医院创二甲资料格式规范

医院创二甲资料格式规范本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March关于“创二甲”工作档案资料的格式要求为了规范医院档案资料管理，顺利通过二级甲等医院评审，现对“创甲”资料的格式及要求统一如下，请各部门及科室严格执行：一、文字资料格式文字性资料统一使用Word格式。

打印：采用A4纸，双面打印。

题目：三号宋体加粗标题：黑体加粗{例：一、二、三、}正文：四号仿宋（在标题下空一行成文）行间距固定值：20磅首行缩进: 2字符页边距：上、下2.54厘米，左、右2.6厘米。

排版：一般应采用纵向打印方式排版。

附件：文字资料如有附件，在正文下一行左空2个字符用小3号仿宋体标示“附件”，后标全角冒号和附件名称。

附件如有序号，应使用阿拉伯数字（如“附件：1.××××”）；附件名称后不加标点符号。

落款：凡不需加盖公章的资料应在正文右下方落款处署成文单位全称（离右边距4-6个汉字），在下一行相应处标注成文日期（如二○一五年五月六日）。

页码：一律加在页角底端居中处（第X页），凡两页以上的文字资料，必须插入页码。

二、表格编制格式表格资料统一使用Excel格式制作。

纸型：采用A4纸，双面打印。

页眉：无页脚：宋体，小五号，居中。

页边距：根据表格大小实际需要设置，但要注意预留左侧（竖表）或上侧（横表）装订距离1—1.5 cm。

排版：根据表格内容实际需要确定横向或纵向排版方式。

显示：一般情况下，文中的表格尽量做到完整显示在一页纸上。

确需多页时，后面每页上面必须与第一页设置相同的标题行。

标题：采用宋体20号，可分一行或两行，水平、垂直方向均居中对齐。

表格肩：表格左肩空两行录入“制表单位”，右肩按制表日期：“XXXX年XX月XX日”方式录入，外侧不得超出右页边距。

表内文字：采用宋体12号，比例（率）保留小数点后一位并加%；水平、垂直方向均居中对齐；表内出生年月或毕业时间采用6位阿拉伯数字（200805）。

创二甲必备资料盒

xx 医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

医院的处方集创二甲资料

化学药品和生物制品总论一、关于处方的管理规定本规定系依据《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部第53号令于2007年2月14日发布)中的有关规定编写。

1．处方(preScription)，是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

处方包括门诊处方和医疗机构病区用药医嘱单。

2．处方除作为患者用药的凭证外，尚具有经济和法律意义，可作为药品消耗数量和药费收入金额的原始记载文件，在遇有法律问题时也可作为证据使用。

各种处方应《处方管理办法》规定的保存期限和销毁手续进行管理。

3．医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

（二）处方书写规则1．患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2．每张处方限于一名患者的用药。

3．字迹清楚，不得涂改；如需修改，医师须在修改处再次签名并注明修改日期。

4．药品名称应当使用规范的中文通用名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格，用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。

5．患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6．西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7．开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

8．药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

9．除特殊情况外，应当注明临床诊断。

10．开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。

11．处方医师的签名式样和专用签章，应当与院内医务处及药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

二甲资料

病历管理制度1. 医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2. 医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。

有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4. 医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5. 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

医院创二甲资料格式规范

表格肩：表格左肩空两行录入“制表单位”,右肩按制表日期:“XXXX年XX月XX日”方式录入，外侧不得超出右页边距。
表内文字:采用宋体12号,比例(率)保留小数点后一位并加%;水平、垂直方向均居中对齐;表内出生年月或毕业时间采用6位阿拉伯数字（200８０５）。
说明性文字：在表的左下方空两格录入“注:１、……”加以说明，采用宋体１２号。
落款:凡不需加盖公章的资料应在正文右下方落款处署成文单位全称（离右边距4-6个汉字），在下一行相应处标注成文日期(如二○一五年五月六日)。
页码:一律加在页角底端居中处（第Ｘ页），凡两页以上的文字资料，必须插入页码。
二、表格编制格式用A4纸,双面打印。
页眉:无
一、文字资料格式
文字性资料统一使用Woｒd格式。
打印：采用A4纸,双面打印。
题目：三号宋体加粗
标题:黑体加粗{例:一、二、三、}
正文：四号仿宋 (在标题下空一行成文）
行间距固定值:２0磅
首行缩进:２字符
页边距：上、下２．５4厘米，左、右2．6厘米。
排版:一般应采用纵向打印方式排版。
附件：文字资料如有附件，在正文下一行左空2个字符用小3号仿宋体标示“附件”，后标全角冒号和附件名称。附件如有序号,应使用阿拉伯数字（如“附件：1.××××”）；附件名称后不加标点符号。
页脚:宋体,小五号，居中。
页边距:根据表格大小实际需要设置,但要注意预留左侧(竖表)或上侧（横表)装订距离1—１.5 cm。
排版:根据表格内容实际需要确定横向或纵向排版方式。
显示:一般情况下，文中的表格尽量做到完整显示在一页纸上。确需多页时,后面每页上面必须与第一页设置相同的标题行。
标题:采用宋体２0号,可分一行或两行，水平、垂直方向均居中对齐。

