排污许可证核发质量检查分析报告
专题二排污许可证核发质量分析报告1.排污企业概况
1.1企业概况
本次核查过程中我公司承担73 家企业排污许可证核查工作，其中：XX 市15 家、XX市4家、XX市11家、XX市3家、XX市3家、XX市10家、XX市6家、XX市9家、XX市2家。
本次核定淀粉行业排污单位名单见表1 所示。
表1 专题二排污企业名称
表2 专题二分市州汇总表
1.2排污口设置情况
根据本次排污许可审核核查，73 家企业中有3 家企业行业填报错误，剩余
66 家企业排污许可排放口统计情况见表2 。其主要分布在XX、XX市、XX 市和X 内。
表3 专题二排污口企业名单统计
1.3管理类别
根据本次排污许可审核核查，专题二重点管理和简化管理名单统计情况见表4。3家企业不属于该行业，不纳入管理类别的统计计算。
表4 专题二排污企业名称
本次审核的73家企业中，3家行业类别填写错误，不纳入统计，剩余66家企业，其中1 家企业填报信息严重缺失，无法判定类别，剩余65 家企业中，重点管理23家，简化管理8 家，管理类别判定中有8 家企业判定类别错误。各市州简化和重点管理统计情况见表5 所示。
表5 专题二分市州管理类别汇总表
1.4核发权限
根据本次排污许可审核核查，专题二排污许可各排污企业发证机关统计情况见表6。
表6 专题二排污企业发证机关统计
本次审核的73家企业中，3家行业类别填写错误，不纳入统计，剩余66家企业，其中1 家企业填报信息严重缺失，无法判定类别，剩余65 家企业中，重点管理23家，简化管理8 家，管理类别判定中有8 家企业判定类别错误。各市州简化和重点管理统计情况见表7 所示。
表7 专题二分市州管理类别汇总表
2.各市州排污许可证核发情况
本次核查过程中我公司承担73 家企业排污许可证核查工作，其中：XX 市15 家、XX市4家、XX市11家、XX市3家、XX市3 家。
根据审核情况统计，XX市核发准确率为100%，XX为100%，XX市为80%，XX 市为67%，XX市为73%，XX市一家企业资料缺失，判定为不合格。
各市州核发的排污许可证数量和行业统计情况见表8 所示。
表8 各市州核发的排污许可证数量统计
3.存在问题
3.1核发层面存在的问题
3.1.1应不予发证企业
通过本次审核的73 家企业选址均不在水源保护区，产业政策不涉及淘汰类。其中3 家企业行业类别填写错误，故不予核发，其他66 家企业按照行业要求核发，核发类型符合要求。
不予核发2 家企业情况说明如下：
（1）XX农业科技有限公司：其生产内容为马铃薯薯条生产和雪花粉（全粉）生产，经查阅国民经济分类管理名录，属于农副食品加工业中的137 蔬菜、菌类、水果和坚果加工类别，不属于淀粉工业，故排污许可暂不能按照淀粉工业填写，故该企业属于不予核发的情形。
（2）XX有限公司：生产产品为羊肠衣加工，不属于淀粉工业，故排污许可暂不能按照淀粉工业填写。故该企业属于不予核发的情形。
（3）XX 有限公司：根据《2017 年国民经济行业分类注释》甜菊糖生产属于149 其他食品制造1495 食品及饲料添加剂制造，故排污许可暂不能按照制糖工业填写。故该企业属于不予核发的情形。
3.1.2管理类别划分错误企业
通过本次审核的73 家企业其他农副食品加工- 淀粉行业排污许可证核查工作，3 家企业不予核发排污许可证外，其他66家企业中6家企业存在
重点管理 和简化管理分类错误，导致发证机关错误的情形， 1 家企业填报信息严重缺失导 致类别无法判定准确性，具体统计情况见表 10。
表 10 专题二排污企业管理分类错误统计
3.1.3 填报信息严重缺失企业
通过本次审核的 73 家企业中有 3 家属于不予核发情形，其余 66 家中有 14 家企业存在填报信息严重缺失企业。具体统计情况见表 11 所示。
表 11 专题二排污企业填报信息严重缺失名单统计
3.1.4 许可量核算错误企业 本次审核工作按照《排污许可管理办法
(试行)》、各行业排污许可申请与 核发技术规范、《排污许可申请与核发技术规范
-锅炉》( HJ953-2018)等技术 规范中有关污染物许可量的从严取值要求及核算方法进行审核核定， 2015年 1 月 1 日及以后取得环境影响评价批复的排污单位，按照从严要求确定许可排放 量。锅炉排污许可核定在 2018年 7 月 31日以前以行业相关要求执行， 之后按照 锅炉许可技术规范执行。
通过本次审核的 73 家企业中 3 家企业不予核发排污许可证外， 其他
66 家企 业中 28 家企业存在排污许可量核算错误。对审核过程中存在许可量
核算错误的 企业名单进行统计，具体统计情况见表 12。
表 12 专题二许可量核算错误名单统计
3.1.5存在变更情形企业
通过本次审核的73 家企业中3 家企业不予核发排污许可证外，其余66 家企业通过排污许可相关资料的审核，结合企业环评批复文件及排污许可证填报信息判断，12 家企业在排污许可证发证阶段存在建设规模、内容、污染治理设施和
排放去向变化的情况，具体在审核中发现变化的企业名单信息见表13 所示表13 专题二变更情形企业名单统计
3.1.6其他情形
通过本次审核的73 家企业排污许可证核查工作，结合企业环评批复文件及排污许可证填报信息判断，除部分企业在排污许可证发证阶段存在建设规模、内容、污染治理设施和排放去向变化的情况外，再无其他情形。3.2 申报层面存在的问题
通过本次审核的73 家企业在申报过程中存在以下的问题：
（1）部分排污单位环评批复时间均较早，企业建成运营时间较长，大部分企业在淀粉行业排放标准出台实施之前均已环境影响批复，存在排污许可申请时标准仍然沿用环评批复标准，未与现行行业标准衔接和执行。
