以储存量很少于1年内 耗尽。成人体内
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症状及病史：
多呈虚胖体型或轻度浮肿，毛发稀疏、发 黄，偶见皮肤出血点。
(二)贫血表现：轻度或中度贫血占大 多数，面色腊黄、疲乏无力。因贫血而引 起骨髓外造血反应，且呈三系减少现象， 故常伴有肝、脾、淋巴结肿大。
(三)精神神经症状：表情呆滞、嗜睡、 对外界反应迟钝、少哭或不哭、智力发育 和动作
病因：
μg·kg-1，人乳及巴氏消毒牛乳中叶酸 含量仅3.5μg·kg-1，羊乳仅 0.6μg·kg-1。。煮沸或罐制能使叶酸含 量降低50～95%。孕妇常见轻度叶酸盐缺 乏,但不论足月儿或早产儿，其脐血血清 叶酸盐浓度的均值较母血高2倍以上。足 月儿生后，血清叶酸盐浓度迅速下降，至 8周时已明显降
巨幼细胞性贫血
巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血概述（巨幼细胞性贫血是什么病？）：巨幼细胞性贫血（MegA）是由于叶酸、VitB 12 缺乏或其他原因引起的脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍，细胞分裂受阻所致的一组大细胞性贫血。
特点为红细胞平均体积（MCV）和红细胞平均血红蛋白量（MCH）均高于正常，骨髓中出现巨幼红细胞系，粒细胞及巨核细胞亦有巨幼样变。
注意起病缓急，贫血进展情况，营养情况。
有无手足麻木、感觉异常、行走困难等表现。
女性应询问妊娠史及哺乳史。
巨幼细胞性贫血症状体征（巨幼细胞性贫血症状是什么？）：1.巨幼细胞贫血的一般临床表现(1)贫血：贫血起病隐伏，特别是维生素B12 缺乏者，常需数月。
而叶酸由于体内储存量少，可较快出现缺乏。
某些接触氧化亚氮者、ICU 病房或血液透析的患者，以及妊娠妇女可在短期内出现缺乏，临床上一般表现为中度至重度贫血，除贫血的症状如乏力、头晕、活动后气短、心悸外，严重贫血者可有轻度黄疸。
可同时有白细胞和血小板减少，患者…［显示］巨幼细胞性贫血诊断检查（确诊巨幼细胞性贫血需要做什么检查？）：诊断：1.有叶酸、维生素B12 缺乏的病因及临床表现。
2.外周血呈大细胞性贫血（MCV＞100fl）、大多红细胞呈大卵圆形，中性粒细胞核分叶过多，5 叶者＞5%或有6 叶者出现。
3.骨髓呈现典型的巨型改变巨幼红细胞＞10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变。
无其他病态造血表现。
4…［显示］巨幼细胞性贫血治疗方案（巨幼细胞性贫血如何治疗？）：1.治疗基础疾病，去除病因。
2.营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。
3.补充叶酸或维生素B12 (1)叶酸缺乏：口服叶酸5～10mg，3 次/d。
胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，1 次/d，直至血红蛋白恢复正常。
一般不需维持治疗。
(2)维生素B12 缺乏：肌内注射维生素B12 …［显示］巨幼细胞性贫血预防及预后（如何预防巨幼细胞性贫血？）：预后：巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。
内科学课件：巨幼红细胞性贫血
重者定向障碍、反应迟钝、记忆力丧失、 甚至昏迷。精神异常有忧郁、妄想，急 性精神错乱、恐惧、狂躁、甚至有自杀 倾向。
上述症状可先于贫血发生。
叶酸缺乏可有易激动、易怒、健忘、 精神不振。
实验室检查
laboratory examination
1、血象：呈大细胞性贫血，MCV>100fl， MCH32－36pg。
• 叶酸治疗:
5mg口服,每日3次,连服数周→症状好转RBC和Hb 恢复正常为止,VC增加叶酸利用,提高疗效.1-2天食欲好 转,2-4天网织红细胞↑,4-7天高峰,以后血红蛋白.白细 胞和血小板↑2-6周后红细胞和血红蛋白可恢复正常。
