喹诺酮类抗菌药的合理应用讲座

喹诺酮类抗菌药的合理应用

复旦大学附属华山医院抗生素研究所李光辉

思考

喹诺酮类药物发展现状如何？喹诺酮类药物耐药现状怎样？喹诺酮类药物合理应用准则是什么？氟喹诺酮类抗菌药适应症有哪些？怎样改进喹诺酮类药物的给药方案？

喹诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在60年代开发最早的喹诺酮类主要是临床上的需氧革兰阴性菌。

一、喹诺酮类药物发展现状

导读：喹诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在60年代开发最早的喹诺酮类主要是临床上的需氧革兰阴性菌，根据该类药物的特点其在抗感染治疗领域中发展迅速。

（一）背景情况

最近几年上市的新的喹诺酮类或者称之为呼吸喹诺酮类增加了肺炎球菌和链球菌等阳性菌的抗灵活性。同时对不典型病原体，比如说支原体，衣原体，和军团菌抗菌作用有所增强。喹诺酮类这类药物在感染部位可以达到比较高的浓度，在一般抗菌药物不容易达到有效浓度的上皮细胞间叶里边，前列腺里面，骨头里面，他的浓度可以达到同期1-2倍，比如临床常用的抗菌药浓度是高的，另外这一大类药物的口服吸收是非常好的，我们可以先静脉后口服，这样可以做一个适当的疗法，这类药物相对于普通药物的伴衰期长，这样我们可以一天一次的给药，病人非常方便，整类药物总体的不良反应是轻微的，这类药在上面这些特点里，发展是比较快的。该类药物的上述特点使其在抗感染治疗领域中发展迅速。

（二）发展历程

70年代开发出第二代喹诺酮类，典型的代表是环丙沙星，这类药物对革兰阴性菌作用是拓宽的，同时对革兰阳性菌中，像葡萄球菌也有抗菌活性； 90年代中期，研究开发出了第三代的喹诺酮类，典型代表就是左氧氟沙星，这类药物的抗菌进一步拓宽，对化脓性链球菌有很好的作用，同时对不典型病原体，像支原体衣原体，军团菌，也可以覆盖。进入2000年以后，研究开发出来了第四代的喹诺酮类，最典型的代表是莫西沙星、吉米沙星（2003年），抗菌谱和三代喹诺酮类一样进一步加强，目前喹诺酮类分为四代，第三代和第四代差别不是特

别大，分类各家可能有不同的分类方法，总的来说，第三代第四代可统称为呼吸喹诺酮类。

（三）不合理应用

喹诺酮类作为一大类药物，在临床上治疗效果非常不错、应用的很多，同时也有很多是不合理的应用。

1、非细菌性感染中的治疗应用

最典型的就是广泛用于以病毒感染为主的“上感”（即感冒）或急性支气管炎等，这些疾病大部分是以病毒感染为主，病毒感染用抗菌药物是没有任何疗效的，既不能缩短病程，也不能改善临床症状。

2、无指征的围手术期预防用药

没有指证的预防用药，像泌尿生殖道的手术，肠道的手术，以及妇科的手术，喹诺酮类在早期时候使用，抗感染效果很好，之后由于细菌耐药性增加，尤其大肠杆菌的耐药性明显提高，用喹诺酮类来预防不是很合适。

3、不注重病原检测和药敏测定

用于主要病原菌耐药率甚高的泌尿生殖系统感染。如：尿路感染的病原菌是以大肠杆菌为主，在我们国内，大肠杆菌对喹诺酮类药物的耐药性超过了60%，如果没有细菌病原性检测和药敏测定的结果的话，用这类药物进行浸液治疗，失败的概率也是在60%以上。

4、治疗方案不合理，多次、小剂量给药

喹诺酮类药物是一个浓度依赖型的药物。浓度依赖性就是需要每天给药，如左氧氟沙星、莫西沙星，都是每天给药一次，现在国内将每天剂量分开成小剂量给药，这样做临床疗效差，不良反应相对也高。

5、食用动物中的应用

国内农业、畜牧业、养殖业，在食用动物中用了很多的喹诺酮类药物，导致细菌耐药性通过食物链传播给人类。

我国开始有喹诺酮类是88年，到08年的20年产变化趋势看， 88年大肠杆菌对喹诺酮类非常敏感，耐药率只有3%，到了93年，耐药率上升到50%以上，到了05年，耐药率突破60%，现在在上海地区，耐药率在80%以上，全国大中城市基本上差不多。

小结：大肠杆菌对喹诺酮类耐药性迅速增长的，原因很多，很重要的原因是，从上世纪90年代，喹诺酮类药物过度应用有明显关系。

二、喹诺酮类药物的合理应用准则

（一）喹诺酮类治疗及预防应用是否遵循循证医学的原则（感染病诊治指南和已获准的临床适应证）

喹诺酮类药物不管是治疗性应用还是预防性应用，都要遵循循证医学的原则。循证医学的原则就是国内外感染性疾病治疗的指南里有关喹诺酮类药物的指证。这些指南里有充分的临床证据来保证治疗的有效性和安全性，另外就是根据食品药品监督部门管理批准的适应证。目前国内的喹诺酮类绝大部分都是仿制的，批准的适应证五花八门千奇百怪，比国外多的多，而且相当一部分是没有循证医学证据的，比如说喹诺酮类用于咽炎，中枢神经系统感染，心脑膜炎，都是没有循证医学的证据的，应用的话要注意。

（二）喹诺酮类临床应用的安全性的考虑

第一、对软骨、骨关节损害，未成年人、妊娠、哺乳期患者避免使用

喹诺酮类药物对未成年软骨的发育是有影响的，可以引起骨关节损害等，所以我国在18岁的青少年、婴幼儿是不用喹诺酮类药物的，另外在妊娠期和哺乳期也是不用的。

第二、抽搐等CNS反应，避免用于原有CNS疾患者；肾功能减退者、高龄患者应用主要自肾排出的FQ时需减量。

喹诺酮类药物在基础中枢神经系统疾患的病人中，尤其是有CNS病史的、有抽搐病史的禁用，该药可能有抽搐的不良反应。另外喹诺酮类药物经过肾脏排泄，病人肾功能不好，或者是高龄患者，用主要经过肾脏排泄的喹诺酮类药物剂量一定要减小，如若不减少可能会出现抽筋的不良反应。

第三、对血糖的影响。

现在国内应用的喹诺酮类药物——加替沙星，可以导致糖代谢的不稳定。加替沙星在美国FDA限制严格的适应证，而我国现在用的还是较多，应用时要注意血糖的稳定性。

第四、光敏反应，光毒性等。

喹诺酮类药物中有些光毒性比较强的药物，如托福沙星。应用临床时嘱患者不要阳光直射，即使在室内也不要直接照射，最好有避光措施。

第五、少见二严重的不良反应

QTc延长

肌腱炎、肌腱断裂，FDA警示

严重肝损害致肝坏死，肝功能衰竭

以溶血表现为主的肾功能衰竭

（三）氟喹诺酮类品种间抗菌作用的差异