（2）排污单位基本情况：普遍存在对各自企业排污单位的特征因子遗漏的情况，尤其是无组织排放特征因子。个别企业对重点管理和简化管理分类把握不好，存在判定错误的情况。
（3）大气污染物排放：对无组织排放污染因子遗漏，无组织恶臭排放标
准遗漏的情况比较普遍。锅炉烟囱排放口信息填写错误，排气筒高度填写错误等比较普遍。产物环节未能与生产单元相对应，且遗漏较多。多家企业均存在填报生产单元时遗漏锅炉及废水处理站生产单元的情况。
（4）水污染物排放：各申报单位对废水排放口的信息填报错误、废水排放规律漏填，废水排放去向填写不明确等问题比较普遍。制革行业排污许可证中部分企业未对总铬申请许可排放量的问题比较普遍。
（5）环境管理要求：废水、废气监测因子、监测频次、监测方法等遗漏或者填写错误等现象普遍存在，信息公开情况表漏填比较普遍。
（6）附图附件：总平面布局图中环保设施、排放口位置标识普遍缺失。
（7）其他：缺少承诺书，申请前信息公开说明表
4.对策建议
4.1 已核发排污许可证存在问题的整改建议
通过本次审核的73 家企业排污许可证核查工作，目前已核发的排污许可证存在相关的问题，本次审核提出整改建议如下：
（1）不予核发证企业
本次审核中有3 家企业属于不予核发证的企业，
建议对上述2 家企业进一步现场核查，在现场核查的基础上，结合企业实际所属的行业，重新填写排污许可并核发排污许可证。
（2）管理类别核发错误的企业
建议针对管理类别判定错误，核发错误的企业，与地方环保部门进一步沟通，并结合企业实际生产规模、生产内容等进行重点管理和简化管理的进一步判定，判定后核实是否存在类别核发错误的情形。
（3）信息填报严重缺失企业
本次审核过程中有28 家企业有信息严重缺失的情形，建议对信息缺失，导致对排污许可核发管理类别和核发机关错误的情况，本次审核建议进一步现场核查，在现场核查基础上，结合企业的实际建设内容，重新核定排污许可相关内容。
（4）许可量核算错误企业
最新市人民医院医疗质量总结分析报告
****市人民医院2016年医疗质量分析报告2016年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要体现在病案质量，十五项医疗核心制度的严格执行，院内新技术新业务与各项临床应用技术的规范管理，人员培训与考核，不良事件管理，医疗争议与纠纷的及时处理、临床路径管理等方面，现将本年度医疗质量工作中存在的问题总结分析如下： 一、病案质量 2016年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。重点对病历完成时限，医患沟通与有效告知记录，会诊制度落实及会诊记录的及时书写，门急诊记录及留观病历的规范书写，病案首页的规范填写等几方面内容进行检查督导。通过全年的门诊病历、住院运行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。 （一）门诊病历 门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个别科室因门诊量偏高或其他原因，存在部分患者未书写门诊病历或书写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与频次呈现一定波动。本年度规范了急诊留观病历的书写，（二）住院病历 质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题： 1．首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页诊断遗漏等。
2．病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处置方案记录不及时。 3．诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。 4．手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。 5．病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现象，此现象较为普遍。 6．抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见，上级医师审核把关不严。 7．部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等。 8．小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施; 9．知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患; 10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、
2018科室上半年医疗质量分析总结
2018年xx科上半年质量分析总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年xx科上半年医疗质量运行情况总结如下： 1、平均住院日、病床使用率、住院超过30天分析 我科上半年出院781例患者，较去年同期出院增加。收治患者例数增呈长趋势。2018年上半年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。 2018年上半年我科住院超30天共5例。 住院超过30天原因分析：
