浅谈多米诺骨牌的历史

多米诺骨牌的历史

宋宣宗二年（公元1120年），民间出现了一种名叫“骨牌”的游戏。这种骨牌游戏在宋高宗时传入宫中，随后迅速在全国盛行。当时的骨牌多由牙骨制成，所以骨牌又有“牙牌”之称，民间则称之为“牌九”。

简单解释

多米诺骨牌效应就是一件事情，引发一系列事情的发生而这个一系列的事情是连贯的。

海因里希因果连锁论简介

海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。

海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：

1、人员伤亡的发生是事故的结果。

2、事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。

3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

4、人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌实例下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下(图1)。[1]

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海因里希模型这5块骨牌依次是[1]：

1、遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。

2、人的缺点(P)。人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。

3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。

4、事故(D)。即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。

5、伤害(A)。直接由于事故而产生的人身伤害。

人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

海因里希因果连锁论的评价[1]

该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。海因里希还强调指出，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生。当然，通过改善社会环境，使人具有更为良好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌改增加该骨牌的稳定性，使事故得到预防和控制。

当然，海因里希理论也有明显的不足，它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。但尽管如此，由于其的形象化和其在事故致因研究中的先导作用，使其有着重要的历史地位。后来，博德(Frank BLrd)、亚当斯(Edward Adams)等人都在此基础上进行了进一步的修改和完善，使因果连锁的思想得以进一步发扬光大，收到了较好的效果。

网络课件 2.交通安全理论第二节事故致因理论三、事故因果连锁论（一）海因里希事故因果连锁论

（一）海因里希事故因果连锁论

海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故、伤害之间的关系。该理论认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即

(1) 人员伤亡的发生是事故的结果；

(2) 事故的发生是由于人的不安全行为或物的不安全状态；

(3) 人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；

(4) 人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：

(1) 遗传及社会环境

遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长性格上的缺点发展。

(2) 人的缺点

人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，他包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天的缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天的缺点。

(3) 人的不安全行为或物的不安全状态

所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故或可能引起事故的人的行

为或机械、物质的状态，他们是造成事故的直接原因。

(4) 事故

事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。

坠落、物体打击等能使人员受到伤害的事件是典型的事故。

(5) 伤害

直接由于事故产生的人身伤害。

人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到如图2-2-l 所示的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

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3 事故理论与事故预防

事故是人们在实现其目的的行动中，突然发生的、迫使有目的的行动暂时或永久终止的一种意外事件。事故理论是研究事故为什么发生，如何发生以及如何防制的理论，是指导预防事故工作的基本理论。在与各种工业伤害事故做斗争中，人们不断积累经验，探索伤亡事故发生规律，提出了许多事故理论，为研究事故发生、发展和事故预防提出了不同的途径。

3．1海因里希1：29：300事故法则

20世纪30年代，美国安全工程师海因里希(W．H．Heinrieh)在事故发生频率和伤害严重度的研究中，根据大量的事故统计结果发现，在同一个人发生的330起同类事故中，有300起没有造成伤害，有29起造成轻微伤害，1起导致严重伤害。即，严重伤害、轻微伤害和无伤害的事故件数之比为1：29：300，见图3—l所示。

该比例说明，同一种事故其结果可能极不相同，事故能否造成伤害及伤害的严重程度如何具有随机性。

比例1：29：300是根据同一个人发生的同类事故的统计资料得到的结果，并以此来定性地表示事故发生频率与伤害严重度间的一般关系。

实际上，不同的人、不同种类的事故导致严重伤害、轻微伤害以及无伤害的比例是不同的。特别是不同工业部门，不同生产作业条件，不同的时期，发生事故造成严重伤害的可能性是不同的。表3—1给出了某冶金企业凹世纪从50年代到80年代之间不同作业性质的伤亡事故死亡、重伤和轻伤人数的比例关系。

海因里希的1：29：300法则的意义不在于比例数本身，而在于揭示了一起死亡事故的出现必然具有发生死亡事故的基础，即大量的未遂事故这一基本规律。这说明在安全管