ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准重症监护室
ICU医疗质量管理与持续改进方案
ICU医疗质量管理与持续改进方案
(一)质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进;
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录;
3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。
医院每半年进行抽查考核1次。
主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平;
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培。
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、 考核标准与质量指标
xx医院医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
（三）门诊质量考核标准四、医院感染管理八、患者安全目标管理医疗质量指标：过程控制指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
2分。
组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。
2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护.
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.重症监护病房布局是否合理，布局不合理每处扣5分；2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
设施设备不适用，每件扣5分；3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度，未建立制度扣5分；4.是否组织实施相关制度。
未组织实施扣10分；5.医务人员是否实行岗位准入管理资质不符合要求，每人次扣10分；6.是否进行强化理论和技能培训；未进行理论和技能培训，每人次扣5分；7.考试考核是否合格。
考试考核不合格，每人次扣5分；8.是否制定患者入、出重症监护病房标准；无标准扣5分；9.是否严格执行标准。
不符合标准，每人次扣3分；10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染见医院感染项。
实行监控。
11.是否制定运行病历监控与管理制度；无制度职责扣5分；12.病情变化观察是否及时病情变化观察不及时每次扣5分；13.危重患者抢救成功率是否小于80%。
医疗质量管理和持续改进相关目标和质量考核标准(重症监护室)
。�09≥度意满务服疗医对者患院出已.42 。�09≥率格合训培��001 率训培化范规师医院住.32 。�54�例比入收总疗医占入收品药.22 。年�次 91≥数次转周床病.12 。%39—58 率用使床病.02 。天 3≤日院住均平前术者患术手期择.91 。天 51≤日院住均平.81 。�09≥率格合症应适血输.71 。�58≥例比血输分成展开.61 。钟分 01≤间时位到诊会急内院.51 。�69≥率查实查调患现染感院医.41 。�51≤科瘤肿、科液血、UCI 如室科殊特 ,�01≤率患现染感院医.31
度制理护级分�九� 分 3 扣处每范规不容内 分 5 扣天 1 迟延每 分 02 扣论讨未 分 5 扣范规不容内 分 02 扣论讨行进未前术 分 01 扣求要合符不项每 分 01 扣写书未次一�分 2 扣范规不容内书知通危病 分 3 扣例每部管临交上未书知通危病 分 3 扣项每�录记未中历病记登有或登漏本记登救抢人病重危 理处行另果后成造�分 01 扣范规不救抢 分 01 扣续手关相行覆未诊会家专院外请邀 分 3 扣范规不容内录记 分 5 扣位到限时定规按未诊会内院 分 5 扣费诊会和单请邀诊会回带定规按未 分 05 扣诊会出外自私现发 分 5 扣致一不历病与容内的录记本录记论讨 分 5 扣项每范规不容内论讨例病难疑 分 01 扣论讨例病难疑行进时及未 分 02 扣论讨例病难疑行进未 范规否是容内论讨.3 论讨间时定规按否是.2 论讨例病亡死行进否是.1 度制论讨例病亡死�八� 范规否是容内论讨前术.2 论讨行进否是前术.1 度制论讨前术�七� 。略容内 度制级分术手�六� 写书未或范规不容内书知通危病.4 部管临交上否是书知通危病.3 录记未中历病记登有或登漏有否是本记登救抢人病重危.2 范规否是救抢.1 度制救抢者患重危�五� 续手关相行覆否是诊会家专院外请邀.5 范规否是容内录记.4 位到限时定规按否是诊会内院.3 费诊会和单请邀诊会回带定规按否是.2 诊会出外自私否是.1 度制诊会�四� 致一否是历病与容内的录记本录记论讨.4 范规否是容内论讨例病难疑.3 论讨例病难疑行进时及否是.2 论讨例病难疑行进否是.1 度制论讨例病难疑�三� 录记房查�师医的上以师医任主副 分 01 扣录记房查�师医的上以师医任主副或任主副科为时出外�任主科无 或任主副科为时出外�任主科有否是间期院住者患重危、难疑.3 分 3 扣范规不房查 范规否是房查.2
ICU医疗质量管理与持续改进方案
ICU医疗质量管理与持续改进方案一、内容概览目标与原则：明确ICU医疗质量管理的目标和原则，包括提高患者救治成功率、降低并发症发生率等目标，以及遵循科学、安全、有效、规范等原则。
医疗团队建设：强调医疗团队在ICU医疗质量管理中的重要性，包括医生、护士、药师、技师等人员的协同合作，提高团队整体素质和业务水平。
诊疗流程优化：对ICU的诊疗流程进行全面梳理和优化，包括患者入科、诊断、治疗、康复等环节的标准流程建设，确保医疗服务的高效性和安全性。
质量控制与监测：建立全面的质量控制和监测体系，对ICU医疗服务质量进行定期评估和反馈，及时发现和纠正问题，确保医疗质量的持续改进。
物资采购与管理：对ICU所需药品、设备、耗材等物资的采购和管理进行规范，确保医疗物资的质量和安全。
信息化建设：加强ICU信息化建设的步伐，通过信息化手段提高医疗服务效率和质量，减少人为错误，提升患者满意度。
持续改进策略：提出针对ICU医疗质量管理的持续改进策略，包括制定改进措施、实施效果评价、反馈调整等，确保医疗质量的持续提升。
XXX医疗质量管理的重要性随着现代医学的飞速发展，重症医学领域的救治任务愈发重要，其中重症监护病房（ICU）作为专门收治危重患者的医疗场所，承担着为患者提供高质量医疗服务的重任。
因此ICU医疗质量管理的重要性不言而喻。
它直接关系到患者的生命安全和治疗效果，关乎到医院的整体医疗水平和社会声誉。