Thank you
Email： xiaxiaoyufar@hotmailcom
2、需要增加妊娠、婴儿、恶性疾病、造血增速（慢性溶血 性贫血）、慢性剥脱性皮肤病、甲亢。
3、吸收不良：腹泻 、小肠炎症以及药物如苯妥因，巴比妥 盐
4、利用障碍：氨甲蝶呤、乙胺嘧啶、氨苯蝶啶、戊双咪、 甲氧苄氨嘧啶（TMP）等，导致二氢叶酸还原酶受抑 5、排除增加：血透
病因 etiology
(二)维生素B12缺乏的原因 1、摄入量不足：素食主义者 2、吸收和运输障碍： 1）食物中钴胺不能吸收： 胃酸缺乏、 胃部分切除。 2）内因子产生不足： 恶性贫血、全胃切除等。 3）末端回肠疾病： 腹泻、、肠切除、肿瘤及肉芽肿。 4）钴胺吸收的竞争：绦虫、细菌。
血涂片可见红细胞大小不等，以较大红 细胞多见，嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞 易见,粒细胞有胞体增大,核分叶过多,染 色质粗糙。
网织红细胞正常或减少，重者可有白细 胞血小板减少。
MA外周血涂片
2、骨髓象：有核细胞增生明显活跃，红 细胞系统增生为主，各期幼细胞均巨幼变， 核染色质粗糙，显示胞核发育落后于胞浆， 粒系见巨晚幼、巨杆状核粒细胞及多分叶 粒细胞。 3、血清维生素B12和叶酸测定维生素 B12<74pmol/L (100ng/L)， 叶酸 <6.8nmol/L (3ug/L) 4、其他：维生素B12吸收试验（Schilling 试验）阳性；血清同型半胱氨酸24h排泄 量可明显增高。
巨幼细胞贫血
巨幼细胞贫血病因和发病机制巨幼细胞贫血是叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的一种大细胞性贫血。
叶酸和维生素B12缺乏的原因如下：1.摄入量不足婴幼儿喂养不当，未按时增加辅食。
2.需要量增加生长期婴幼儿、妊娠妇女。
3.吸收不良先天性或后天原因使内因子生成减少或体内产生抗内因子抗体使维生素B12吸收减少。
4.利用障碍严重肝病影响维生素B12贮备。
叶酸拮抗剂可影响叶酸的吸收。
叶酸和维生素B12在细胞核DNA合成过程中都是重要的辅酶，当缺乏时影响DNA合成，而RNA合成量正常。
DNA主要位于细胞核内，而RNA主要分布在胞浆亚细胞器中，故细胞体积大、核成熟障碍，核浆发育不平衡。
临床表现1.血液学表现除有贫血表现（如因血红蛋白减少，自觉头晕、乏力及心悸，皮肤、黏膜可出现苍白；因组织缺氧引起的一系列症状及缺氧所致的代偿表现）外，约20%的病人同时伴有白细胞和血小板减少。
感染发生率高，一些病人有明显出血。
2.非血液学表现01消化道症状：食欲缺乏明显，口角炎、舌炎，舌面光滑称“镜面舌”或“牛肉舌”。
02神经、精神症状：表现手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调、锥体束征阳性。
03常伴有铁缺乏的表现。
实验室检查1.外周血象红细胞、血红蛋白降低，呈大细胞正色素型。
MCV增大，MCH升高，而MCHC正常。
白细胞、血小板减少，中性粒细胞呈多分叶现象，可见巨大血小板。
2.骨髓象有核细胞增生。
以红细胞系增生为主，出现巨幼样变，“老浆幼核”现象。
巨核细胞数正常或增多，胞体巨大。
3.胃酸缺乏。
4.叶酸、维生素B12测定减低是诊断本病的重要指标。
实验室鉴别诊断（1）详细询问病史（2）注意细胞形态学改变如外周血涂片及骨髓涂片中出现巨红细胞及巨幼红细胞是诊断本病的重要参考。
（3）叶酸及维生素B12测定具有确定诊断的意义。
（4）叶酸和（或）维生素B12治疗有效。
鉴别诊断（1）如三系细胞减少，应与再生障碍性贫血鉴别。
再生障碍性贫血呈正细胞性贫血，骨髓增生低下，巨核细胞明显减少或缺如。
巨幼细胞性贫血
特点
呈大红细胞性贫血， 呈大红细胞性贫血 ， 骨髓内出现巨幼红细 胞系列， 胞系列 ， 并且细胞形态的巨型改变也见于粒 细胞、 巨核细胞系列， 细胞 、 巨核细胞系列 ， 甚至某些增殖性体细 胞。
病因
１、Vit B12缺乏 缺乏
（1）内因子缺乏 ）内因子缺乏：恶性贫血、胃全或大部切除
