育龄妇女信息卡填表说明

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育龄妇女基础信息卡

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7、“身份证件号码”,分别填写男女双方身份证件的号码。
8、“民族”,汉族的填“汉”;是少数民族的填其民族名称; 是外国人的填“外籍”;已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”,按男女双方实际情况填写:国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退(离)休人员、 其他等。
一女孩数
避孕药
二孩放环
领独生子女证数
避孕工具
其中:双女户放环数
其中:18 周岁及以下领证数
其它措施
二孩药具
二孩人数
未落实避孕措施人数
其中:双女户药具数
双女数
在孕
多孩绝育人数
双男数
待孕
多孩放环人数
一男一女数
产后一月
多孩药具人数
多孩人数
有病不宜
三孩数
不孕症
一孩生育登记人数
四孩及以上数
离婚丧偶 绝经
二孩生育登记人数 生育审批人数
20
计划生育主管地”和“再婚或迁入前的育龄妇女编码”。“ 再婚 或迁入前的育龄妇女计划生育主管地”按照省+地+县+乡+村格 式填写。“再婚或迁入前的育龄妇女编码”按照婚育证明中提供 的编码填写。
三、《村级计划生育信息变更报告单》的填写
(一)项目填写 1、 “女方姓名”、“男方姓名”、“女方出生”、“男方出生”, 填写要求同基础信息卡。 2、 “婚姻变更类型”、填写“离婚”、“丧偶”、“初婚(补 证)”的一种。 3、 “婚姻变更日期”填写“离婚”、“丧偶”、“初婚(补 证)”的日期。 4、 “妊娠开始日期”,即该妇女妊娠前最后一次月经来潮 的第一天。 5、 “妊娠终止日期”,填写妊娠终止的日期,具体到年、 月、日。 6、 “妊娠结果”,按照实际情况填写顺产、剖宫产、自然 流产、12 周以内人工流产、12 周以上人工流产、死胎、死产、 其他的一种。 7、 “终止机构”,同《育龄妇女基础信息卡》“实施机构”。 包括生育和人工流引产等终止妊娠的均需填写。 8、 “流产原因”,填写“政策外”、“有病”、“胎儿发育异 常”、“其他”(自然流产除外)。 9、 “孩次”,一孩的填“1”,二孩的填“2”,三孩的填“3”,

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育龄妇女信息卡填表说明表头部分1、自定义的门牌号码:自己编写的方便查找的序号,可由街乡级或社区规则编写,建议采用00—00000格式,前两位为组别,第三位为管理类型,1为非农业、2为农业、3为常住流入、4为协管、5为非常信流入,后四位为该对象的顺序号,如第九村民小组的第一位管理类型为农业的对象自定义的门牌号码为09—20001。