创二甲资料整理

五峰土家族自治县人民医院城关院区内科创二甲资料整理一、医院公益性1、健康教育宣传栏（见登记或照片）2、双向转诊管理制度（见2011年护理补充制度）3、突发事件应急预案（知晓见制度职责汇编p45- 院感资料汇编p25—27）4、实习带教老师课件及教案（见实习生管理登记）二、医院服务1、探视管理制度（知晓p26）2、入院出院，转科转院流程（知晓p57-）病人隐私保护制度（见2011年护理补充制度）3、医患沟通（公休会记录）4、举止文明，着装规范，不脱岗，不串岗。

，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到。

5、首迎负责制（见迎检手册）6、满意率≥90%7、合理收费8、医保农合相关政策（知晓）三、患者安全目标1、标识管理和身份识别（见2009年护理补充制度，要知晓）反查对程序、腕带（icu手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须使用腕带）掌握并执行2、新生儿转诊登记在妇产科3、执行医嘱制度（p17，掌握并执行，模拟考核）4、手部卫生管理制度和实施规范（知晓，见院感管理制度p9-10）5、“六步洗手法”（人人掌握）6、特殊药品：①、毒、麻、限、放等药品科室无库成，药房专管，现拿现用。

②特殊药物使用要有标示卡提示。

③高浓度电解质如氯化钾有专锁专柜，有红色警示标示。

④对一品多规如阿托品等存放有明晰的警示7、执行医嘱时严格核对并签全名：①知道药物的配伍禁忌，②静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案（见2011年护理补充制度和汇编p50, 了解）③用药咨询服务台在药剂科8、“危急值”管理的相关制度和程序（见2011年护理补充制度）9、防坠床和跌倒管理制度（见2009年护理补充制度）10、压疮的防范措施及报告与处理（见2009年护理补充制度）四、医疗质量管理与持续改进1、知晓医院成立有医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会等。

2、知晓临床路径情况3、出院健康指导与随访（责任护士交代清楚，发放名片，电话随访并登记）。

二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理M2——医疗质量管理M3——医疗安全M4——医疗服务M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。

如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。

盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。

③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。

⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。

⑥科别：为资料整理的科室名称。

⑦年度：为资料所在年度。

资料盒的制作例如：洱源县人民医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： M1—2—（6）科别：人事科年度： 2009-2011年资料盒的制作其他说明：如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清楚之后再做。

创二甲必备资料盒

xx 医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）［资料盒1］类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4 类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

［资料盒2］类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2 、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[ 资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[ 资料盒4] 类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