（2） 肠黏膜吸收功能障碍 ） （3） 寄生虫或细菌夺取维生素 12 ） 寄生虫或细菌夺取维生素B （4） 药物诱发 ） 药物诱发:对氨基水杨酸钠、新霉素、秋水 仙碱、奥美拉唑，苯妥英 （5） 其他原因 ）
2、叶酸缺乏 、
（1）摄入不足 （2） 需要量增加 （3）吸收不良 （4）丢失过多：透析 （5）药物的影响：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲 氧苄啶、苯妥英钠、异烟肼等。
发病机制
维生素B12缺乏引起神经系统症状机制：
L-甲基丙二酰辅酶 甲基丙二酰辅酶A 甲基丙二酰辅酶 脱氧腺核苷钴胺
琥珀酰辅酶A 琥珀酰辅酶
维生素B12治疗
维生素B12缺乏,可肌内注射维生素B12,100 µg/次,1次/d,2周后改为隔日1次,渐次延长间歇 期达每月1次直至贫血纠正. 胃全切除或恶性贫血者,需终生维持治疗,每月 , , 注射100 µg. 维生素B12一般不宜采用口服制剂,如口服,用 量需较大.
试验性治疗
不能明确缺乏叶酸还是维生素B12时，可用 生理剂量的叶酸：口服5~10 mg/d，或用维 生素B12肌内注射0.1 mg/d,用10 d,根据血象 改善情况判断为何种物质缺乏. 恢复过程中可有相对性缺铁,应及时补充铁剂. 及时补充钾盐.
临床表现
血液学表现 贫血貌，可有黄疸. 消化道症状 常有舌炎（镜面舌）、消化不 良、腹胀、腹泄或食欲不振等消化道症状. 神经系统症状 半数以上患者有神经、精神 症状，如手足麻木，体位感觉障碍，运动失 调，精神抑郁等。
巨幼细胞性贫血
RBC分裂、增殖时间↑Hb 合成不受影响 RBC核发育落后于细胞浆
RBC体积变大 巨幼红细胞
营养性巨幼红细胞性贫血
长 ( long )
2018/1/12
呆 ( dull ) 巨 ( huge)
营养性巨幼红细胞性贫血
长
2/3为6 ~ 12月，2岁后少见。 病程长，起病缓慢 长期母乳喂养 蔬菜烹煮时间过长
(megaloblastic transformation)
2018/1/12
营养性巨幼红细胞性贫血
2018/1/12
营养性巨幼红细胞性贫血
营养不良性大细胞型贫血的骨髓象
2018/1/12 营养性巨幼红细胞性贫血
MA骨髓象：有核细胞增生明显活跃
MA骨髓红系增生显著，巨幼变（胞体大、核浆发育不平衡“ 核幼浆老”）
巨幼细胞性贫血
(megaloblastic anemia，MA)
黔西南州人民医院血液内科---付星
Байду номын сангаас 概
定义 病因 发病机制 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 治疗
述
定义
巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia)
是脱氧核糖核酸(DNA)合成的生物化学障碍及 DNA复制速度减缓所致的疾病。通常是缺乏叶酸、 维生素B12所引起的营养性大细胞贫血。
呈大细胞性贫血
红细胞大小不等、出现巨大的红细胞
巨红细胞
2018/1/12
正常红细胞
巨红细胞
营养性巨幼红细胞性贫血
实验室检查
血象:中性粒细胞变大，有分叶过多现象。
骨髓:原红、早幼红相对多,各期幼红细胞巨幼变 (巨 ) 生化实验： 血清Vit B12＜100ng/ml (74pmol/L)Vit B12缺乏 血清叶酸 ＜6.8nmol/L(3ng/ml) 叶酸缺乏 红细胞叶酸＜227nmol/L(100ng/ml)
内科学_各论_疾病：小儿巨幼细胞性贫血_课件模板
收。喋酰单谷氨酸较喋酰多谷氨酸容易吸 收。而位于刷状缘的喋酰谷氨酸羟化酶具 有促进喋酰多谷氨酸向喋酰谷氨酸转化， 从而有利于叶酸的吸收。叶酸具有肠肝循 环。血浆中大多数叶酸与血清白蛋白结合， 叶酸本身并无生物学活性，它们必须在二 氢叶酸还原酶的作用下还原成四氢叶酸， 而后被转运入组织细胞内。正
病因：