2、管理类型:填写该对象按口径应确定的管理类型,分非农业(夫妻双方有一方为非农业户口)、农业(夫妻双方均为农业户口)、常住流入、协管、非常住流入。

3、是否低保户家庭:填写现家庭是否为城镇低收入保障家庭,分是或否。

一、基本情况4、姓名:填写对象当前的使用的姓名,以身份证或户口本为准。

5、出生时间:填写对象的出生年月日,以身份证或户口本为准。

6、身份证号码:填写对象当前有效的身份证号码。

7、民族:填写对象当前的民族,可以填写简称。

8、户口性质:填写对象当前的户口性质,分农业、非农业。

9、文化程度:填写对象当前的最高文化程度,分研究生级以上、大学本科、大专、中专或中技、技工学校、高中、初中、小学、文盲或半文盲。

10、政治面貌:填写对象当前的政治面貌,分群众、共青团员、中共党员、民主党派、其他。

11、职业:填写对象当前从事的职业,分农民、工人、商业人员、国家工作人员、其他劳动者。

12、工作单位:填写对象当前所在的工作单位。

13、户籍地:填写对象当前户口所在地,具体到村。

14、联系电话:填写对象当前的联系电话。

15、现居住地:填写对象当前的常住地,流出人口填写在其在本地的房屋所在地,流入人口填写其在本地的租住地,具体到村组及门牌号。

16、工作状态:填写对象当前的工作状态,分在岗、下岗、离岗、退休。

17、是否独生子女:填写男女双方本人是否是独生子女,并非指其生育的小孩,按实际填写“是”或“否”。

二、婚姻情况18、婚姻状况:填写对象当前的婚姻状状况,分未婚、初婚、再婚、复婚、丧偶、离婚、其它。

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职工 农民
居住址
汉族 汉族
非农业户口 非农业户口
管理单位
子女情况
建卡日期:2002-08-26
电话号码:
文化 程度
身份证号码
户籍地
大专 初中
372901197406128382 372901197206202859
小留 句阳
避孕节育情况
种类 宫内节育器
பைடு நூலகம்
开始日期 1997-10-19
工作单位 牡丹区十中
实施机构
孩次 姓名
出生日期
1
徐珂
1996-02-07
性别
是否 合法
违法原因


户口 性质
非农
身份证号码
当前健 康状况
死亡日期
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
死亡原因
生育备注 正常生育
育龄妇女基础信息卡
村(居)委会:
句阳 村(居)编码:371702004006 妇女编号:371702004005000662
姓名
出生 日期
婚姻 状况
婚姻变 更时间
职业
民族
户口 性质
女方 段秀兰 男方 徐福雷
现有子女数


1
1974-06-12 初婚
1972-06-20 领取独 生子证 日期
初婚
句阳
1995-01-09

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11附件一育龄妇女基础信息卡村(居)委会:进入原因:电话号码:填报日期:姓名 出生日期身份证件类型身份证件号码民族职业文化 程度 户口性质户籍地 现居地 女方 男方婚姻情况现有子女数 避孕节育情况 工作单位是否独生子女婚姻状况 婚姻变动日期女方初婚日期男 女 领独生子女父母光荣证日期避孕 种类 开始 日期 实施 机构 备注女方 男方生育及家庭子女情况孩次 姓名性别 身份证号码出生日期 是否合法 违法 原因 户口 性质 生育备注血缘关系 健康状况 出生地户籍地现居地 死亡日期再婚或迁出前计划生育主管地: 再婚或迁入前管理情况再婚或迁出前育龄妇女编码:12附件二______月 村级计划生育信息变更报告单村(居)委会:婚姻妊娠与生育避孕措施其他 变更类型女方姓名 女方出生日期男方姓名男方出生日期男方女方 变更日期 妊娠开始日期 妊娠终止日期妊娠结果终止机构流产原因孩次性别是否合法违法原因健康状况生育备注血缘关系 姓名身份证号码户口性质出生地户籍地现居地措施种类开始日期终止日期实施机构死亡日期迁出日期备注 1 2345678910111213141516171819 202122232425262728293031本月死亡 人,总人口 人单位负责人:填报人:填报日期: 月 日附件三______年___月 村级当前情况一览板村(居)委会:项目 人数 项目 人数 项目 人数 总人口数 落实避孕措施人数 一孩放环人数育龄妇女总数 男性绝育 一孩绝育人数无孩人数 女性绝育 一孩药具人数一孩人数 放环 二孩绝育人数一男孩数 皮埋 其中:双女户绝育数一女孩数 避孕药 二孩放环领独生子女证数 避孕工具 其中:双女户放环数其中:18周岁及以下领证数 其它措施 二孩药具二孩人数 未落实避孕措施人数 其中:双女户药具数双女数 在孕 多孩绝育人数双男数 待孕 多孩放环人数一男一女数 产后一月 多孩药具人数多孩人数 有病不宜三孩数 不孕症 一孩生育登记人数 四孩及以上数 离婚丧偶 二孩生育登记人数绝经 生育审批人数外出躲藏情况不明13附件四______年___月 村级计划生育任务反馈表 村(居)委会:《生育服务手册》发放《生育证》发放妊娠和生育情况 工作建议序号 女方姓名出生日期男方姓名出生日期结婚登记日期日期孩次日期政策依据末次月经日期妊娠终止日期妊娠结果性别孩次是否合法落实避孕措施提供生育登记服务预计出生14附件五______年 村级育龄妇女信息花名册村(居)委会:妇女编码 女方姓名女方身份号码婚姻状况男方姓名男方身份号码婚姻状况结婚日期现有男孩现有女孩头孩出生日期头孩性别二孩出生日期二孩性别末孩出生日期末孩性别末孩是否合法避孕状况避孕开始日期联系电话女方户籍地女方工作单位15附件六填 表 说 明一、 填表的一般原则1、 填写信息卡和报告单时,应使用签字笔或圆珠笔,不得使用铅笔。

