慰问困难职工登记表 表样
困难职工档案登记表
出生日期
月收入
单位或学校
致困主要原因
（本人大病、供养直系亲属大病 、意外灾害、残疾、下岗失业、 收入低、自然灾害、重大事故、 子女上学、其它）
其他（文字描述）
次要致困原因
所附材料
1.个人困难申请；2.本人身份证、低保证、残疾证、失业证复印件；3.患大病的需市二级以上医院出具的 诊断证明、病历及2013年全年医保报销费用单据原件、复印件；4.本人、家庭成员收入证明；5.遭遇重大 意外事故导致职工家庭人员、财产重大损伤、损失的，由所在单位及相关部门出具影响家庭基本生活的证 明。6.供养子女上学的，需子女就读学校出具在校就读证明。7.公示报告；8.1寸免冠照片1张。 1.致困主要原因一栏，要准确填写主要致困原因或患病病种。 2.重大疾病指：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（须透析治疗或者肾脏移植手术）、再生障碍贫血、急性心肌 梗塞、心脏瓣膜置换术（须开胸手术）、脑中风后遗症（永久性的功能障碍）、颅内肿瘤手术（须开颅手 术或放射治疗）、重大器官移植术（须异体移植术）、脑膜炎后遗症（永久性的功能障碍）、主动脉手术 （须开胸或开腹手术）、冠状动脉搭桥术（须开胸手术）、肝硬化十二种大病 3.慢性病指：心脑血管疾病（高血压、冠心病等）、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿 等）、精神异常和精神病等。
是否单亲
（是或否）
本人月平均收入
家庭年度总 收入
≥（本人月平均收 入+全部家庭成员 月收入）×12
医保状况 家庭人口 家庭月人 均收入 户口所在地行政区划
（无医保、城镇 职工医保、城镇 居民医保、新农 合、其它）
是否有一定自救能力
（是或否）
是否为零就业家庭
（是或否）
身份 健康状况 姓名 家 庭 成 员 关 系 关系 性别 政治 面貌
困难职工个人情况登记表
临淄区困难职工个人情况登记表填表说明：1、困难类别：请填写“低保线以上”、“享受低保”、“未享受低保”、“低保边缘户”。
2、政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3、身份证号：必须是15位或18位。
4、是否有低保证：请填写“是”或“否”。
5、健康状况：请填写“良好”、“疾病”、“残疾”。
6、身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“病推”、“内退”、“农民工”、“放长假”、“其他”。
7、劳模类别：请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
8、住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”或“其他”。
9、住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
10、所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“工业商业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“轻工系统”、“财贸系统”、“医药系统”、“交通系统”、“电力系统”、“地质系统”、“其他”。
11、婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”、“丧偶”。
12、户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。
13、单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
14、企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“盈利”、“停产半停产”、“进入破产程序”、“其他”。
15、是否单亲：请填写“是”或“否”。
16、是否进入医保：请填写“是”或“否”。
17、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”或“小学”。
困难职工登记表(电子版excel)--
实，一律作废； 2、工作单位栏，下岗失业人员已就业的填写现工作单位，未就业的填写原工作单位。；3、
《身份证》复印件等证明材料，请帖在此表背面。
填表时间：
年月日
单位状况 1 亏损企业
2 改制企业
3 关闭破产
4 正常生产
5 其他
姓名
家 庭 成 员 与 职 工 关 系
关系
性别
政治 面貌
身份证号
健康 状况
月收入
身份
单位或学校
困难原因 1本人大病 （1-3项） 5残疾
