【精美排版】ARDS患者肺复张兰州大学第二医院

CT扫描的速度
图像处理的速度 病人的自我准备情况
医师的读片出报告的 速度
病人的药物过敏反映
扫描流程介绍
扫描部位
工作量
增强扫描
与CT检查相关科室的分布情
况Fra Baidu bibliotek绍
预约登记的方法
梳理全院各类规章制度
► 循证医学: 制定的依据; ►下发存在形式: 红头文件; ► 标明制订、修订、新订日期（院、科二级）; ► 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; ► 形成系列丛书，各部门、各科室均配备; ► 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手
一册;
预案
► 共涉及：56处 ► 类别：院、科两级预案 ► 内容： 制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯
实施细则内容解读
2.1.3.1建立与挂钩合 【C】
作的基层医疗机构的 1.与基层医疗机构合作开展预约
预约转诊服务。
转诊服务，有规范，有流程。
2.有与基层医疗机构预约转诊协
议。
【B】符合“C”，并
1. 有提高转诊质量的相关培训
和指导。
2. 信息系统支持病历资料协同
传输。
【A】符合“B”，并
对预约转诊情况进行分析评价
问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质 量问题的方法。 ► 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小， 从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。
原因4：设备
原因3：财力
原原因因2：2环：境环境
主鱼骨
原因1：人力
质量结果
Analyze
鱼骨图
方法
诊断
病人不需用药
病人诊断不明
三甲评审 实施细则解读
提要
► 医院评审的概念 ► 实施细则内容解读 ► 评审方法与流程
医院评审概念
概念(传统)： 是卫生行政部门对这个机构进 行评估，以判断评定这个机构与质量管理体 系标准的符合程度。
医院评审概念
概念 ：是指医院根据医疗机构基本标准和医 院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医 院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功 能任务达成情况进行评价，以确定医院等级 的过程。
隔天取药
手工处方 沟通
电脑故障 软件 特殊检查
设备
药品缺货
检验材料 按批购买
药价高
材料
人
初诊/复诊病人
员工态度
病人没时间
医生处方
排队等候长 等候环境嘈杂
病人知识
流失率↑
病人秩序 高峰时间段
标识不清
收费划价地点分离
环境
分析
罗列出所有影响的因素
医师
病人
病人的类型
CT设备
医师的在岗人数 医师的操作水平
病人到达的时间
► 检查、督导：记录、发现问题； ► 评价：指标体系；
→
► 分析: 怎样分析原因？ ► 制定措施： ► 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责
任人等。
分析问题的基本工具
因果分析图 流程图 控制图
因果分析图
► 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。 ► 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量
D
有制度、规 章、流程
低于国家规 定、行业标 准
3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医 务人员充分了解。
3．9．1．1 有主动报告医 疗安全（不良 ）事件的制度 与工作流程。 （★）
【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【Ａ】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进 住院管理质量。
标准的重点与难点内容 （如何准备）
P DCA
计划 执行
重点1
检查 再执行
重点2
问题 原因
重点1：计划（P）→执行(D)
► 计划（P）： 法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗 指南、技术规范、操作流程、实施方案 、预案等。
一个环节都要落实到具体的人 培训、演练： 问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析 持续改进：
主要问题
► 规章制度缺失、不健全； ► 规章制度未有修订、更新； ► 科室、部门未有相应规章制度； ► 只有规章制度没有相关工作流程；
► 培训： 计划——记录——时间、地点、参加人员(签 到)——内容——考核——结果记载
► 考核： 标准、办法、记录； ► 演练：培训、演练、分析、整改；
► 执行（D）：记录；
各项工作开展原始记录不全 ➢无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 ➢记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事
项、缺内容； ➢记录不符合要求，该记的未记； ➢记录差错，与实际情况不符合；
重点2：检查（c）→再执行（A）
，持续改进转诊工作。
6
读懂标准
► 标准之间的内在逻辑关系
贯穿于始终理念： PDCA
全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）
我们要实施一项质量管理就要首先制定 一项详细的计划，然后根据计划实施，在 实施过程中不断检查，发现问题进行相应 的处理然后对计划继续修改。照此反复进 行。一个循环解决了一部分问题，尚未解 决的问题，进入下一次循环。
PDCA循环
处理 Action
计划 Plan
检查 Check
实施 Do
PDCA循环螺旋式上升
—追求的管理理念 不 断 PDCA 改 进
PDCA
再新目标 再 改 进
PDCA
新目标 改 进
原有水平
PDC A
PD C
PD
P
A
有持续改进 措施落实
优秀
B
有监督、检 查、结果
一般水平以 上
C
能有执行
一般水平
4．5．7．5 对住院时间 超过30天的 患者进行管 理与评价。 （★）
【Ｃ】 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与 评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大 查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。（统一报医务科）
【Ｂ】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查 ，并有分析、反馈和改进措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低 漏报率。