改进措施 1.加强培训，提高低年资医师的诊疗水平 2.加强医患沟通 3.完善双向转诊，对需长期治疗病情稳定的患者说服其下转乡镇医院 4.对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识 5.加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。 病床使用率超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。 2、合理用药分析 1）存在问题： 药占比超标；部分病历使用抗生素前无细菌培养，部分病历使用抗生素后无实验室复查，对抗生素疗效无法判断；部分病历抗生素选择不合理，疗程不合理；部分存在无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。 2）原因分析 个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。且病程记录书写不认真，无用药分析。 出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。
3）整改措施： 规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。 加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。 在医院监管下，科室加大对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。不仅对症用药，还注重药物的合理应用，减轻病人经济负担。 必要时加强与药剂科医师进行沟通，规范医师用药指征。 规范病程书写，尤其病程记录内容，对特殊药用，特殊病情需要延长用药时间等患者病情进行详细分析，记录用药指证及目的。 规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。 二、病历书写质量 上半年病历抽查甲级病历率汇总 科室病历自查及职能科室督查存在以下问题： 1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。 2.病程记录年、月、日出现错误 3.运行病历书写不及时 4.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。 5.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分 6.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容；病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。 7.病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍 8.重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单 9.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事 原因分析 1.对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱 病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比
4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：
3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施 根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培
产品质量分析报告格式(完整版)
报告编号：YT-FS-7001-76 产品质量分析报告格式 (完整版) After Completing The T ask According To The Original Plan, A Report Will Be Formed T o Reflect The Basic Situation Encountered, Reveal The Existing Problems And Put Forward Future Ideas. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity
产品质量分析报告格式(完整版) 备注：该报告书文本主要按照原定计划完成任务后形成报告，并反映遇到的基本情况、实际取得的成功和过程中取得的经验教训、揭露存在的问题以及提出今后设想。文档可根据实际情况进行修改和使用。 产品质量分析报告一般由五部分组成:标题、主送 单位、正文、附件和签署。 (一)标题 质量分析报告的标题有以下三种写法: (1)单一性标题。即只写文种名称，如“质量分析 报告”。 (2)两要素标题。由被分析对象和文种组成，如“印 刷品质量分析报告”。 (3)三要素标题。由年度、被分析对象和文种组成， 如“20xx年电视机质量状况分析报告”;或由企业名 称、被分析对象和文种组成，如“重庆江陵摩托车集 团AS 100型摩托车质量分析报告”。 (二)主送单位
质量分析报告一般是写给企业的上级主管部门或者企业领导层的，所以，要有主送单位。主送单位即质量分析报告的呈送单位。 (三)正文 质量分析报告的正文一般由前言、主体和结语组成。 1前言 前言简要说明产品质量分析的缘由、目的、依据;或概述产品质量检查分析情况，如检查的范围、时间、地点、参加检查的有关人员、以说明报告的严肃性和可靠性。 2主体 主体部分是质量分析报告的核心。由于企业单位的性质、生产产品或承担的工程项目的不同，其写法有一定的区别，大体上可以分为检查的基本情况、剖析原因和提出建议三部分。 (1)检查的基本情况。主要包括检查的内容、检查的基本方法和检查的结果。检查的内容应当按照《中