加强ICU医疗质量管理，不仅是提高医疗服务质量的基础要求，更是推动医院可持续发展的重要保障。
为此我们必须充分认识到ICU医疗质量管理的重要性，制定并实施一套科学有效的管理与持续改进方案。
通过不断优化医疗流程、提高医疗技术水平、强化医疗安全意识等措施，确保ICU医疗服务质量持续提升，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
2. 持续改进的意义和背景在现代医疗体系中，重症加强护理病房（ICU）作为医院的关键部门，其医疗质量直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
重症监护病房(ICU)质量考核标准
医嘱、处方书写不规范每处扣0.１＇分；内容不一致、扣0．5分／次。
7、临床辅助检查质基
特殊医技检查项目、上级医师签名;检查项目合理性:临床检验、影像检查、电生理、病理检查，收到检查结果后要及时作出明确诊断、调整治疗计划、作分析记录。
与指导。
5
用药不合理、用药缺陷、视情扣０.５—1分。
医生、护士不知晓本专业常用物信息扣0。５分；对某些易发生：良反应的药物（细胞毒化疗药物等)在使用前未向病人进行充分一明与告知，相关内容记入病历者０.5分;。
医、护未对病人进行必要的服告知与指导每次扣0。5分。
9、申请单质量
各类检查单必须认真填写出,不得缺项。打印报告单不得缺项,包括诊断及签字
未履知情告知同意、并双方签字}，每项扣0.5分。
5、诊疗及管理质量
医护人员熟练操作与使用抢救设备，及时向病人说明诊疗计划:诊疗方案临时改变有决定程序及病人的知情同意；特殊检查：特殊用药及治疗措施得到病人或家属的同意并签字认可;有危重及紧
急意外情况的报告及处理程序、预案、员工教育、演练、科内各类各级人员紧急替代程序及有效联络途径
２、三级查房质量
实行三级医师负责制，主任、教授每周查房一次，主治医师每天查房,住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视
１0
不定期抽查病人及病历查房情移缺一次扣1分,上级医师查房无导性意见扣0。2分，不及时签字认扣0。1分/次;危重病人未按规记录扣0。5分。
3、会诊质量
危重病人院内会诊,医师15分钟到位, 10分钟之内对危重病人诊疗处置
4
每下降1%扣1分
5、法定传染病报告率１00%
4
漏报1例扣2分
ICU医疗质量管理与持续改进方案
ICU医疗质量管理与持续改进方案(一)质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进;2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录;3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。
医院每半年进行抽查考核1次。
主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平;4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。
积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
全员参与质量管理与持续改进的全过程。
(二)医疗规范1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务;2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施:3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施。
4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好齐备，有专人管理，每日交接班。
有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。
有设备不足时的紧急调用方案;5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。
对MRSA、MRSE、ESBL 及真苗感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离(转入单间)。
(三)医疗安全1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论;2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定有主治医师以上人员确定;3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性;4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科;5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量治理相关目标及相关评判指标
〔一〕质量治理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块储存符合规定。
5.环境爱护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务中意。
〔二〕相关评判指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时刻≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务中意度≥90％。
ICU质量安全管理与持续改进评价标准
ICU医疗质量考核标准（2016年8月修订）科室：考核日期：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准一、质量管理151.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。
2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、总结、反馈。
科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。
5.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
有分析、总结。
6.有明确的质量与安全指标，包括：（1）抗菌药物临床应用相关指标（2）非预期24/48小时重返重症医学科率（3）呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发 生率（22.8‰）（4）中心静脉导管相关性血行性感染率（11.9‰）（5）导尿管相关的泌尿系感染率（7.6‰）（6）重症患者预期死亡率与实际死亡率（7）重症患者压疮发生率、各类导管管 路滑脱与再插率（8）人工气道脱出例数等。