2供养直系亲属大病 6收入低无法维持基本生活
3意外灾害 7下岗失迹清晰，所有项目都要填写，不准空项，因填写失实导致无法核
是否有自救能力
1是
2否
户口类型 1非农业 2农业
3农转居
是否进入医保
1是
2否
婚姻状况 健康状况 政治面貌 目前身份
1未婚 2已婚 3离异 4丧偶
是否单亲
1良好2何种疾病（填写病名： ）
）3残疾类别（
1中共党员 2共青团员 3群众 4民主党派 5其他
1在岗 2下岗 3失（无）业 4退休 5离休 6病退
困难职工登记表
申报单位盖章：
困难职工本人签名：
顺序号：
档案编号：
姓名
性别
民族 身份证号
年龄
家庭住址
联系电话
工作单位
参加工作时间
年月日
住房类型 1单位公房 2政府廉租房 3自购房 4无房 5租房 6其他
房屋面积
平方米
是否劳模 1非劳模 2全国劳模 3省级劳模 4地市级劳模 5其他
家庭人口
口人
困难类别 1低保户 2低保边缘户 3意外致困户
困难职工档案登记表
附件：困难职工档案登记表填表说明：1．职工编号：由市直工会统一编写。
2. 困难类别：请填写“一级”、“二级”、“三级”或“大病”。
具体分类：一级档案指持有民政《城市居民最低生活保障证》或市总《困难职工生活帮扶证》的困难职工；二级档案指家庭月人均收入高于城市低保标准15%以内（市内四区家庭月人均收入在300-345元之间）；三级档案指家庭月人均收入高于城市低保标准30%以内（市内四区家庭月人均收入在346－390元之间），且家中遇到突发事件并在本企业属生活相对困难的职工；“大病”指职工家庭成员因患重大疾病花费医药费过高造成生活困难的。
3．政治面貌：“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
4．身份证号：必须是15位或18位。
5．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
6．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”。
7．劳模类别：请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
8．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”或“其他”。
9．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
10．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”或“其他”。
11．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。
12．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
困难职工档案登记表
困难职工档案登记表（*为必填项）
关于对困难职工救助公示结果的证明
我单位职工XXX同志符合申请困难职工救助标准，并于20XX年X月X日至X月X日进行了为期五个工作日的公示。
公示期间无异议。
特此证明。
单位名称（盖章）：
年月日
承诺书
为申请XXX会20xx年困难职工救助，特此承诺如下：
本人身份证号：是企业员工。
本人及配偶、子女名下无非受雇佣经常使用机动车辆、船舶、工程机械以及大型农机具。
以上承诺属实，如有不实，将承担相应的法律责任，并退回救助款。
承诺人（签名按手印）：
年月日。
困难职工基本情况登记表
邮政编码
联系电话
714000
15592485812
工作单位
渭运集团汽车检测站
家庭人口
家庭年人均收入
6人
2728元
出生日期
身份证号
健康状况
残疾类别
身份
癌症
退休
工作年限
所属行业
婚姻状况
28年
社会服务业
已婚
单位性质
企业状况
国有企业
改制企业
户口所在地行政区划
临渭区
健康状况
月收入
月份
劳模类型
户口类型 非农业 是否单亲
姓名
民族
性别 政治面貌
王虎成
汉
男
共青团员
住房类型
建筑面积
承租单位公房
50至70
家庭住址
渭南市纺织厂家属院
本人月平均收入
家庭年度总收入
1364元
16368元
姓名
关系
性别 政治面貌
父亲
男
家
庭
母亲
成 员
妻子
关 系
女儿
儿子
职工基本情况登记表
出生日期
身份证号
1962.1.15
612101196201150019
女儿
儿子
职工基本情况登记表
出生日期
身份证号
1962.1.15
612101196201150019
邮政编码
联系电话
714000
15592485812
工作单位
渭运集团汽车检测站
家庭人口
家庭年人均收入
6人
2728元
出生日期
身份证号
健康状况
残疾类别
基层工会入户调查困难职工记录表
