脑器质性精神障碍

第二节脑器质性精神障碍

脑器质性精神障碍是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引起的精神障碍,又称脑器质性精神病;随着人类寿命的延长,老龄人口逐渐增加,脑器质性精神障碍的发病率也明显地增高;

脑器质性精神障碍的临床表现仍可概括为急性脑器质性综合征两种;急性脑器质性综合征起病多急骤,病情发展较快,病程较短,损害范围较局限,预后多良好,其病变往往是可逆性的;慢性脑器质性综合征则起病多缓慢;病情发展较慢,有逐渐加重趋势,病程多持久,预后较差;病变常不可逆;不少脑器质性精神障碍既有器质性的临床特征,又伴有某些显而易见器质性障碍的表现,两者之间有相互交织、相互重叠现象;本节将介绍几种常见脑部疾病伴发的精神障碍;

一、颅脑外伤所致精神障碍

颅脑外伤性精神障碍是指颅脑受到外力的直接或间接作用,引起脑器质性或功能性障碍时出现的精神障碍;平时与战时均属多见,青壮年居多;

病因及发病机理

各种原因导致的闭合性与开放性颅脑损伤是发病主要因素,个体的素质特征及外伤后的心理社会因素有一定作用;闭合性颅脑外伤所致精神障碍尤为常见,开放性颅脑损伤则与远期或慢性精神障碍的关系密切;颅脑外伤越重,发生精神障碍的机会越大,持续的时间也越长;意识障碍与间脑和脑干网状激活系统损害密切相关,额叶和颞叶损害易致人格改变和精神病样症状;

临床表现

一急性期精神障碍

1.意识障碍：见于闭合性脑外伤,可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果;脑震荡意识障碍程度较轻,可在伤后即发生,持续时间多在半小时以内;脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等,在清醒的过程中可发生定向不良,紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉,称为外伤性谵妄;如脑外伤时的初期昏迷清醒后,经过数小时到数日的中间清醒期,再次出现意识障碍时,应考虑硬脑膜下血肿;

2.遗忘症：当患者意识恢复后常有记忆障碍;外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复;以逆行性遗忘不常见即指对受伤前的一段经历的遗忘,多在数周内恢复;部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构,称外伤后遗忘综合征;

二后期精神障碍

1.脑外伤后综合征：多见;表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等,通常称脑震荡后综合症,症状一般可持续数月;有的可能有器质性基础,若长期迁延不愈,往往与心理社会因素和易患素质有关;

2.脑外伤后神经症：可有疑病,焦虑、癔症等表现,如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等,起病可能与外伤时心理因素有关;

3.脑外伤性精神症：较少见;可有精神分裂症样状态,以幻觉妄想为主症,被害内容居多;也可呈现躁郁症样状态;

4.脑外伤性痴呆：部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者,可后遗痴呆状态,表现近记忆、理解和判断明显减退,思维迟钝;并常伴有人格改变,表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等;

5.外伤性癫痫;

6.外伤后人格障碍：多发生于严惩颅脑外伤,特别是额叶损伤时,常与痴呆并存;变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退,性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心;

诊断

诊断依据：

一首先要确定有无脑外伤;了解外伤前后详细经过,包括受伤时间、原因、性质、程度,有无意识障碍,意识障碍持续时间及伴发症状;遇有工伤事故、交通事故、或日常生活纠纷中所发生的脑外伤,因常牵涉到人事关系及赔偿问题更宜慎重对待,除病人自述外,应有旁证,包括当时医生疹治的详细记录,或邀外科或神经外科医生会诊,除非确有脑外伤的诊断依据,勿轻易下脑外伤后遗症诊断;

二详作神经系统检查：有无局限性体征;

三辅助检查：头颅平片正侧位、颅底位脑超声诊断、脑电图、颅脑CT检查及心理测验等;

四排除各种神经症：精神分裂症、情感性障碍、病态人格、慢性硬膜下血肿及其它脑器质性疾病所致的精神障碍;