病变均可使叶酸和维生素Bl2的吸收障碍， 从而导致两者的缺乏，如慢性腹泻可严重 影响叶酸、维生素B l2的吸收。空肠外科 切除可引起叶酸缺乏，而回肠切除则可引 起维生素Bl2的缺乏。此外，肝脏病变可 影响叶酸的正常代谢，使叶酸的生物转化 发生障碍而致病。
4.先天性缺陷 （1）小肠先
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诊断：
巨大PAS阳性颗粒，而巨幼红细胞性贫血 时却无此种表现；先天性脑发育不全的智 力障碍发生于出生时，而巨幼红细胞性贫 血者的智力下降是继发的，出生时智力正 常，不难鉴别。
（1）全血细胞减少：巨幼细胞贫血 可以全血细胞减少，在临床上需与其他全 血细胞减少的疾病鉴别，如再生障碍性贫 血、骨髓增
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诊断：
核多分叶及巨大血小板，MDS、红白血病 （M6）等也可有红系增多伴红系巨幼改变 等病态造血。但其血象及骨髓、临床转归 还有其他特征能够鉴别。
（3）溶血性贫血：巨幼细胞贫血有 增生性贫血伴轻度黄疸要与溶血性贫血鉴 别。
（4）神经系统：本病有神经系统受 累，需与神经系统疾病鉴别。婴儿
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病因：
obalamin，TC）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ结合，其中 TCⅡ尤为重要。TCⅡ-钴胺素通过特殊的 受体介导内吞作用进入细胞内，然后钴胺 素被转化成甲基钴胺素和腺苷钴胺素，后 两者为活性形式，参与转甲基作用和合成 DNA。
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病因：
是叶酸缺乏时发生了细胞增殖受抑制和过 度凋亡。叶酸缺乏时巨型变细胞染色质的 改变，使细胞增殖受抑，可能触发凋亡机 制，导致细胞过度凋亡，也与巨幼细胞贫 血的发生有一定的关系。
巨幼细胞贫血时粒细胞和血小板亦有 减少，可能与骨髓内粒系及巨核系细胞亦 有类似的DNA合成障碍和成熟障碍有关。
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病因：
叶酸及维生素B12缺乏时，非造血组 织的细胞DNA合成亦会受到影响。对更新 代谢较快的各种上皮细胞（如胃肠黏膜、 口腔和阴道。
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症状及病史：
巨幼细胞性贫血症状_巨幼细胞性贫血有 什么症状
(一) 症状 贫血是常见症状，发病 缓慢，但血红蛋白降至一定临界值时贫血 发展速度显著加快，来诊时大多呈现中、 重度贫血，头晕、乏困、无力，活动后心 慌气短等。
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病因：
到代偿作用。这是因为巨幼细胞贫血时， 细胞的DNA合成减慢，细胞停留在有丝分 裂前期的细胞增多，很多巨型的幼红细胞 在骨髓内未到成熟阶段即遭到破坏。铁代 谢动态的研究显示为红细胞的无效应生成。 红细胞的寿命约为正常的1/2～1/3。血浆 铁运转率比正常人高3～5倍，而幼稚红细 胞对铁的摄取率不
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病因：
内因子相结合。这类患者一般在3～5年后 会出现维生素B12缺乏的临床表现。由于 慢性胰腺炎患者通常会及时补充胰蛋白酶， 故在临床上合并维生素B12缺乏的并不多 见。
（4）小肠内存在异常高浓度的细菌 和寄生虫也可影响维生素B12的吸收：因 为这些有机物可大量摄取和截留维生素 B12。小肠憩
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病因：
丙二酰辅酶A堆积，影响神经髓鞘形成， 出现神经系统症状。当叶酸或维生素B12 缺乏时，细胞核中的DNA合成速度减慢， 胞质内的RNA仍继续成熟，RNA与DNA的比 例失调，造成细胞核浆发育不平衡，细胞 体积大而核发育较幼稚。这种巨幼变也可 发生在粒细胞和巨核细胞。巨幼变的细胞 大部分在骨髓内未