基层工会入户调查困难职工记录表1、困难职工家庭地址是否与户口簿（或《居住证》）一致？ □是□否。
不一致的原因：O2、住房类型（单位宿舍、廉租房、自建、租赁房、自购商品房、借住、农村自有住宅、其他）,建筑面积平方米。
3、困难职工及家庭成员是否有两套以上住房？□是□否4、住房装修情况（简陋、简装、精装、豪华）。
5、困难职工及家庭成员拥有汽车、船舶、大型农机具数量：_台 近12个月内是否购买汽车？口是口否6、困难职工及家庭成员是否办理过工商注册登记？□是□否如有办理，登记企业名称：登,己时间： ___________________7、家庭人口：人 就业人口：人家庭人口是指与职工共同生活的家庭成员，包括：（1）配偶；（2）父母和未成年子女；（3）已成年但未独立生活的子女，包括在校接受本科及其以下学历教育的成年子女；（4）其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同居住的人员。
（5）实际共同生活而户口分离的家庭成员，经入户调查确认后，可列为家庭主要成员。
8、家庭年度总收入元，家庭其他非薪资年收入元。
家庭年度总收入是指共同生活的家庭成员近12个月的全部可支配收入，即扣除缴纳的个人所得税及个人按规定缴纳的社会保障性支出后的收入，包括以下：困难职工姓名: 家庭地址：性别：联系电话:(1)工资性收入：指因任职或者受雇而取得的工资、薪金、奖金、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或者受雇有关的其他所得等。
(2)家庭非薪资收入。
指除工资性收入之外的养老金、低保金、农村分红等。
9、年度必要支出元：年度必要支出是指由于遭受重大疾病、突发事件、意外伤害、子女上学、残疾及其他特殊原因等造成的支出费用。
10、具体困难情况：入户调查基层工会名称(盖章):入户调查时间：基层工会调查人员1签名： 联系电话:基层工会调查人员2签名： 联系电话：向区总申报办理人员签名： 联系电话: 困难职工签名：。
XXX年困难职工救助登记表(生活、医疗、助学)
原因
家庭其他成员情况
关系
姓名
单位
月
收入
健康
状况
身份证号
基层
工会
意见
公章：
年 月 日
上级工会
意见
公章：
年 月 日
注：用微机填写。2010年市总保障部制
困难职工（农民工）医疗救助登记表
呈报单位（章）：年月
姓 名
性别
民族
档案号
身份证号
婚姻状况
家庭人口
家庭月人均收入
患何种疾病
联系电话
有无住房情况（∨）
无房（）有房（）
市总工会意 见
公（签字）
年 月 日
注：报表同时还需要报送：⑴学生录取通知书或在校证明⑵学生和父母身份证、户口原件和复印件及相关证明材料⑶相关材料一式两份⑷此表须用微机填写。
困难职工（农民工）生活救助登记表
呈报单位（章）：年 月
姓 名
性别
民族
档案号
身份证号
是否单亲
家庭人口
家庭月人均收入
本人健康状况（患何种疾病）
联系电话
有无住房情况（∨）
无房（）有房（ ）
本人身份（请划∨选择）
在岗（ ）下岗（ ）退休（）失业人员（ ）农民工（ ）
单位
本单位工会主席姓名及电话
住 址
区 社区 组 楼号 门牌号
本人身份（请划∨选择）
在岗（）下岗（ ）退休（）失业人员（ ）农民工（ ）
单位
本单位工会主席姓名及电话
住 址
疾病治
疗状况
家庭其他成员情况
关系
姓名
单位
月
收入
健康
状况
身份证号
芙蓉区总工会困难职工慰问统计表
甄志
男
大同小学
未婚，父亲残疾、胃癌，母亲糖尿病。经济来源单一，家庭人口多，支出大。
16
高春凤
女
育才二小
未婚，父亲先天性视力残疾，母亲小儿麻痹症肢体残疾，妹妹还在读高中。
17
胡莹
女
修业学校
未婚，父亲中风，外公年老多病无收入，工资收入低，支出大。
18
杨群
女
火星二小
夫务农，本人在学校食堂上班，大儿子患尿毒症，小儿子还在读小学。
19
谭新萍
女
白沙湾幼儿园
母亲务农，年事已高且体弱多病，丈夫下岗打零工，三个小孩还在读书。
20
欧露
女
白沙湾幼儿园
丈夫无固定工作，收入低，公公婆婆需长期服药，还要负担个小孩开支和外债。全家人还在租房住。
21
崔苗
女
白沙湾幼儿园
离异，独自赡养女儿和父母。
22
谢双礼
男
长郡芙蓉实验中学
奶奶年事已高，体弱多病，叔父无固定收入。
8
唐燕
女
育才东屯小学
未婚，爷爷脑出血，父母无稳定经济来源，妹妹即将步入大学需要学费。
9
童珍
女
育才第三小学
未婚，父亲工伤后下岗，母亲打零工。城镇低保户家庭。
10
黄伟
女
育才学校
未婚，母亲因车祸残疾，父亲放弃工作照顾母亲和奶奶。妹妹上大学，学费由本人承担。
11
王理霞
女
芙蓉公寓幼儿园
母亲患胃病开支大，两个小孩学费生活费无力承担。
芙蓉区总工会困难职工慰问统计表
填报单位：芙蓉区总工会
填报人：
联系电话：
序号
姓名