创二甲医务科要准备的资料（共5则范文）

创二甲医务科要准备的资料（共5则范文）第一篇：创二甲医务科要准备的资料（共）创二甲医务科要准备的资料1.法律法规的相关文件2.应急管理3.医疗管理4.临床路径5.传染病的管理6.医疗安全的规章制度、资料7.新技术准入相关资料8.手术分级管理资料9.三基三严培训考核资料10.医疗纠纷防范措施11.医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理12.医院医学伦理委员会组织相关文件13.医疗投诉相关文件14.教学管理与水平15.住院医师规范化培训资料16.继续教育资料17.科研课题资料18.医疗质量与核心制度的管理19.对口支援卫生站、基层医院资料20.临床科室管理21.临床科室与重点科室建设P3122.急诊科的管理23.门诊管理24.重症医学科管理25.康复医学科管理26.医学影像管理27.临床检验管理28.病理质量管理29.临床用血管理30.手术室管理31.营养科管理第二篇：医务科创二甲资料完成情况汇报医务科创甲资料完成情况自查报告一.完成情况根据普定县妇幼保健院创二甲任务分解表，医务科需完成共60条，款数太多未数，现已完成24条，其中3.1.1-3.1.3已完成，3.4.4两条基本完成，3.4.6.3基本完成，3.5.1B款科室少未达到，3.5.9A款无相关数据未达到，3.5.10两条基本完成，4.2.1改进已写入相关改进记录基本完成，4.2.3.1完成，4.2.3.2C和B已完成，A款未达到，4.4.1.2C、B1已完成，B2未达到，4.6.4C已完成，B和A因为没有开展实验性临床医疗故未达到，5.1.2.1完成，5.1.2.2完成，5.3.2.1B和C已完成，A款未达到，5.3.8中B和C因无放射科无法做。

其中涉及到医疗质量持续改进的部分已写入相关纸质档案其余36条因时间短、人员少待完成二.存在问题1.科室做创甲资料人员少（仅两人），需做资料多（共60条）难以完成任务；2.部分资料需相关科室提供，且相关科室暂不具备；3.有部分条款本单位未开展难以达到；4.多数资料均是按照自己理解去做，很多地方难以理解多数无人指导，无法完成相关资料。

医院处方集(创二甲资料)

化学药品和生物制品总论一、关于处方的管理规定本规定系依据《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部第53号令于2007年2月14日发布)中的有关规定编写。

1．处方(preScription)，是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

处方包括门诊处方和医疗机构病区用药医嘱单。

2．处方除作为患者用药的凭证外，尚具有经济和法律意义，可作为药品消耗数量和药费收入金额的原始记载文件，在遇有法律问题时也可作为证据使用。

各种处方应《处方管理办法》规定的保存期限和销毁手续进行管理。

3．医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

（二）处方书写规则1．患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2．每张处方限于一名患者的用药。

3．字迹清楚，不得涂改；如需修改，医师须在修改处再次签名并注明修改日期。

4．药品名称应当使用规范的中文通用名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格，用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。

5．患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6．西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7．开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

8．药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

9．除特殊情况外，应当注明临床诊断。

10．开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。

11．处方医师的签名式样和专用签章，应当与院内医务处及药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

创二甲各科室需提供的资料

4、Ⅰ类切口（手术时间≤2小时)手术，预防性抗菌药使用比例≤30％,有统计数据表
5、手术预防性抗菌药使用符合相关规范，有统计数据表
4．6．6．1
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录
2、参加手术医师在术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ即时完成术后首次病程记录。
3、调查表形式证实相关人员知晓上述规定。
1、手术科室质量与安全指标及手术质量管理的数据
提供住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。
2、提供手术后并发症分类、例数。
3、手术后感染例数(按“手术风险评估表"的要求分类）。
4、围术期预防性抗菌药的使用统计.
5、单病种过程（核心）质量管理的病种及有关资料。
4、设备保养记录
4．5．7．2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
1、医师人数与床位数之比应不低于0。3∶1以上.
2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。
4、医护人员应急调配机制
4．5．7．3
新生儿室感染管理符合规范。
1、医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范、工作流程，并符合医院感染控制原则,工作人员知晓.
4．6．2．1
有患者病情评估与术前讨论制度.
1、有患者病情评估制度
2、病情综合评估讨论记录本
3、提供术前讨论制度,内容包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。
4、对岗位人员进行病情评估与术前讨论培训,有培训资料。

