ARDS肺复张的实施
ARDS之肺复张操作
PEEP效应
两组患者ZEEP时基本状况比较 PEEP的血流动力学、氧输送效应 使用PEEP后的肺容积改变
两组患者ZEEP时基本状况的比较
Cst FiO2 PaO2 PAWP PAP MAP CI
DO2I
PaO2 Qs/Qt
/FiO2
反 33±7 68±2 80.7 13±3 23±5 74±13 3.28 396±78 128 33±13
PEEP的血流动力学、氧输送效应
肺动脉嵌顿压
反应组
（ PAW P，m m H g） 无 反 应 组
平均肺动脉压 反应组
（ PA P ， m m H g） 无 反 应 组
平均动脉压
反应组
（ M AP， m m H g） 无 反 应 组
ZEEP
13± 3 11± 3 23± 5 24± 4 74± 13 84± 15
PAWP PAP
反应组 15±3 25±4 无反应组 12±3 24±5
MAP
75±12 83±17
CI
3.16±0.2 8
DO2I
395±90
PaO2/FiO
2
174±74
Qs/Qtห้องสมุดไป่ตู้
28±12
3.71±1.2 402±98 136±51 34±12 0
P值
0.976 0.158 0.623
0.056 0.874
使用PEEP后的肺容积改变
20cmH2O 反 应 组 时的肺容积
改变
Δ VPEEP 281± 214ml
无反应组 53± 84m l
P值 0.004
SI效应
两组患者PEEP时基本状况的比较 两组患者进行SI的基本情况 SI的血流动力学、氧输送效应 使用SI后的肺容积改变
ARDS机械通气治疗中的肺泡复张
) ， 主任医师， 男， 硕士生，
成人急 性呼吸 窘迫综合征 (A respirator distress dult y syndrome,ARD S)机械 通气治疗中的 泡复张， 肺 相关文献可
以归纳为Recruitm maneuver(RM)及O lung concept ent pen
(OLC)两类( 不同文献中命名不一致， 在许多文献中是同一 概念)。 肺泡复张技术可以阻止小潮气量相关的肺泡再萎陷， 改善氧合和呼吸力学状况， 减轻肺损伤和肺泡表面活性物质 的丢失， 从而降低机体炎性介质、 炎性因子水平和炎性反应 程度， 进而减少肺组织和其他脏器的生物学损伤。它是对小
cmH2 ， Imin， 0 持续 观察到肺泡大量重新开放。Grasso 等[0应 11 1
RM， 多译为复张策略。 它是指在机械通气过程中间断应 用高于常规平均气道压的压力维持一定的时间， 从而使尽可 能多的已萎陷肺泡重新复张的方法。 Frank 等[n在动物实验中发现， RM对肺泡上皮细胞的损
用 续 道 压 ontinuous positive airw pressure,CPA 持 气 正 (C ay P)
用无创通气， 吸气相和呼气相压力均应用20cmH2 ， 0 保持 2min， 病人耐受良 氧合指数从( 177163)升到(262.3土 好， 83). Celebi 等 24 60 名接受冠状动脉旁路手术的 [1 4 1 病人随机 分为3 组:CPAP组:CPAP 40cmH2 保持30s， 0 然后PEEP 由 20cmH必逐渐下调，直到以最小的水平得到最佳的 Pa02; PEEP- 20 组:采用20cmH2 PEEP， 120s， 0 保持 同时调节潮气 量使 PIP 达到40cmH2 ，然后 PEEP 由20cmH必逐渐下调， 0 直到以最小的水平得到最佳的Pa02;PEEP- 5 组，仅采用 5cmH2 PEEP。发现CPAP组和PEEP- 20 组的氧合指数明 0 显提高， PEEP- 5 组术后 I 日 的肺泡萎陷率明显高于前两组，
肺复张实施方案
肺复张实施方案
肺复张是一种通过各种手段促进肺部通气和血液循环的治疗方法，对于一些患
有呼吸系统疾病或手术后需要康复的患者来说，肺复张实施方案是非常重要的。
本文将介绍肺复张实施方案的相关内容，希望能够对相关人员有所帮助。
首先，肺复张实施方案的关键在于呼吸训练。
患者需要进行深呼吸、腹式呼吸
等训练，以增加肺部的通气量和改善通气分布。
同时，还可以进行吸气力量训练和呼气力量训练，以增强呼吸肌肉的力量，提高呼吸效率。
其次，肺复张实施方案需要结合体位引流。
通过改变患者的体位，可以利用重
力帮助肺部分泌物的排出，促进肺部通气和血液循环。