医疗质量自查报告及整改措施
玛曲县人民医院 2016年科室管理及医疗医疗技术监管 自查报告 根据省卫计委《关于切实加强医疗机构科室管理及医疗技术监管工作的通知》甘卫医政发〔2016〕127号文件精神及要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中
发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度进行质控考核一次。 （三）健全了防医疗事故纠纷、防非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院
产品质量分析报告格式
产品质量分析报告格式 产品质量分析报告是日常工作中常见的应用文形式。*的内容为大家介绍的是产品质量分析报告格式，以供大家参考。 产品质量分析报告格式 产品质量分析报告一般由五部分组成:标题、主送单位、正文、附件和签署。 (一)标题 质量分析报告的标题有以下三种写法: (1)单一性标题。即只写文种名称，如“质量分析报告”。 (2)两要素标题。由被分析对象和文种组成，如“印刷品质量分析报告”。 (3)三要素标题。由年度、被分析对象和文种组成，如“20xx 年电视机质量状况分析报告”;或由企业名称、被分析对象和文种组成，如“重庆江陵摩托车集团AS 100型摩托车质量分析报告”。 (二)主送单位
质量分析报告一般是写给企业的上级主管部门或者企业领导层的，所以，要有主送单位。主送单位即质量分析报告的呈送单位。 (三)正文 质量分析报告的正文一般由前言、主体和结语组成。 1前言 前言简要说明产品质量分析的缘由、目的、依据;或概述产品质量检查分析情况，如检查的范围、时间、地点、参加检查的有关人员、以说明报告的严肃性和可靠性。 2主体 主体部分是质量分析报告的核心。由于企业单位的性质、生产产品或承担的工程项目的不同，其写法有一定的区别，大体上可以分为检查的基本情况、剖析原因和提出建议三部分。 (1)检查的基本情况。主要包括检查的内容、检查的基本方法和检查的结果。检查的内容应当按照《中华人民共和国产品质量法》第三章“生产者、销售者的产品质量责任和义务”规定的内容进行。如果是检查工程质量，检查的内容应按照国务院发布的《建设工程质量管理条例》第二章“建设单位的质量责任”的有关规定进行。
质量分析报告怎么写
质量分析报告怎么写 质量分析内容 一、质量体系的检查和运行情况 质管处要把对质量体系的定期和日常检查情况进行汇总分析，指出质量体系在运行过程中存在的普遍问题和值得注意和加强的方面，并提出明确的要求和措施。 二、质量链的信息 质量链是指从物资（包括外协、外购件）采购、产品实现、产品销售到产品使用、售后服务的全部质量环节。质管处要定期对质量链的信息进行统计分析，对重大或特殊质量事件或数据要重点关注和阐述。 三、质量问题通报 对近期出现的质量事故、质量事件、潜在或可能的质量倾向进行简要通报，提出纠正和/或预防措施，或提出制定纠正和/或预防措施的责任单位。 四、案例分析 对具有代表性的质量事故、质量事件、潜在或可能的质量倾向，可以用案例分析的形式，公布调查结果、原因分析和处理情况，以及纠正和（或）预防措施的落实情况。通过案例分析，以达到交流经验、举一反三的效果。 五、提出质量改进的课题或方向 根据质量动态和指标分析，找出车间、部门的重点质量问题后，提出相应单位质量改进的课题或方向，必要时，可提出改进的建议。 六、质量知识和质量信息介绍（可选项） 质量分析是质管处的一个宣传窗口，质管有责任和义务及时地将有关质量信息（指国家和上级专业部门在质量方面的政策、措施、活动；重大国内、国际质量新闻；质量法规、标准；公司质量新闻等）进行宣传报导。 质管处还要通过“质量分析”，分期介绍质量管理、质量改进工具在企业中的运用方法。并介绍这些工具在公司运用的具体实例，以提高大家运用质量管理工具的能力。并表彰在质量管理和质量改进上表现优秀的单位和个人。 七、质量分析报告的时间要求 为保证质量分析能按时完成，要及时督促各部门在规定的时间内完成。及时收集、整理有关质量信息、体系检查、质量问题、案例分析等资料。
年度医疗质量分析报告
香山中心卫生院 第四季度医疗质量分析报告 我们医院领导非常重视此项工作。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。 一、引起纠纷的多见原因 1、责任心问题 表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生或护士而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。 2 对患者病情观察力不足 主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷 3、医患相互沟通问题 4、不认真执行抗菌素使用制度 个别患者用药不符合抗菌素使用规定。 5、医德医风差 治疗效果没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。 二.我院存在问题： 1、核心制度落实不到位 医院每周四及随时的医疗质量安全大检查中发现有些科室不能很好地落实各项规章制度。比如内二科的检查中发现危重患者比较多，而没有很好的执行危重病人讨论制度；门急诊的极个别医生没有很好地执行会诊制度，自