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病因：
会有叶酸缺乏。小肠(尤其是空肠段)炎症、 肿瘤手术切除后，热带口炎性腹泻均可导 致叶酸的吸收不足。
(2)需要量增加：妊娠、哺乳、慢性 反复溶血、慢性炎症、感染、甲状腺功能 亢进症及白血病、恶性肿瘤等，叶酸的需 要量都会增加，如补充不足就会发生叶酸 缺乏。
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病因：
外科手术后的盲襻综合征等均可影响维生 素B12的吸收。④其他：如先天性转钴蛋 白Ⅱ缺乏、长期接触氧化亚氮(N2O)均可 影响维生素B12的血浆转运和细胞内的转 变、利用。
(二)发病机制 叶酸和维生素B12都有DNA合成过程中 的重要辅酶，如果缺乏，会导致DNA合成 障碍。在脱氧尿
简介：
西方人的巨幼细胞性贫血以缺维生素B12 为主。我国的巨幼细胞性贫血以缺叶酸为 主。可能与营养条件、饮食结构及烹调习 惯有关。另外本病除主要表现外，神经系 统症状表现明显，主要为周围神经病变。 但有少数人发生精神方面改变，智力低下， 定向力消失，称为“巨幼性痴呆”。治疗 方法以先用维生素B12后加用叶酸为妥。
2.胃肠道症状 表现为反复发作的舌 炎，舌面光滑，乳突及味觉消失，食欲不 振。腹胀、腹泻及便秘偶见。
3.神经系统症状 发生于维生素B12缺 乏，特别是恶性贫血的患者。主要是脊柱 后、侧索和周
内科-缺铁贫;巨幼贫
缺铁性贫血IDA
巨幼细胞贫血
实验室检查
大细胞贫血，骨髓象细胞增生活跃，三系造血细胞巨幼变；叶酸B12低下
1大细胞性贫血、严重者三系减少
2 网织红细胞正常或轻度增多
3红细胞大小不等、中央淡染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞等
4中性粒细胞核分叶过多（5叶核占5%以上或出现6叶以上的细胞核，亦可见巨杆状核粒细胞
鉴别诊断：引起全血细胞减少和骨髓中出现巨幼样变疾病。
比如MDS；有红细胞自身抗体；红白血病；高年粘滞血症
治疗
一、原发病的治疗
二、补充缺乏的营养物质
如果叶酸缺乏：叶酸5~10mg，每日3次口服。
直至血象恢复正常。
无原发病，不需维持治疗。
伴维生素B12缺乏者，同时补充，否则会加重神经系统症状
三、维生素B12治疗
维生素B12 500μg，肌注，每周2次。
无吸收障碍者可口服VitB12片剂500ug，每日1次。
直至血象恢复正常。
若有神经系统表现，治疗维持半年到1年。
全胃切除或恶性贫血者需终生维持治疗，每月注射100ug，1次。
疗效判断
1.网积红细胞：2-3d上升，5-8d达到高峰，随之Hb上升
2.骨髓巨幼变迅速改变（12-48h消失），巨中幼粒细胞持续2-3d，血中多分叶中性粒细
胞持续存在10-14d。
粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7-10内恢复正常3.血象1-2月内恢复正常。
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鉴别诊断
MDS:
血三系减少，骨髓病态造血
பைடு நூலகம்
急性白血病(AML-M6): 异常幼红细胞>50%，原始细胞>30%
溶血性贫血:
红细胞破坏的证据，红系增生更显著 巨幼细胞性贫血合并缺铁性贫血： 红系的巨型改变可被掩盖而丌典型，但粒系的巨型改 变则丌易被掩盖。 血清铁蛋白下降
治 疗（1）
病因治疗
质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛 神经系统表现：乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎
、亚急性戒慢性脊髓后侧索联合变性；
精神症状：小儿和老年多见，嗜睡，幻觉戒精神错乱。
贫血共有的： 基础疾病：
实验室检查
1.