常用的体位包括俯卧位、半俯卧位和侧卧位等，根据患者的具体情况选择合适的体位进行引流。
另外，肺复张实施方案还包括物理治疗。
例如胸部震荡、胸部振荡、呼吸道清
洁等物理治疗手段，可以有效地帮助患者清除呼吸道分泌物，改善肺部通气情况。
此外，肺复张实施方案还需要配合药物治疗。
有些患者可能需要使用支气管扩
张剂、糖皮质激素等药物来扩张支气管、减轻炎症，以改善肺部通气和血液循环。
最后，肺复张实施方案的效果评估也是非常重要的。
通过监测患者的呼吸频率、心率、血氧饱和度等指标，可以及时了解治疗效果，并根据实际情况调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
总的来说，肺复张实施方案是一项综合性的治疗方案，需要结合多种手段进行
实施，以达到改善肺部通气和血液循环的效果。
希望通过本文的介绍，能够对相关人员有所帮助，促进肺复张实施方案的落实和推广。
一例ARDS患者实施俯卧位通气及肺复张的护理
一例ARDS患者实施俯卧位通气及肺复张的护理江苏省中医院重症医学科急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是临床常见的、以进行性低氧血症、难治性呼吸窘迫为特征的危重症。
俯卧位作为ＡＲＤＳ病人治疗的一种重要辅助技术，能显著改善病人的氧合状况。
有研究表明ＡＲＤＳ俯卧位通气联合肺复张较单应用俯卧位通气或肺复张能更好地改善氧合和增加肺复张容积ｎ１。
２０１１年２月我科收治了一名ＡＲＤＳ患者，同时给予了俯卧位通气和肺复张的治疗，虽然患者最终死亡，在实施俯卧位通气及肺复张过程中应的提供适当的护理，也是值得总结。
１病例介绍患者，女，５３岁因“头面部浮肿３月余，伴咳嗽咳痰ｌ周＂拟上呼吸道感染及肾病综合征收治入院，后患者出现呼吸困难，ＣＴ及胸片均显示两肺弥漫性病变，感染。
血气分析氧分压５５．０ｍｍｇ和二氧化碳分压３１．Ｉｍｍｇ，先予患者无创通气，患者氧合仍低，第四天起予患者俯卧位通气，俯卧位通气时患者的血气分析氧分压明显上升。
后患者病情变化治疗上予气管插管，镇静，ＣＲＲＴ，保肾，抗感染，增加机体免疫力等，治疗期间每日间断俯卧位通气及肺复张。
最后患者出现肾功能恶化，消化道出血患者死亡。
２讨论２．１俯卧位通气时可通过使患者肺内气体重新分布，改善膈肌运动，减轻心脏对肺的压迫，功能残气量的增加，ｖ／Ｑ的改善和分流减少从而改善患者的氧合。
２．２肺复张就是在机械通气过程中不断给予高于常规平均气道压力并维持一定的时间，一方面可使更多肺泡复张，另一方面还可以防止吸收性肺不张从而改善通气和氧合。
３护理３．１俯卧位前评估３．１．１评估患者的生命体征及病情变化判断患者是否可以进行俯卧位通气，并遵医嘱是否予患者行俯卧位通气，对于血流动力学不稳定、脑水肿、脊柱手术等患者不宜俯卧位；对于患者处于清醒期时与患者做好沟通。
３．１．２记录患者身上各导管的刻度，妥善固定并夹毕各引流管，防止逆行性感染；将患者前胸部电极片取下，调节呼吸机氧浓度１００％，如果正在进行肠内营养的应暂停肠内营养剂饲入。
ARDS肺复张的实施
Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者， 研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。 肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到 60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降 低、SJO2降低。
Intensive Care Med (2002) 28:554–558
J Appl Physiol 1970; 28: 596–608 Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–21
概述
1994年，Muscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。
200
100
0
0
5
10
15
PEEP (cmH2O)
许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413. 邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004, 16: 399.
