医疗费用零星结算申请表
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附件六
江西省本级医疗保险医疗费用零星结算申请表
□省本级职工医保 □省本级机关医保（户号：） □中央驻赣机关事业单位医保
医疗类别（医疗保险经办机构初审人员填写）： □急诊门诊、急诊后转入院 □因客观原因在定点医院未实现及时结算 □异地安置（门诊、门特、住院） □其他情况： □已审批的省内转诊转院 □已审批的省外转诊转院 □未审批的省内转诊转院 □未审批的省外转诊转院 所在单位（盖章）： 填报时间：
医疗费用总计 （大写）
注：1、须附：有效费用单据；费用清单；个人银行账号复印件（单位没有统一提供账号的，且注明户名、开户行，户名须为参保人员本 人）；身份证复印件和医保卡复印件；本次治疗的相关医疗文书：入院记录单、出院小结、疾病证明书、门诊病历；转诊省外：转诊转院审批 表；急诊：医院急诊证明或抢救单（单位和个人出具的急诊证明不予认可）。 2、本表在医疗终结后由本人如实填写，住院按住院次数整理，每次住院为一次报销材料；门诊存在多次费用的分就诊医院按时间顺序进 行材料对应汇总；整理后交单位汇总，由单位随《零星报销待遇审核汇总表》一并上报省社保中心。
姓
名
ຫໍສະໝຸດ Baidu
医疗保险卡号 联系人 开户名 就医医院级别 就医时间
门诊： 住院： 合计：
身份证号码 开户银行 就医医院名 称 有效费用单 据份数
联系电话 银行账号 年 月 日-万 万 万 千 千 千 佰 佰 佰 拾 拾 拾
年 月 日
元 元 元 角 角 角 分(￥ ) 分(￥ ) 分(￥ )
其他医疗材料 份数
江西省本级医疗保险医疗费用零星结算申请表
□省本级职工医保 □省本级机关医保（户号：） □中央驻赣机关事业单位医保
医疗类别（医疗保险经办机构初审人员填写）： □急诊门诊、急诊后转入院 □因客观原因在定点医院未实现及时结算 □异地安置（门诊、门特、住院） □其他情况： □已审批的省内转诊转院 □已审批的省外转诊转院 □未审批的省内转诊转院 □未审批的省外转诊转院 所在单位（盖章）： 填报时间：
医疗费用总计 （大写）
注：1、须附：有效费用单据；费用清单；个人银行账号复印件（单位没有统一提供账号的，且注明户名、开户行，户名须为参保人员本 人）；身份证复印件和医保卡复印件；本次治疗的相关医疗文书：入院记录单、出院小结、疾病证明书、门诊病历；转诊省外：转诊转院审批 表；急诊：医院急诊证明或抢救单（单位和个人出具的急诊证明不予认可）。 2、本表在医疗终结后由本人如实填写，住院按住院次数整理，每次住院为一次报销材料；门诊存在多次费用的分就诊医院按时间顺序进 行材料对应汇总；整理后交单位汇总，由单位随《零星报销待遇审核汇总表》一并上报省社保中心。
姓
名
ຫໍສະໝຸດ Baidu
医疗保险卡号 联系人 开户名 就医医院级别 就医时间
门诊： 住院： 合计：
身份证号码 开户银行 就医医院名 称 有效费用单 据份数
联系电话 银行账号 年 月 日-万 万 万 千 千 千 佰 佰 佰 拾 拾 拾
年 月 日
元 元 元 角 角 角 分(￥ ) 分(￥ ) 分(￥ )
其他医疗材料 份数