己认为解决不了就把病人转走。 2、工作责任态度问题 在例行检查中发现个别住院患者对主管医生服务态度不满意，部分辅助科室出报告的时间长等导致患者投诉问题 3、医疗文书书写不及时。 抽查六月份出院的20份病历，未发现不合格的。但共性的问题是：字迹潦草、医生签名难以辨认、术语欠准确以及病程记录中对病情变化的分析判断不够等等。 三. 整改措施 1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。科主任和临床质控员切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。首诊负责制度、医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。 2、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识.加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责，对于急诊病人更是如此，严格执行先抢救，后收费的原则。。 3高风险的手术科室要严格执行手术分级管理制度,认真执行大、中型手术前讨论制度。 5、认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰。 二0一一年六月二十日
-医疗安全自查情况汇报
医疗安全自查情况汇报 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据地区卫生局《关于在全区开展医疗安全专项检查工作的通知精神》，我院组织医疗安全管理小组围绕医院质量管理、医院急诊、急救管理、医院核心制度的落实等方面对全院医疗、医技工作进行了检查，重点检查急诊科、妇产科、外科、儿科、手麻科、药剂科等科室和岗位。全体医务人员针对执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查和提出了整改措施，医院和各科室均写出自查整改报告。现将医务科检查情况汇报如下： 一、医疗质量管理情况： 各科室建立明确的质量管理组织，制度明确，能够定期组织科室质量管理小组检查科室工作并制订出整改措施，有科室医疗质量持续改进措施，科主任基本按照医院各项规章制度管理科室工作，定期组织科室人员业务培训与技术考核，按时进行死亡病例讨论，环节质量质控比较及时，能够认真执行会诊制度，及时处理和调节医患纠纷，大部分医生能够认真执行处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，急诊科对急诊培训和应急演练比较重视，技术操作比较熟练。外科手术及麻醉工作比较规范。医疗人员对个人职责掌握比较好。 二、存在的突出问题 检查中发现某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对；病例书写不规范；技术操作不规范；未严格执行交接班制度；有些科室成员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组当即要求科室主任对全科人员进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求科室成员对患者要有责任心、科室人员应该熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行；要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。具体存在问题如下 （一）、从病历抽查情况看，部分存在缺陷。本次共抽查病历110份，其中归档病历36份，在架病历74份；甲级病历108份，乙级病历2份。病历缺陷主要表
医疗质量分析总结
医疗质量安全分析总结 201８年度我院根据年初医政医管目标责任安排部署医疗工作，严格按照国家卫计委2016年十号令《医疗质量管理办法》以及岐卫计发《201７》143号文件精神执行,加强医疗质量管理,确保医疗安全，防范医疗纠纷、事故的发生。以“改善医疗服务行动”、“群众满意卫生院创建”工作为抓手,提高医院服务能力和水平，构建和谐医患关系，维护社会稳定。 一、主要从以下几个方面开展工作: (一)加强法律法规学习,强化责任意识。 由医务科安排定期学习《医疗质量管理办法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《十八项核心制度》等法律法规,熟知法律规范,强化医务人员的规范操作责任意识。 （二)加强质量管理,落实安全责任。 成立了院长为第一责任人、副院长为直接责任人、医务科长及护士长主管、相关医护人员为成员的医疗质量管理领导小组，制定医疗质量管理方案,负责日常督导考核管理工作。每月抽查病历进行病历质量、护理质量分析,召开医疗质量安全分析会议；对存在的问题进行通报,要求相关人员及时按要求整改,不断强化医疗质量管理工作。建立医疗事故防范预案、医疗不良事件报告制度,对发生的不良事件及医疗事故