低氧血症
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍
Intensive Care Med (2003) 29:218–225
LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力
Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。 保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
先心病术后ARDS患儿肺复张方法研究
先心病术后ARDS患儿肺复张方法研究摘要目的观察肺复张对体外循环先天性心脏病（先心病）术后早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患儿的疗效及不良反应。
方法20例先心病术后ARDS 患儿，均给予肺复张治疗。
观察患儿氧合指数（PaO2/FiO2）及血流动力学变化。
结果复张中、复张后PaO2/FiO2均优于复张前（P＜0.05）；复张中心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）与其他时间点比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
全部病例未发生气压伤或其他并发症。
结论对先心病术后早期发生ARDS 患儿进行肺复张，可有效改善肺氧合功能，对血流动力学影响的可控性强。
关键词肺复张；先天性心脏病；呼气末正压通气；急性呼吸窘迫综合征先心病畸形矫治术后患儿出现低氧血症临床上较为多见[1，2]。
肺复张可快速改善患儿临床氧合通气指标，改善肺泡萎陷及渗出，减少呼吸机应用时间及呼吸机相关性肺炎的发生率。
本院20例体外循环先心病术后循环功能稳定但早期出现低氧血症且符合ARDS诊断标准[3]的患儿应用肺复张治疗，临床效果良好，报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选择本院2012年1月～2014年12月行全身麻醉、低温、体外循环小儿先心病心脏手术的患儿20例，其中男12例、女8例；年龄1个月～5岁，平均年龄1.2岁；体重3～25 kg，平均体重14 kg；法洛四联症10 例，室间隔缺损6例，室间隔缺损合并动脉导管未闭2例，完全性心内膜垫2例。
20例患儿体外循环下行心脏畸形矫治术，术后返回监护室呼吸机辅助呼吸，少量血管活性药物治疗，根据血流动力学监测循环指标、调节血管活性药物用量。
术后前3 d摄床旁X 光胸片。
患儿循环指标基本稳定，无低血容量，MAP>45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CVP 8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），无急性左心衰竭、心律失常，无气胸、胸腔积液、痰阻或人工气道异常，无严重肺动脉高压、腹胀。
ARDS肺复张的实施
J Appl Physiol 1970; 28: 596–608
Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–21
整理课件
2
概述
❖1994年，Muscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。
❖ 以上变化在操作结束后很快恢复。
整理课件
24
❖Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者， 研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。
肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到 60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降 低、SJO2降低。
Intensive Care Med (2002) 28:554–558
❖Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。
❖保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
N Engl J Med 1998;338:347-54
气、开放状态，防止肺泡陷闭。
整理课件
6
Experimental study-Pig with ARDS
30 kg Pig Post Lavage
ARDS肺复张的实施(邱海波)
Multiple Maneuvers May Be Needed For Optimum RM Effect
Fujino et al, Crit Care Med 2001; 29(8):1579-1586