昌平一中育龄妇女卡填表说明

昌平一中育龄妇女卡填表说明

昌平一中育龄妇女卡填表说明:本表所填“日期”均填写公历年月,“上报日期”均不用填。

一、基本信息:(所有在册和待调入女教工填写,未婚填妇一栏)1、独生子女身份:是指夫妻本人是否为独生子女。

2、居住地、户籍地:区、镇、村(居)三级名称。

3、居住地地址、户籍地地址:现居住地、户口本的详细地址,村(居) 小区名称或胡同名称及门牌号4、户口性质:农业或非农业5、档案属地类型:36、迁入日期:不填二、婚姻情况:1、婚姻状况:初婚、再婚、离异或丧偶。

2、初婚日期:办理结婚登记手续的年月3、婚变日期:指再婚、复婚、离婚、丧偶的时间。

三、孕产信息(怀孕女教工填写)1、胎次:指怀孕的胎次。

2、怀孕日期:指育龄妇女末月经时间。

3、预产期:指医院检查推算的时间。

4、结束日期:指生育孩子时间或中止妊娠时间。

5、孕产结果:顺产、人工流产、死产等。

四、生育子女信息:1、身份证号码:子女身份证号码。

2、政策内外:指是否办理生育服务证。

3、子女属性:属性代码。

4、法规孩次:指全家共有子女数。

5、统计孩次: 指本育妇所生子女数。

6、子女健康状况:正常、病残、死亡等情况如实填写。

7、独生证号:指独生子女父母光荣证编号。

子女属性代码:11双方初婚,与现夫所生,21女初男再,与现夫所生,31女再男初,与现夫所生,41双方再婚,与现夫所生,51女再婚,与前夫所生带入,52女再婚,与前夫所生判对方;61男再婚,与前妻所生带入,62男再婚,与前期所判对方;71离异,判对方,72离异,在身边。

五、避孕信息:开始日期:采取某种避孕措施的开始时间。

结束日期:采取某种避孕措施的结束时间。

避孕状态:指采取某种节措方式(服药、避孕工具、上环)或待孕、现孕、哺乳期三个月、绝经。

育龄妇女基础信息卡电子版

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-
-
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否
合法
违法
原因
户口
性质
生育
备注
血缘关

健康
状况
出生地
户籍地
现居地
死亡
日期
注:婚姻状况填写:初婚/再婚/复婚迁入育龄妇女需要填写迁出前育龄妇女计划生育主管地:迁出前育龄妇女编码:
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科室:进入原因:电话号码:填报日期:
姓名
出生
日期
身份证
件类型
身份证件号码
民族
职业
文化
程度
户口
性质
户籍地
现居地
女方
身份证
男方
身份证
工作单位
是否独
生子女
婚姻情况
现有子女数
领独生子女父母光荣证日期
避孕节育情况
备注
婚姻
状况
婚变日期
女方初婚日期
-
女方
-


避孕
种类
开始
日期
实施
机构
男方
-
-
-
-

育龄妇女信息卡填表说明

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育龄妇女信息卡填表说明表头部分1、自定义的门牌号码:自己编写的方便查找的序号,可由街乡级或社区规则编写,建议采用00—00000格式,前两位为组别,第三位为管理类型,1为非农业、2为农业、3为常住流入、4为协管、5为非常信流入,后四位为该对象的顺序号,如第九村民小组的第一位管理类型为农业的对象自定义的门牌号码为09—20001。