苗头第一时间由医疗质量管理小组处理，杜绝了事态的发展。 (三)加强人员培训,提高诊疗水平。 由医务科制定年初培训学习计划,每月对全体医务人员进行三基三严知识培训,定期由相关科室主管人员进行业务知识培训;积极参加上级部门安排的学术讲座及培训;根据医院工作需求，由县中医院对口帮扶医师开展培训讲座。送相关医务人员在县级医院进行短训;通过集中培训与个人自学相结合的方式,不断提高医务人员的诊疗水平。 (四）规范诊疗行为,加强医疗文书书写。 严格落实十八项核心制度。落实“五合理”（合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）管理制度;严把入院指征,实行首诊医生负责制，加强三级医师查房制度；实行危急值、危重病患报告制度；加强病历等医疗文书书写。通过半年医政医管检查、“病历书写、规范体格检查培训”、派医务人员到县医院借阅学习病历、院内培训、医疗质量点评等方式，不断加强医疗文书书写,提高病历内涵质量。强化查对制度,加强巡视制度，避免和杜绝医疗差错事故的发生。 (五)加强医患沟通及病人管理,维护工作秩序。 要求医务人员掌握沟通方法和技巧，及时如实与患者或家属进行病情、诊疗计划、治疗期间相关事项的沟通,按要求签订知情同意书;做好医患配合工作。患者住院期间原则上不
2017年第一季度医疗质量管理分析报告
2017年第一季度医疗质量管理分析 2017年第一季度，我院医疗环境，医疗质量持续良好，各项指标稳中有进，取得了较好的成绩，但在日常工作中，仍有些许不足，医疗质量有下滑倾向，现将第一季度医疗质量分析如下。 一、医疗指标 我院第一季度内外科病区共收治住院病人11271人次，门急诊76307人次，外科手术3578人次；平均住院天5.97天；治愈率59.62%，好转率40.27%；死亡0.11%；药占比：37.27%。门急诊人次、出院人次、病床使用率、治愈率等主要质量指标较去年同期增加；药占比同比下降，但与标准要求相差一定的距离。 二、存在问题及质量分析 （一）医疗质量 1.核心制度、诊疗规范执行：检查中发现，急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，有时检验结果与实际不符。反复存在标本丢失问题。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，操作有误，专业知识欠缺等问题。绝大部分科室医务人员对十八项核心医疗制度不熟悉，在日常工作中容易出现误差，差错。全院科室目前未大规模开展学习诊疗规范。 2.三基三严考核：个别医师对本科室常见多发病的诊疗常规，三基三严学习抱着混日子的态度，对手术指征，操作适应症把握不全面。
3.医疗质量考核：经过多轮次的质量考核，医师在告知，术前谈话，病历书写等方面取得了长足的进步。但仍有部分人员及科室屡教不改。突出表现在：（1）用药指征不明：抗生素乱用，质子泵抑制剂大量使用等（2）三级医师查房格式不正确（3）三级医师查房过于简单，没有分析，诊断及鉴别诊断，或者一笔带过。（4）外科系统普遍没有血检，辅助检查的分析，手术病人术毕都没有心电图的分析报告说明。（5）手术安全核查医生未签字（6）跨专业诊疗频繁发生（7）（8）部分外科医师对病历的书写，格式要求，告知，其他文书签字等情况抱着无所谓的态度。 4、终末病历质量：本次巡检病案质量较前有所提高，病案首页疾病诊断填写较前有明显的进步，但仍存在不少问题，突出表现在：（1）病案首页存在多处缺项（2）病案首页无上级医师签字（3）出院病程记录无签字，没有上级医师冠签。（4）手术切口愈合等级未填 5.临床用药：总结：1、81.82%的科室DDD值超出合理范围值，45.45%DDD值超出正常范围的2倍。2、住院部抗菌药物平均使用率6 6.97%，超出规定范围。59.09%的科室抗菌药物使用率是>60%，导致各科室平均抗菌药物使用率超出正常范围值，属于不合理用药。相对于同期，这个季度的抗菌药物使用率表现持平，希望可以控制。3、一线抗菌药物使用占51.97%，二线抗菌药物使用占33.71%，86.36%的科室联合使用抗生素，但只有36.36%的科室送检少量标本做药敏试验，导致各科室平均送检率没有达标，应该根据药敏试验结果来选用抗生素。4、81.82%抗菌药物的金额比超
医疗质量检查分析与整改措施反馈。
医疗质量检查分析总结反馈（3） 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。 2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院大数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。 3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。 二、整改措施: 1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院重中逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、
三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基木规范与管理制度以及请示汇报制度等。 2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和白我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。 医疗质量检查分析总结反馈（5） 本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下: 一、存在的问题: 1、病历未及时打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。 2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录等重要记录。 3、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。 二、医疗安全问题:本月我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类