创建二级甲等医院材料准备

• • •
•
• • •
36.登记室工作制度 37.体检工作制度 38.放射事故应急处理预案３９.放射诊疗管理规定 40. CT室工作制度 41 .CT[到操作管理制度 42 .CT室质量管理制度
• • • • • • • • • •
43.CT室质量控制标准 44 .CT室疑难病例讨论制度 45 .CT室影像资料保存、使用制度 46 .CT室影像报告分级审核及签字制度 47 .CT室错误诊断报告的更正及签字制度 48 .CT室集体阅片制度 49 .重点病例随访与反馈制度 50 .放射线科疑难病例诊断符合率管理制度 51. 放射线科疑难病例随访及追踪制度 52 .放射科资料存档、使用流程制度
五、会诊记录本
• 包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科室、某医院医生的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录，选派出去的会诊，记录派出时间，到某医院某科室会诊，记录医师姓名和职称。
六、业务学习记录本
• 记录院内或科室举办讲座，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、讲课内容，亦可将科室人才培养计划、培训措施及落实情况记录在内。
• • • •
61 .医疗安全不良事件报告制度 62 .放射科安全事件应急预案（要有编制依据） 63 .放射科辐射损伤处置流程 64 .辐射损伤处置规范
.
• • • • • • • • • •
65.放射安全事件综合演练计划 66 .放射科质量与安全管理小组（责任、分工） 67 .放射科质量与安全管理工作方案 68 .放射科医疗质量小组工作制度 69 .制定质量与安全指标 70. 放射线科安全管理措施 71 .医疗质量管理制度 72 .医疗质量监督、检查、评价方案 73 .放射科医疗安全（不良）事件报告制度 74 .放射线科医疗差错事故防范措施

创建二甲必备资料盒

创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参照）第一部分：医院管理（350 分）[资料盒 1] 类型：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比率（信息科）3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人委任文件（办公室）5 、近三年手术室统计报表（说明3、 4 类手术数 1500 例以上并占50% 以上）（手术室供给并存档原始资料）。

6 、近三年医、护、药实习人员轮转表和教课计划（医务科、药剂科、护理部供给）7、要点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、达成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包含方案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各样与之有关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒 2] 类型：医院管理——依法执业1、医院依法执业状况的简介。

执业允许证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的状况说明（办公室）2、医院各级各种人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3 、医院各项规章制度、诊断规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器材、一次性医疗用品供给商的资质证书（药械科存详细的合格证书）（医疗器材部、药学部）5、近三年展开新技术新项目申报、审批文件。

展开致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训状况介绍，证书、教材、学习有关法律、法例的会议录（医务科、护理部供给会议记录）[资料盒 3] 类型：医院管理——依法执业（依据需要定多少）1、全院员工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒 4] 类型：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员装备状况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训有关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度许多一次）（办公室）5、近三年各专业委员会构成状况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

创建二甲必备资料盒

创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

二甲评审护理学各种登记本规范标准要求

Xxx第三人民医院临床科室登记本、记录本内容规范要求（护理）二甲评审办公室Xxx第三人民医院专业技术人员档案管理内容要求一、根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、医务人员继续医学教育和等级医院评审等有关的要求，医务人员必须建立健全个人专业技术档案。

二、医务科对全院执业医师建立健全专业技术档案，护理部对全院护理人员建立健全专业技术档案，科室对本科室人员建立健全专业技术档案。

三、专业技术档案的主要内容：1、医院（科室）专业技术人员基本情况表，其主要内容：专业技术人员的姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、毕业院校、参加工作时间、专业技术职务，现任专业技术职称或职务等；2、个人资料：⑴、各种证件复印件：身份证、毕业证、资格证、执业证、职称证、结业证等；⑵、科研、论文、获奖证书复印件；⑶、年度继续医学教育完成情况等；⑷、特殊岗位护理人员资质。

Xxx第三人民医院科室会议记录规范要求科室会议记录是指护士长召集全体护理人员传达上级部门的指示精神、各职能部门的具体规定和要求以及科室内部召开各种例会、每周晨会重点要求的内容。

主要记录如下：1、召开会议的时间、地点、参加人员的姓名及专业技术职务，主持人的姓名、职务或专业技术职务。

2、召开会议的具体内容：⑴、主要传达上级部门的指示精神、重大决定、会议纪要及有关规定；⑵、各职能科室的相关规定和具体要求；⑶、科室贯彻落实的具体措施和执行情况；⑷、科室内部各种例会、晨会的具体要求和规定；3、科室会议记录由科室指定专人记录并签名。

4、科室会议记录由各职能科室检查落实。

科室会议记录护士长签名：年月日护理人员培训记录规范要求护理人员培训记录是指本科室组织所有护理人员对护理管理制度、核心制度、岗位职责、应急预案、护理常规、操作规程、健康教育、院感知识、专科理论知识等方面的培训学习，或请其他科室人员以及外院专家进行专题讲座所作的记录。

内容要求如下：1、学习时间、地点、参加人员姓名、专业技术职务，主持人姓名及专业技术职务。