81.制定全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划，做到知识不断更新。
2.科室落实三基理论与操作技能学习培训,有记录。
3.医师每月进行业务学习及科内考核1次。
4.对科室人员进行心肺脑复苏技能培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有记录。
5.每季度进行抽查考核1次。
要求医师心肺脑复苏技能达到高级水平。
21.落实“医疗技术准入管理制度”，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
2.落实“医疗技术分级管理制度”，科室建立医师档案。
3.有医疗技术资格授权、考评、复评标准。
有科室人员考评记录。
4.无违法违规开展医疗技术服务。
二、医疗规范101.有重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“临床技术操作规范”，落实 “诊疗指南”和“操作规范”，指导临床工作。
2.实行出、入患者“危重程度评分”，评估率达100%，患者收入、转出ICU标准符合率≥90%、交接流程衔接流畅，确保患者得到连贯的医疗服务4 61.有抢救设备与设施配置目录。
ICU医疗高质量管理系统与持续改进相关目标及高质量考核实用标准(重症监护室)
实用文档医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1. 重症监护病房布局是否合理，布局不合理每处扣 5 分；2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协作，设施设备不适用，每件扣 5 分；保障诊疗工作需要。
3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度，未建立制度扣 5 分；4.是否组织实施相关制度。
未组织实施扣 10 分；5.医务人员是否实行岗位准入管理资质不符合要求，每人次扣10 分；6.是否进行强化理论和技能培训；未进行理论和技能培训，每人次扣 5 分；7.考试考核是否合格。
考试考核不合格，每人次扣 5 分；8.是否制定患者入、出重症监护病房标准；无标准扣 5 分；9.是否严格执行标准。
不符合标准，每人次扣 3 分；10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及 MRSA等见医院感染项。
特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
11.是否制定运行病历监控与管理制度；无制度职责扣 5 分；12.病情变化观察是否及时病情变化观察不及时每次扣 5分；13.危重患者抢救成功率是否小于 80%。
ICU质量安全管理与持续改进评价标准
ICU医疗质量考核标准(２013年8月修订)下面总结范文为赠送的资料不需要的朋友,下载后可以编辑删除!祝各位朋友生活愉快!员工年终工作总结【范文一】201x年就快结束，回首２０1x年的工作,有硕果累累的喜悦,有与同事协同攻关的艰辛，也有遇到困难和挫折时惆怅,时光过得飞快,不知不觉中,充满希望的201x年就伴随着新年伊始即将临近。
可以说，201x年是公司推进行业改革、拓展市场、持续发展的关键年。
现就本年度重要工作情况总结如下:一、虚心学习,努力工作(一）在２０１x年里,我自觉加强学习,虚心求教释惑，不断理清工作思路,总结工作方法，一方面,干中学、学中干,不断掌握方法积累经验。
我注重以工作任务为牵引,依托工作岗位学习提高,通过观察、摸索、查阅资料和实践锻炼，较快地完成任务。
另一方面,问书本、问同事,不断丰富知识掌握技巧。
在各级领导和同事的帮助指导下，不断进步,逐渐摸清了工作中的基本情况,找到了切入点，把握住了工作重点和难点。
（二）２01x年工程维修主要有:在卫生间后墙贴瓷砖，天花修补,二栋宿舍走廊护栏及宿舍阳台护栏的维修,还有各类大小维修已达几千件之多！（三）爱岗敬业、扎实工作、不怕困难、勇挑重担，热情服务,在本职岗位上发挥出应有的作用二、心系本职工作,认真履行职责，突出工作重点，落实管理目标责任制。
（一）201x年上半年,公司已制定了完善的规程及考勤制度。
20１x年下半年,行政部组织召开了年的工作安排布置会议年底实行工作目标完成情况考评，将考评结果列入各部门管理人员的年终绩效。
在工作目标落实过程中宿舍管理完善工作制度,有力地促进了管理水平的整体提升.（二）对清洁工每周不定期检查评分,对好的奖励，差的处罚．(三）做好固定资产管理工作要求负责宿舍固定资产管理，对固定资产的监督、管理、维修和使用维护。
(四)加强组织领导,切实落实消防工作责任制,为全面贯彻落实“预防为主、防消结合”的方针，公司消防安全工作在上级领导下，建立了消防安全检查制度,从而推动消防安全各项工作有效的开展．三、主要经验和收获在安防工作这两年来,完成了一些工作，取得了一定成绩,总结起来有以下几个方面的经验和收获：（一）只有摆正自己的位置，下功夫熟悉基本业务,才能更好适应工作岗位。
医院重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案
重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。
改进措施：①加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。
达到床位与医师之比1：1，ICU床位≥6张，使用率≤80%的质量指标，确保临床工作需要；②重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度；③每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
考核方法与改进措施：进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。
检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
考核方法与改进措施：①完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格；②定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。
检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。
考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。