数据质量检查调研报告
关于马鞍山市流通消费价格调查专业数据质量检查情况的汇报 4 月16号—18 号，总队消费价格处对马鞍山城调队的流通消费价格调查专业进行了数据质量检查，现将相关情况汇报如下： 一、检查的主要内容及方式：一是通过走访调查点，检查直接采价的制度的执行情况，核实年初设定的调查点和规格品的真实性与代表性；二是通过查看案头资料台账记录是否齐全、规范、完整性；各项配套制度的执行情况；三是通过向队领导的汇报和与科室专业人员面对面的交流沟通，指出检查中发现的问题，纠正、规范错误的做法和认识，提出整改要求。 检查流程：检查组成员按照先查看文案后到采价点直接调查的流程进行检查。文案检查主要是各种台账的完整性和规范性、后台管理系统相关处理的正确性等。到点直接调查主要检查直接采价制度执行和监督检查情况（核实调查点、规格品是否真实存在，采价员对规格品在调查点的摆放位置是否熟悉，实际价格与上报价格是否相符等），检查的重点类别主要有服务项目调查网点、超市的日用工业品、农贸市场、家具、建材、药店等。 二、检查的总体情况：一是队领导重视消价调查工作。督促检查工作较到位，采价员配置达九名，责任心也不错；二是近期优化了专业科室的人员构成，将一名新进公务员，统计专业的年轻同志分配到消价专业。直接采价制度执行情况较好，规格品和调查点真实存在，大多数调查点和规格品设置科学，具有代表性，只有个别调查点如雨山药店问题较多。总体来看，价格出入的情况较少，商场采价员对规格品的摆放位置比较熟悉，但个别规格品代表性不强，调查点和规格品的维护工作尚待加强；业务培训要进一步强化，专业人员对制度方法理解尚不透彻。台帐按总队要求认真设置，认真记录，但个别台帐不太完整、规范。 三、检查发现的主要问题： 1、基础工作（调查点、规格品设置情况）方面：一是极个别规格品虚设。 如雨山药店，替加氟片根本不存在。二是存在随意沿用价格情况。如在调查点雨山药店，年黄解毒片、银翘解毒片、防螨霜以及祛斑霜缺货都在一个月 以上，但是后台未做说明。一个餐馆调查点更换，未在采集系统中说明，且部分菜
市人民医院2016年医疗质量总结分析报告记录
市人民医院2016年医疗质量总结分析报告记录
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****市人民医院2016年医疗质量分析报告2016年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要体现在病案质量，十五项医疗核心制度的严格执行，院内新技术新业务与各项临床应用技术的规范管理，人员培训与考核，不良事件管理，医疗争议与纠纷的及时处理、临床路径管理等方面，现将本年度医疗质量工作中存在的问题总结分析如下： 一、病案质量 2016年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。重点对病历完成时限，医患沟通与有效告知记录，会诊制度落实及会诊记录的及时书写，门急诊记录及留观病历的规范书写，病案首页的规范填写等几方面内容进行检查督导。通过全年的门诊病历、住院运行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。 （一）门诊病历 门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个别科室因门诊量偏高或其他原因，存在部分患者未书写门诊病历或书写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与频次呈现一定波动。本年度规范了急诊留观病历的书写，（二）住院病历 质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题： 1．首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页诊断遗漏等。
2．病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处置方案记录不及时。 3．诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。 4．手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。 5．病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现象，此现象较为普遍。 6．抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见，上级医师审核把关不严。 7．部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等。 8．小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施; 9．知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患; 10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、
医疗安全自查报告及整改措施
