《宫颈癌图像引导三维近距离后装治疗中国专家共识》(2020)要点

《宫颈癌图像引导三维近距离后装治疗中国专家共识》（2020）要点

一、简介

1999年后以顺铂为基础的同步放化疗成为局部晚期宫颈癌标准的治疗方案,使宫颈癌治疗后局部复发及远处转移风险降低50%,提高总生存9%～17%。2000年 ESTRO-GEC成立工作组,研究MRI图像引导宫颈癌近距离治疗(BT)。2005年开始陆续颁布4个专家共识,规范图像引导的宫颈癌近距离后装治疗靶区及危及器官的确定、勾画、剂量学规范、施源器的重建、MRI扫描要求等过程。应用图像引导的后装治疗技术,提高了宫颈癌的局控率,研究报告显示3年局控率在90%以上。

二、共识形成过程及基础

三、根据图像引导BT研究结果及国内现状,经过专家组讨论,达成以下共识

(一)定位及定位前准备

1. 施源器的选择原则：根据患者解剖结构特点选择合适的阴道穹隆与宫腔管施源器,当腔内治疗剂量分布不能满足HR-CTV及危及器官D2cm3要求时,建议联合使用组织间插植治疗。在放置施源器过程中,有条件单位建议使用超声引导,可显著降低子宫穿孔率,增加插植针放置的准确性。

2. CT、MRI定位及图像扫描的要求：优先推荐使用MRI适配的施源器,使用 MRI 定位。在没有条件使用 MRI 定位扫描的单位,可进行CT扫描定位,但需要在外照射治疗前后进行MRI扫描、留取图像并做妇科检查。

(二)靶区、危及器官勾画及剂量学原则

1. 图像引导BT靶区概念：宫颈癌BT靶区包括GTV、HR-CTV、IR-CTV、

LR-

CTV。

2. HR-CTV勾画原则及处方剂量： MRI定位的后装治疗遵循ESTRO-GEC 工作指南(参阅89号ICRU文件)。 CT定位的后装BT遵循以下原则：(1)在带有施源器的CT扫描图像上精确勾画HRCTV比较困难,因此需要参考诊断时和后装BT前的MRI图像以及妇科B超、妇科检查的信息,强调使用BT开始前的 MRI、妇科检查来判断残留肿瘤大小、几何形状；(2)HR-CTV为全部宫颈及残留肿瘤的体积,应注意甄别宫颈邻近结构(宫体、阴道、膀胱、直肠、宫旁)是否受侵犯,识别宫颈基本形状、宫颈上界的标志、宫旁组织界限等。以MRI定位为基根据HR-CT大小确定处方剂量,推30cm3的HR-CTV,D90%(EQD2Gy)≥75Gy；50cm3HR-CTV,D90%(EQD2Gy)≥85Gy；70cm3HR-CTV,D90%(EQD2Gy)≥95Gy,同时需考虑临床高危因素。

3. IR-CTV 勾画原则及处方剂量：在 HR-CTV基础上,左右宫旁增加1cm 边界、前后方向增加0.5cm边界、头脚方向增加1cm 边界确定IR-CTV,如膀胱、直肠未受侵则仅外扩到膀胱、直肠壁外,如膀胱或直肠受侵则外扩至相应的器官壁,不包括相应的腔。 IR-CTV的处方剂量D90%(EQD2Gy)需>60～65Gy,D98%(EQD2Gy)的期望剂量为60 Gy,不作为强制要求。

4. 危及器官的勾画及剂量限制原则：勾画直肠、膀胱、乙状结肠、小肠的外轮廓为危及器官体积。因为BT剂量分布是不均匀的,因此,确定危及器官接受最高剂量照射5、2、1、0.1cm3 体积内的最低剂量为D5cm3 、

D2cm3 、D1cm3 、D0.1cm3 , 最常用的是D2cm3。危及器官剂量要求为D2cm3 -直肠≤70～75 Gy、D2cm3 -乙状结肠≤70～75Gy、D2cm3 -膀胱≤90Gy。危及器官受量增加,并发症严重程度及发生率也会显著增加。

5. BT时肿瘤体积、形状、位置的评价及记录：根据妇科检查及MRI图像表现记录肿瘤的最大左右径、前后径、阴道、宫体及宫旁受侵范围,在外照射治疗前、每次BT前均要求测量并记录。

(三)物理计划优化原则：

根据患者临床特点,平衡并发症发生几率与肿瘤控制率的关系。以MRI定位图像为基础的BT,优先满足HR-CTV剂量分布要求,降低危及器官受照射体积和剂量。治疗计划优化结果要保证高剂量体积对HR-CTV的覆盖,同时满足对危及器官剂量体积限值要求。

(四)治疗过程质控要求

1. 放射源强度校准：对于192Ir源,源强检测周期为换源后和维修后；对于 60Co源,检测周期为3个月。源强偏差与放射源供应商标定的数值≤5%。井型电离室法为源强校准首选方法,井型电离室应每12个月进行1次校准参数标定。源强计算公式需考虑环境(温度、气压)校准因子和电荷收集效率因子。

2. 源驻留时间精度验证：源驻留时间精度与计划驻留时间偏差≤0.5s。源驻留时间验证中可采用秒表或视频录制逐帧播放的方式。源驻留时间精度验证应根据临床应用情况测定驻留时间的线性。

3. 源传输到位精度验证：对于192Ir源,源传输到位精度检测周期为换源

后和维修后；对于60Co源,检测周期为3个月。源传输到位精度偏差≤1mm。源传输到位精度验证首选视频录制法或胶片验证法,测量范围应涵盖临床实际应用驻留点。

4. 施源器的验证：新的施源器投入临床应用前需进行路径验证和第1个驻留点的偏移量验证。可采用胶片法结合定量图形软件进行验证。对于批量应用的施源器如钛针、钢针等,均应进行施源器偏移量的验证,以确认其一致性。

5. 施源器与分度器的连接：当采用无防插错接口的施源器时,应在治疗计划重建施源管时确定施源管的编号并对施源管作相应标记,在治疗前应根据治疗计划编号使用传输管连接分度器。实施治疗前应再次检查确认通道编号是否正确,方可实施治疗。

6. 直肠在体剂量监测：对于有条件的单位建议进行直肠在体剂量测量。

7. 空间剂量分布验证：空间剂量分布可采用EBT GAFChromic胶片验证,但需注意胶片与施源器位置关系的精确定位以及BT能量较低的剂量-响应曲线的能量依赖性。