ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准重症监护室

医疗质量管理与持续改进方案

及质量考核标准

重症监护室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1。重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

2.建立健全重症监护病房质量管理制度,并组织实施.

3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。

4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。

5。加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。

6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

（二）相关评价指标

1.患者入、出重症监护病房标准

（三）重症监护室质量考核标准

、核心制度及其他重要制度

（十二）交接班制度

是否执行到位,是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度见临床用血项

三、临床合理用药

四、临床用血

五、医院感染管理

六、感染性疾病管理

七、病案管理

八、患者安全目标管理

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1 .多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程 序.健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在 标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格 执行查

对

制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法， 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一 依据） 2 .实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 者

（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正分; 确的患者实施正确的操作

3。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的 流程）的患者识别措施

差错扣每次扣30分；

环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣 每次扣30分;

目标十、鼓励患者参与医疗安全

1。针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相

关未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5

分;

的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择

2。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确

认患者身份每次扣10分;

3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告

知其对诊疗服务质量与安全的重要

未告知每次扣5分;

4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途未公开扣5分;