改进措施：①制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人；②加强危重患者管理制度的学习和落实。
实行“危重程度评分”评价制度。
进一步完善“危重程度评分”的记载。
检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
ICU质量安全管理与持续改进评价标准
ICU医疗质虽考核标准(2013年8月修订)科室：考核日期:项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理151. 科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。
2. 有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。
3. 有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4. 质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、总结、反馈。
科室质量存在1可题持续改进，相同质量1可题无重复出现。
5. 落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。
有分析、总结。
6. 有明确的质重与安全指标，包括：(1) 抗菌药物临床应用相关指标(2) 非预期24/48小时重返重症医学科12228率(3) 呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率(22.8 %。
)(4) 中心静脉导管相关性血行性感染率(11.9%o)(5) 导尿管相关的泌尿系感染率(7.6 %o)(6) 重症患者预期死亡率与实际死亡率(7) 重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率(8) 人工气道脱出例数等。
81. 制定全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划，做到知识不断更新。
2. 科室落实二基理论与操作技能学习培训，有记录。
3. 医师每月进行业务学习及科内考核1次。
4. 对科室人员进行心肺脑复苏技能培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有记录。
5. 每季度进行抽查考核1次。
要求医师心肺脑复苏技能达到局级水平。
1122221.落实“医疗技术准入管理制度”，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
22. 落实“医疗技术分级管理制度”，科室建立医师档案。
3. 有医疗技术资格授权、考评、复评标准。
有科室人员考评记录。
4. 无违法违规开展医疗技术服务。
二、医疗规范101. 有重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“临床技术操作规范”，落实“诊疗指南”和“操作规范”，指导临床工作。
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医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
重症监护室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1。
重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度,并组织实施.
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5。
加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标
1.患者入、出重症监护病房标准
（三）重症监护室质量考核标准
、核心制度及其他重要制度
（十二）交接班制度
是否执行到位,是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度见临床用血项
三、临床合理用药
四、临床用血
五、医院感染管理
六、感染性疾病管理
七、病案管理
八、患者安全目标管理
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1 .多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程 序.健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。
在 标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格 执行查
对
制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法， 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一 依据） 2 .实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 者
（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正分; 确的患者实施正确的操作
3。
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的 流程）的患者识别措施
差错扣每次扣30分；
环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣 每次扣30分;
目标十、鼓励患者参与医疗安全
1。
针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相
关未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5
分;
的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择
2。
主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确
认患者身份每次扣10分;
3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告
知其对诊疗服务质量与安全的重要
未告知每次扣5分;
4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途未公开扣5分;。