病程与预后

病程和预后均与外伤的性质、类型、部位、意识障碍及遗忘症的时间、有无并发症、治疗条件,以及个体素质、心理社会因素等密切相关;一般认为较轻的急性精神障碍在积极治疗下,可于1～2个月内恢复;后期精神障碍病程较迁延,如外伤性神经症和外伤后综合征可持续多年,但经过适宜治疗仍有可能痊愈外伤性痴呆及人格改变预后较差;

治疗

一急性期：以颅脑外伤的专科处理为主,当生命体征稳定后以卧床休息和对症处理为主;对兴奋躁动并确诊为非颅内出血所致者,在密切观察瞳孔与意识状态情况下,予以小剂量抗精神病药或抗焦虑药;

二后期精神障碍的治疗：脑外伤后综合症与神经症参阅相应神经症的治疗,对恐惧与抑郁者可选用三环类抗抑郁药治疗,脑外伤后精神病可选用抗精神病药治疗;对痴呆和人格改变以管理、教育和训练为主或予以行为治疗;神经营养药对智力障碍可获一定效果;

病例

男,24岁,战士;于作战时头部受弹伤,子弹自左颞部进入,同时侧眼外侧部穿出,当即意识丧失;四日后才逐渐清醒,情绪急躁易怒,甚至殴人等;

住院后,见人即握手,表现热诚亲切,把握手用力过猛,令人疼痛不能忍受,引起患者狂笑;自称既往曾驾驶过飞机,出国留学四年,精通两国外语等均属虚构;谈话中态度傲慢,盛气凌人,时而狂欢,时而悲哀;近事记忆不良,如问医生姓名,立即遗忘,亦不知何时住院,由何处送来,定向力不良,无自知力;

诊断：脑外伤性精神障碍躁狂状态伴柯萨科夫综合征;

二、脑肿瘤所致精神障碍

脑肿瘤病程中可出现各种精神障碍,以情感淡漠、意识障碍、智力减退人格改变为多见,发生率各家报导不一,国内为33～50%,国外为70%,30岁以后较多见;

病因和发病机理精神障碍表现与发生率同脑肿瘤部位,性质,年龄等因素有关;

一肿瘤部位：精神症状以额叶、颞叶、胼胝体等部位肿瘤多见,出现时间早,程度也严重,次为顶叶、三脑室及脑干;双侧大脑及多发性肿瘤较单侧脑及单个肿瘤多见,幕上肿瘤较幕下多见;

二肿瘤性质：以各型胶质瘤、脑膜瘤与转移癌多见,其中以多形性成胶质细胞瘤及转移瘤发展迅速,星形细胞瘤、脑膜瘤进展较缓慢;恶性肿瘤所致精神障碍较良性者多见;

三年龄：脑肿瘤发生在20岁之前以意识障碍为主,30岁以后则以智力减退和人格改变多见,情感淡漠则见于各年龄组;

四其它：颅内压增高与出现精神症状的关系尚难肯定;有人认为遗传因素及个体反应可增加精神症状的发生率;

临床表现

一一般症状：脑肿瘤的精神症状并无任何特殊性,通常几个方面均有不同程度的障碍或某一方面较突出,偶见重精神病征象;一般而言,发展较快的脑肿瘤易致认知功能紊乱,迅速发展的脑瘤常产生急性脑器质性综合征,伴有明显的意识障碍,发展缓慢的脑肿瘤较少发生精神障碍,后期可有痴呆综合征或人格改变;

1.意识障碍：轻者可见注意范围缩窄、集中困难、近记忆不良、反应迟钝、思维不连贯、定向障碍及嗜睡,随着病情进展出现意识障碍加重,直至昏迷;早期意识障碍具有波动性,间有意识相对清醒期;

2.记忆障碍：早期为近记忆减退或近事遗忘,后可出现定向障碍或korsakov 综合征;

3.智力障碍：表现为全面痴呆,联想缓慢,思维贫乏,定向障碍,记忆困难,计算、理解和判断不良;