医疗安全自查报告及整改措施 医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下： 1、存在的问题：（一）.医疗质量方面存在的问题 1.门诊科室存在的问题根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。 医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。 护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。 护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。 护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。 无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。 3.药房工作中存在的问题 药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生（二）.服务态度方面存在的问题 门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。 护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。
一季度医疗质量分析报告
2009年第一季度医疗质量分析报告2009年，我院以“以病人为中心,以提高医疗质量为主题”的医疗质量管理年活动为契机，很抓医疗质量管理，从医疗质量管理入手，提高医疗服务水平。 1、加强领导，逐渐完善各项医疗制度及管理，逐步落实医疗质量核心制度，做到以人为本，依法执业今年年初，借卫生部开展医院“医疗安全百日专项检查活动”的契机，在昆明市卫生局和安宁市卫生局的检查督导下，根据质量管理年考核标准，医院加强领导，加大对临床各科室的管理力度，开展医院及科室的自查自纠工作，找出潜在的医疗隐患和管理缺陷，提出整改措施，杜绝医疗事故及纠纷的发生，逐渐完善各项医疗制度及措施，规范操作，优化服务流程，简化就诊及住院手续，严查大处方，严查诊疗过程中的过检、过治现象，杜绝高值耗材应用，为老百姓考虑，真正解决好看病贵、看病难的问题，尽量减轻病人的经济负担，为病人着想，为病
人办实事、办好事，真正做到以人为本，关心体贴病人，工作人员持证上岗，依法执业。2、强化医疗质量管理，保证医疗安全根据医疗安全百日专项检查活动方案的要求，医院成立了“医疗安全百日专项检查活动领导小组”，“医疗急救小组”和“病历质量检查小组”，按照质量控制标准，抓好医院医疗、护理、医院感染管理、医疗信息管理和血液管理、临床 药理学管理的质量控制工作的落实，组织开展质量检查考核、质量检测、技术指导、业务培训、用药评估、医疗信息分析、行为监督等各项工作，落实医疗护理工作各项规章制度，使临床用药纳入标准化、规范化、科学化管理，进一步规范医疗行为。 3、规范医疗操作规程，提高医疗服务质量医院每周开院周会，分析讨论医疗质量及管理存在的问题，制定各种医疗管理规范，督促各科室按规定执行，每月定期组织病历质检，以时间-行为位点为质量标准考核病历质量，并作质量分析，进一步统一和规范全院医疗操作行为，使病历
医疗安全事件年度分析总结
肿瘤内三科2016医疗安全不良事件总结 为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则 （2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性?。现将2016年度科医疗肿瘤内三科安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量 （-）总体情况 共报告不良事件7例，其中4月份1例，6月份1例，7月份3例; 9月份1例，12月份1例。不良事件的类型为管道滑脱3例，输液反应2例，院内压疮1例，跌倒1例这几方面。管道滑脱发生率最高占42.9%,其次为输液反应占28.6%,最后院内压疮及跌倒各占14.3%c （二）医疗安全不良事件分析及整改措施 1.整体不良事件上报数量较多，超过每百张床位应至少》10例说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。 2.护理人员责任心不强，未认真评估患者放疗及化疗不良反应导致的体质差，不能耐受营养药物。 3。基础知识缺乏，及健康宣教不到位
4.护理人员缺乏责任心，对安全危险因素评估不到位未及时采取有效措施，巡视病房不及时等。 5.护士责任意识、风险防范意识不强，不能及时准确、动态评估患者坠床、跌倒、压疮等危险因素，未及时采取措施或采取措施不当、不到位，造成不良事件的发生。对偏瘫、长期卧床、体弱等自理能力下降患者的风险评估不足，宣教不到位，病人及家属安全防范意识薄弱，依从性差，导致有些患者自认为可以独自行走，在行走、入厕、取物时跌倒。对压疮风险预见性不够，预防措施不到位，未做好宣教工作使得患者及家属缺乏对压疮的认识，不愿翻身而出现压疮。 针对以上存在问题，通过建立跌倒/坠床、压疮风险评估与报告制度，认真落实防护措施，床旁挂“防跌倒/坠床、压疮”标识，对可能出现的问题以专业的态度提前告知患者及家属，强调预防的环节及细节，引起其重视，提高患者的依从性。注重培养护士安全风险意识，注重观察患者动态情况，可避免此类不良事件的发生。 由于护士责任心、业务素质、工作经验等参差不齐，在观察病情中难免会出现一些偏差，导致不良事件的发生。巡视不够、固定不牢导致管道滑脱，针对以上存在问题，要求管理者要全面掌握护士的学识、资历、专业能力，及时发现和引导护理人员注意病情观察中的漏洞，组织讨论分析，培养护士临床观察、思考、处理问题的能力。 个别年轻护理基础差，工作经验不足，缺乏处理问题的能力，低年