Post-RM-PEEP－ 肺开放效应持续时间的决定因素
Post-RM PEEP Determines PaO2
– ALI的病因 (direct vs in direct) – Post RM PEEP – Method in certain settings
• RM hazards are greatest and effectiveness least in pneumonia-caused acute lung injury • PCV may be better tolerated than SI
Rouby JJ. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 165: 1182
内容提要
• 肺保护性通气策略不能解决解决的问题 • 肺泡塌陷的病理生理后果 • 肺复张的临床实施
– Prone position – Spontaneous breathing – High VT and sigh – RM
• 肺保护性通气策略不能解决解决的问题 • 肺泡塌陷的病理生理后果 • 肺复张的临床实施
– Prone position – Spontaneous breathing – High VT and sigh – RM
保留自主呼吸的优点
内容提要
• 肺保护性通气策略不能解决解决的问题 • 肺泡塌陷的病理生理后果 • 肺复张的临床实施
Measureｂ
ｂ<0.9
Increase PEEP until 1.1>stress index >0.9
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的肺复张的方法与监测
急性呼吸窘迫综合征的肺复张的方法与监测ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种危重疾病，其治疗方式与监测关键是肺复张，在ARDS的治疗过程中，肺复张起着非常重要的作用。
本文将为您详细介绍ARDS的肺复张的方法与监测。
一、ARDS的肺复张的方法ARDS的肺复张的方法主要有以下几种：1、气道压力控制模式下的呼气末正压（PEEP）呼气末正压是个人工通气时常用的一种技术参数，它在ARDS的治疗中起到了非常重要的作用。
呼气末正压可以增加气道压，使肺泡保持部分开放状态，减少肺泡塌陷，改善通气和换气功能。
同时，呼气末正压还可以增加肺容积的稳定性，并改善肺弹性恢复时间，以减少肺泡复充期。
2、低潮气量通气低潮气量通气是一种通过调节呼吸频率和呼吸潮气量的方法，达到同时减少气体体积和体内压力的目的。
在ARDS的治疗中，该方法可以减少大气道压力，减轻动脉压力，从而减少肺萎缩和肺泡损伤。
此外，低潮气量通气还可以提高呼吸道分泌物的清除效率，使气体交换更加顺畅。
3、体位治疗体位治疗是一种通过改变患者体位，使肺部实现更加均匀的通气和血流分布的治疗方法。
在ARDS的治疗中，体位治疗可以帮助肺泡复张和保持肺部开放，提高了通气效率。
同时，体位治疗还可以降低肺动脉压力和改善肺部血流动力学指标。
二、ARDS的肺复张的监测ARDS的肺复张的监测主要有以下几种：1、气体交换监测血气分析是治疗ARDS的关键步骤之一。
在ARDS的治疗过程中，要密切关注患者的氧合状态和二氧化碳排泄情况。
需要通过监测气体交换参数对患者进行早期肺复张并评估治疗效果。
2、肺容积监测肺容积监测是治疗ARDS的重要方法之一。
它可以提供有关肺泡塌陷，通气不足等病理过程的信息，并帮助监测肺复张的效果。
肺容积监测可以通过体外描记测量或气道描记进行。
3、血流动力学监测ARDS的治疗过程中，血流动力学监测是必不可少的。
血流动力学监测可以测量心肺功能，评估通气和循环的匹配程度。
通过定量血流动力学参数，评估肺复张的效果并指导ARDS的治疗。
控制性肺复张治疗ARDS的临床应用
歪至；曼曼矍黧熬黧黧星曼冀篓黑爱W至。
歪rldⅢH至e歪alt歪h至Di至ge未st系M东ed歪ica至l豢Pe至rio未d未ica至l歪Ⅲ至誊臻系臻舞至至蟊豢舞歪至临床研究规、心电图、肝肾功，并行腹部彩超或X线、M R I等检查以评价疗效及化疗毒副反应．1．3疗效判定。
近期疗效根据世界卫生组织实体瘤疗效判定标准[1](1981)分为完全缓解(C R)、部分缓解(PR)，稳定(SD)、进展(PD)、毒副作用按W H O抗癌药物毒性反应标准判定分为0一I V度‘“．2结果2．1客观疗效：全组患者共完成98个周期的化疗，其中完成6个周期的2例，4个周期的13例，3个周期的8例，2个周期的5例，化疗两个周期后评价疗效，C R0例，PR15例(53．6％)，SD 8例(28．6)，P D5例(17．8％)，总有效率为(C R+PR)53．6％，中位生存期10．2个月。
2．2不良反应：在完成98个周期的化疗中最常见的毒副反应为白细胞减少、胃肠道反应和末梢神经毒性毒性，但多为I—I I度，有6例患者出现迟发性腹泻，5例患者出现可逆性轻度肝功能损伤，详见表1。