外周血表现：大细胞性贫血
1）MCV>100 fl,MCHC>32%, 2）Rec%正常或轻度增高
粒系亦有巨幼变，成熟粒细胞多分叶 巨核细胞体积增大，分叶过多 骨髓铁染色增多
3. 血生化检测：
血清维生素B12：低于74pmol/L 血清叶酸：低于6.8nmol/L
血清间接胆红素：可稍高
内因子抗体阳性
诊
断
血象：大细胞性贫血 骨髓象：红系增生/巨幼变,累及三系 血清叶酸、维生素B12下降 有病因和临床的特殊表现 叶酸、维生素B12治疗有效：网织红细胞反应
3）血片：红细胞大小不一，中央淡染区消失，
见大椭圆形红细胞、点彩红细胞； 中性粒细胞核分叶过多（5叶核以上） 4）重者全血细胞减少
2. 骨髓常规：红系增生，巨幼变
骨髓增生明显活跃，粒红比降低 红系增生显著，>30%，其中巨原红及巨早幼红细胞 可达半数以上，胞体大，胞浆成熟，核幼浆老
尽可能去除病因：
治疗胃肠道疾病 改变饮食习惯
治 疗（2）
补充叶酸或维生素B12： 原则是缺什么补什么。
叶酸缺乏：叶酸 5-10mg po tid 至贫血改善 （如同时伴有维生素B12缺乏，则需同时补充， 否则可加重神经系统症状）
•
维生素B12缺乏：500ug po qd / im biw (维生素B12缺乏时单用叶酸治疗是禁忌的， 否则加重神经系统的损害)
流行病学
经济丌发达地区戒者进食新鲜蔬菜、肉类较少，
喜食腌制食品的地区
我国：叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等
欧美：维生素B12缺乏戒者有内因子抗体者多见 高危因素：偏食、自身免疫疾病、肿瘤
分类
单纯叶酸缺乏性贫血
单纯维生素B12缺乏性贫血 叶酸维生素B12同时缺乏性贫血
发病机制： DNA合成障碍
胞核发育滞后于胞浆：核幼浆老 各系均巨幼变，分化受抑：无效造血（原位溶血） 累及粘膜上皮组织 维生素B12缺乏导致神经髓鞘合成障碍：神经精神异常
临床表现（维生素B12和叶酸缺乏基本相似）
特征性表现：
巨幼细胞性贫血、白细胞和血小板减少
消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌
2.
。
巨幼细胞贫血
Megaloblastic anemia, MA
上海交通大学附属第六人民医院
血液科 吴 东
叶酸戒者维生素B12缺乏戒某些影响核苷酸代谢的药物 导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血
属于大细胞性贫血。
骨髓内出现巨幼红细胞系列，且在骨髓内破坏，出现
无效性红细胞生成。
细胞形态的巨型改变也累及粒细胞、巨核细胞系列