表128例小剂量奥沙利铂／醛氢叶酸／氟尿嘧啶化疗的不良反应(例)3讨论随着我国老龄化社会的到来，高龄晚期胃癌患者已越来越多地呈现在我们面前，这部分患者大多一般状况较差，合并心脑肺等多种并发症，对手术或常规化疗等的耐受性较差，因此很多医师就只采用营养支持消极治疗．针对上述情形，我们积极查阅资料，从1996年K ondo等[3]的报道和现在一些文章中得到启示，设计了上述治疗方案，该方案中，将常规的奥沙利铂一次应用改为分次应用，减少了其神经毒性(82％：17．9％)和消化道反应(64．9％：28．6％)，将常规氟尿嘧啶改为0．251日持续静脉泵入，减少了其腹泻发生率(64％：21．4％)、消化道反应减轻(30％：28．6％)，骨髓抑制在联合用药情况下未见显著增加(32％：35．7％)“]，奥沙利铂与氟尿嘧啶有化疗协同作用，氟尿嘧啶为细胞周期特异性药物，长期持续应用，可杀灭不断增殖的S期细胞，同时还具有抗肿瘤血管生成和促进肿瘤细胞凋亡的作用。
ARDS的机械通气参数及肺复张方式流程图
ARDS的机械通气参数及肺复张方式流程图最近一段时间，接触此类病人较多，ARDS合并新冠，呼吸机支持参数很高，但氧饱和度维持欠佳，再次复习下肺复张，镇静镇痛剂量很大，但病人呼吸次数人较高，有时需要应用肌松药物。
ARDS以肺容积减少、顺应性下降、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。
ARDS是急性呼吸衰竭最常见的原因。
ARDS的病因及危险因素ARDS病因上可分为直接损伤和间接损伤。
直接损失如误吸、肺部感染、肺手术、肺挫裂伤、肺栓塞、放射性肺损伤。
间接性肺损伤如：休克、非胸部创伤如骨折、代谢紊乱如胰腺炎、DIC、药物、脑干损伤、妊高症等。
ARDS：是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性低氧性呼吸衰竭。
主要病理改变为肺泡毛细血管膜（ACM）的通透性增加，肺间质和肺泡水肿，肺泡陷闭和透明膜形成。
典型患者的病变分布范围有一定的重力依赖性。
主要病理生理改变为肺内静动脉分流（包括实变区持续性分流和陷闭区间歇性分流），一定程度的V/Q 失调和弥散功能减退，通气功能相对完善。
临床表现为进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症。
应用呼气末正压(PEEP)或肺复张手法(RM)复张塌陷肺泡是ARDS常用的治疗手段。
大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度的肺容积降低，主要表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量明显低于正常，其中以功能残气量减少最为明显。
大量肺泡塌陷也是导致肺顺应性明显降低和通气／血流比例失调的主要原因。
机械通气的策略和参数肺保护性通气策略核心内容：1、小潮气量(4ml/kg～7ml/kg)；2、控制气道平台压≤30cmH20；3、允许性高碳酸血症；4、最佳PEEP。
肺复张是该通气策略的补充。
潮气量逐渐降低至6 ml/kg(理想体重)。
注意平台压目标水平应低于30 cmH2O。
测平台压时应充分镇静或肌松以避免自主呼吸的干扰。
若平台压>30 cmH2O，应逐渐以1 ml/kg的梯度降低VT至最低4 ml/kg。
《ARDS之肺复张操作》课件
的通气量
3 患者需要进行术后
康复训练
肺复张在 ICU 中的应用和意义
ICU中的应用
肺复张技术是ICU中常见的一种肺部支持性治疗手段，对缓解呼吸窘迫等症状有帮助。
意义
通过肺复张技术的应用，早期纠正肺通气和肺循环的功能不足，减轻肺水肿和肺不张等肺部 病变所致的呼吸衰竭，提高ARDS患者的治疗效果及生存率。
后期护理
肺复张操作后，对患者进行密切监测，并进行错 误纠正和调整等护理工作。
肺复张后如何评估治疗效果
1
肺功能评估
通过监测氧合情况、肺的扩张情况以及患者的生命体征等进行肺功能评估。
2
精准监测
通过对患者精准的监测来评估肺复张的治疗效果。
肺复张术的术后常规护理
1 患者的呼吸机设置
要逐渐降低
2 对于患有呼吸衰竭
肺复张后的检测及处理方法
氧合指数的监测
根据患者的实际情况监测氧合指数，并辅助呼吸。
临床效果的评估
通过临床效果的评估来判断治疗效果并进行调整。
呼吸机、血氧监测
实时监测呼吸机和血氧情况，以及对应的调整。
肺复张中常见的并发症
1 气道压力过高
肺复张操作时，气道压力过高可能会导致气胸等并发症。
2 低气道阻力综合征
目的
肺复张的主要目的是恢复失去通气功能的肺泡， 缩小肺泡和肺泡之间的通气差距，提高肺功能。
肺复张技术的分类
1 主动肺复张
患者主动完成，如口吹球囊法和吸入氧气辅助呼吸
2 被动肺复张
通常通过机械通气测压辅助呼吸
3 特殊肺复张技术
如体位引流法、水封法和肺牵张技术等
体位引流法的操作步骤
1
准备工作
2022年ARDS患者肺康复训练的流程及策略全文
2022年ARDS患者肺康复训练的流程及策略（全文）肺康复训练流程肺康复训练的目的是通过康复训练改善ARDS患者呼吸困难症状和肺功能障碍，机械通气患者能尽早脱机，降低肺部并发症如呼吸机相关性肺炎等的发生率降低ARDS的致死率和致残率缓解患者抑郁焦虑等不良情绪，缩短ICU住院时间，降低整体入院费用,最大可能恢复患者日常活动能力，提高生存质量。
肺康复训练的具体操作流程见图I o图1对ARDS患者实施肺康复训练的流程适用人群经评估可以进行康复训练的ARDS患者均可开展肺康复训练。
对于ARDS患者的年龄没有严格的限制，但具体到某些肺康复技术,需要遵守该项肺康复技术的适用人群指征，满足该技术适用人群条件，如气道廓清技术一般适用于16岁以上患者。
开始时机在ICU中住院的ARDS患者，除具有不适宜肺康复训练的基础性疾病或身体评估不合格者，在ICU治疗的全程中均适合进行肺康复训练。
并且，越早介入肺康复训练的患者，可能获益更大。
ARDS患者自ICU转出或出院后，针对患者的不同临床残留问题，仍可采取分阶段的肺康复训练措施。
不同的肺康复技术介入时机可能并不相同，一般说来患者生命体征平稳或最初达到稳定状态后，才可以进行气道廓清等治疗。
而有些肺康复技术如康复教育、心理疏导等可在患者入院后即刻开展。
个性化原则肺康复训练应遵循个性化原则，尤其对于基础疾病复杂、重度低氧血症、镇静、机械通气、肥胖(BMI>30 kg∕m2 )或合并肺外器官并发症的ARDS患者，应根据每一位ARDS患者的特殊情况由肺康复操作团队为其量身定制个性化的肺康复训练计划。
个性化原则不仅体现在不同的ARDS患者之间，也体现在ARDS患者的不同发展阶段。
评估原则大多数临床肺康复实践指南指出，在开始任何肺康复相关的健康训练计划之前，有必要对患者进行评估。
对ARDS患者进行评估的目的，一是通过评估掌握患者肺功能水平，二是通过评估明确患者是否具备开展肺康复训练所需要的条件，如呼吸肌的肌力、肌张力、胸廓活动度、营养状态、运动能力等。
ARDS患者肺复张策略选择及机械通气管理
气压伤预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
避免过高的气道压力和肺容积，以减少气 压伤的发生。
采取严格的无菌操作、定期更换呼吸机管 路、加强口腔护理等措施预防VAP。
肺不张和肺实变预防
脱机与拔管
定期评估患者的肺部情况，采取适当的肺 复张策略预防肺不张和肺实变。
根据患者的具体情况和呼吸力学指标，逐步 减少呼吸机支持，实现脱机和拔管。
02
肺复张策略选择
肺复张策略分类
间断性肺膨胀
通过短暂、反复地增加气道压力 来实现肺泡复张。
俯卧位通气
通过改变体位，利用重力作用促 进背部肺泡复张。
01
02
持续性肺膨胀
通过持续正压通气使肺泡重新开 放并保持稳定。
03
04
阶梯式肺膨胀
逐步增加气道压力，使肺泡逐步 开放，避免压力骤变带来的损伤 。
不同策略适用人群及效果
家属沟通技巧及心理支持
及时向家属通报病情
以诚恳、耐心的态度向家属解释患者病情及治疗方案，消除其疑 虑和不安。
鼓励家属参与患者照护
指导家属掌握基本的照护技能，如翻身、拍背等，增强其对患者的 关爱和支持。
提供心理支持与安慰
关注家属情绪变化，及时给予心理疏导和安慰，共同面对治疗过程 中的困难和挑战。
06
3
病例三
68岁男性，ARDS伴有多器官功能衰竭 ，双肺广泛实变，PaO2/FiO2 50。治疗 方案：在ECMO支持下，采用超保护性 肺通气策略（3-4ml/kg PBW）联合高 频振荡通气（HFOV），进行肺复张操作 。
实际操作中注意事项总结
操作过程中应密切监测患者生命 体征及呼吸机参数变化，及时调 整通气策略。
03
ARDS肺复张的临床实施-医学课件
内容提要
• 病理生理特点 • 肺泡塌陷的危害 • 如何实施肺复张? • 肺复张疗效的判断 • 影响肺复张实施的因素
肺泡完全复张的临床标准 • 氧合标准 • CT标准 • EIT标准
肺泡完全复张的临床标准----PaO2/FiO2
1. PaO2/FiO2>400 PaO2 + PaCO2 >400
MODS/MOF
邱海波. 中华急诊医学杂志, 2001, 10(5): 293-294
持续肺泡塌陷-----预后不良
Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.
临床研究: 塌陷肺泡越多, 病死率越高
N Engl J Med 2006;354:1775-86
ARDS－motor of MODS
肺是炎症细胞激活和聚积的重要场所 肺实质细胞可释放炎症介质
Biotrauma — Barotrauma initiate a cascade of proinfla mediators
Mediator translocation Bacteria and LPS translocation
为什么RM改善氧合不明显？？
病人的特点： 入组时Ppla 26.4 肺内原因ARDS占65%
10% 7%
22%
Pneumonia 43% Sepsis
Aspiration Trauma Other
18%
Opening Pressures:
50
Primary ARDS
40
%
30 PPLATPRECRUIT
1234 5 6
1、2、3、4、 5和6泳道分别为正常、 ARDS、DR、LP、SI
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23
❖ Lapinsky等报道肺复张的安全性和有效性：14例 Ⅰ型呼吸衰竭患者，用CPAP、30-45cmH2O压力、 持续20秒，结果发现大多数患者10分钟内氧合改 善， SP02从86.9±5.5%上升到94.3±2.3%。操 作过程中，血压下降6.9±9.5mmHg，有3例收缩 压降至85mmHg以下，有的出现咳嗽，有1例出现 心动过缓，无气压伤。20秒结束后 SP0286.0±4.5%。
CPAP 30-45 cmH2O 15-20 s PCV Ppeak 30-40 cmH2O
PEEP 10-20 cmH2O 60 s 人
Sighs Pplat 45 cmH2O CPAP 30-45 cmH2O 4-40 s Sighs P 40 cmH2O PEEP 35 cmH2O 60 s PCV Ppeak 40-60 cmH2O
Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1327–34
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3
ARDS - Pathology
HEART SP
GATTINONI - 3 ZONES
1. OVERINFLATED, "DRY", "BABY LUNG"
2 . WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE
❖病程：早期疗效好 ❖病因：肺原性或肺外原因 ❖体位 ❖PEEP和潮气量 ❖吸入氧浓度 ❖胸壁顺应性
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不良反应
❖心输出量下降：血压降低，胸壁顺应性差 及氧合改善欠佳的患者更加明显
❖脑灌注压降低 ❖气压伤 ❖细菌移位 ❖加速细胞因子、炎症介质的产生和释放
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肺复张和陷闭的监测
❖肺功能指标：如血气分析等 ❖影像学检查：CT、EIT等 ❖静态和动态呼吸力学：P-V曲线等 ❖肺内气体容积测量:FRC
❖ARDS ❖全麻手术 ❖术后机械通气 ❖气管内吸引后 ❖其他致低氧血症的情况如心衰等
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肺复张的实施方法
Methods for Recruitment
1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法
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肺复张方法
方法
CPAP 30-60 cmH2O 15-60 s PCV Ppeak 60 cmH2O PEEP 40 cmH2O 120 s VCV 20ml/kg 20次
LOGO
ARDS肺复张的实施
泰山医学院附属医院重症医学科
韩承河 教授
1
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概述
❖ 1970年，Mead等理论上计算出在陷闭和开放肺 泡交界处可产生巨大的剪切力，可造成肺泡结构 的损伤。提示保持肺泡开放可减轻肺损伤。
❖ 1974年，Webb等报道在动物实验中发现:PEEP 可防止肺泡陷闭从而保护高气道压正压通气所致 的肺水肿，但未引起重视。
气、开放状态，防止肺泡陷闭。
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Experimental study-Pig with ARDS
30 kg Pig Post Lavage
PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O
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Clinical Trial－11 ARDS pats
400
肺复张容积 PaO2/FiO2
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CT值评介肺充气情况
❖过度充气：-1000~-901HU ❖正常充气组织：-900 ~-501HU ❖充气差：-500 ~-101 ❖无充气组织:-100 ~+100
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Intensive Care Med (2003) 29:218–225
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LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力
16: 399.
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低氧血症
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区
生理性低氧缩血管反应：障碍
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保留自主呼吸的优点
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肺复张目的
❖肺保护 ❖改善氧合 ❖帮助确定合适PEEP ❖减轻肺炎症反应 ❖恢复肺泡充气：人为因素造成的肺泡陷闭
如呼吸机脱开、气管内吸引等。
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适应症
2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s
3. Insp Hold:
将吸气保持键按住，持续20- 40s
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PEEP能使肺复张吗？ 肺开放与肺复张的关系？
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疗效
❖动物实验证实肺开放策略可改善氧合和肺 保护作用。
❖临床应用结果不一
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影响因素
3. COLLAPSED / CONSOLIDATED ZONE
Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25
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Critical Care February 2005 Vol 9 No 1
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5
肺复张和PEEP
❖肺复张：陷闭的肺泡重新张开。 ❖PEEP：使已经张开的肺泡在呼气期保持充
❖ 1992年，Lachman首次提出肺复张的概念，并应 用于临床。
J Appl Physiol 1970; 28: 596–608
Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–21
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2
概述
❖1994年，Muscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。
❖Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。
❖保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
N Engl J Med 1998;338:347-54
复张容积(ml)-PaO2/FiO2
300Βιβλιοθήκη 2001000 0
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PEEP (cmH2O)
许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004,
16: 413.
邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004,
精选课件
PEEP 10-30 cmH2O 30-120 s
研究 动物实验 动物实验 麻醉健康动物 麻醉“健康”病人
麻醉“健康”病
ARDS病人 ALI/ARDS病人 ARDS病人
ARDS/脑损伤病人
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控制性肺膨胀(SI)法
1.CPAP模式:
PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s