2、管理类型:填写该对象按口径应确定的管理类型,分非农业(夫妻双方有一方为非农业户口)、农业(夫妻双方均为农业户口)、常住流入、协管、非常住流入。

3、是否低保户家庭:填写现家庭是否为城镇低收入保障家庭,分是或否。

一、基本情况4、姓名:填写对象当前的使用的姓名,以身份证或户口本为准。

5、出生时间:填写对象的出生年月日,以身份证或户口本为准。

6、身份证号码:填写对象当前有效的身份证号码。

7、民族:填写对象当前的民族,可以填写简称。

8、户口性质:填写对象当前的户口性质,分农业、非农业。

9、文化程度:填写对象当前的最高文化程度,分研究生级以上、大学本科、大专、中专或中技、技工学校、高中、初中、小学、文盲或半文盲。

10、政治面貌:填写对象当前的政治面貌,分群众、共青团员、中共党员、民主党派、其他。

11、职业:填写对象当前从事的职业,分农民、工人、商业人员、国家工作人员、其他劳动者。

12、工作单位:填写对象当前所在的工作单位。

13、户籍地:填写对象当前户口所在地,具体到村。

14、联系电话:填写对象当前的联系电话。

15、现居住地:填写对象当前的常住地,流出人口填写在其在本地的房屋所在地,流入人口填写其在本地的租住地,具体到村组及门牌号。

16、工作状态:填写对象当前的工作状态,分在岗、下岗、离岗、退休。

17、是否独生子女:填写男女双方本人是否是独生子女,并非指其生育的小孩,按实际填写“是”或“否”。

二、婚姻情况18、婚姻状况:填写对象当前的婚姻状状况,分未婚、初婚、再婚、复婚、丧偶、离婚、其它。

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ห้องสมุดไป่ตู้
外出躲藏
情况不明
13
附件四
______年___月 村级计划生育任务反馈表
村(居)委会:
《生育服务 《生育证》
序 号
女方 姓名
出生 男方 出生 日期 姓名 日期
结婚 登记 日期
手册》发放
发放
日期 孩次 日期
政策 依据
末次 月经 日期
妊娠和生育情况
妊娠 终止 日期
妊娠 结果
性孩 别次
是否 合法
工作建议
5、凡表内不需要填写的项目(不包括应填写 0 的项目), 一律保留空格,不必用线划去。
6、“其他”、“备注”,必须注明实际情况。
二、《育龄妇女基础信息卡》的项目说明
1.“建卡原因”,填写女性初婚、再婚(本乡镇再婚)、迁
16
入(本乡镇迁入)、单身收养、未婚生育、其他。
2、“电话号码”,填写育龄妇女联系电话。
末孩 是否 合法
避孕 状况
避孕 开始 日期
联系 电话
女方 户籍 地
女方 工作 单位
15
附件六
填表说明
一、 填表的一般原则
1、 填写信息卡和报告单时,应使用签字笔或圆珠笔,不 得使用铅笔。字迹必须清楚工整,切勿潦草。数字或代码一律 用阿拉伯数字,不得使用自由体或自造体书写。
2.“姓名”,所有需填写“姓名”的,均按身份证件上永久 性的姓名填写,不得使用同音字,更不得填写别名、曾用名和 绰号。
7、“身份证件号码”,分别填写男女双方身份证件的号码。
8、“民族”,汉族的填“汉”;是少数民族的填其民族名称; 是外国人的填“外籍”;已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”,按男女双方实际情况填写:国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退(离)休人员、 其他等。

育龄妇女基础信息卡 模版

育龄妇女基础信息卡 模版

1
2005/4/2 女
外 非婚
农业
健康或良好 - -
正常生育22ຫໍສະໝຸດ 07/9/29 男外 非婚
农业
3
--
4
--
5
--
健康或良好 - -
正常生育
流动人口情况
流动类别
流入日期
流出日期
流动原 持证

情况
证明编号
计生
验证日期
公安
工商 劳动
雇主 --
房主
备注
注:1、已婚育龄妇女类别: (1) “人户同在”(含婚嫁来往、户口待落、待定人员);(2)“流出镇外市内”(青岛市)(不含婚嫁外出);
未婚
农民 汉族 农业户口 初中
372822196808102000
田窑村
田窑村
现有子女数
领取独 生子证
居住地
管理单位
避孕节育情况
男女
日期
避孕种类
开始日期
实施机构
11
田窑村
女扎
2007/11/20




孩次 姓 名
出生日期 性别
是否 合法
户口 违法原因
性质
身份证号码
当前健 康状况
死亡 日期
死亡原因
生育备注 备注
类别 1( ) 2( ) 3( ) 4( )
育龄妇女基础信息卡
变更类型
村(居)委会
姓名
出生 日期
婚姻 状况
婚姻变 职业 民族
更时间
户口 性质
文化 程度
身份证号码
户籍地
工作单位
女方 李娜儿 1971/10/22 未婚
- - 农民 汉族 农业户口 初中

育龄妇女信息卡

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婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现孕情况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕
终止服务机构
怀孕结果
本次怀孕
生育证编号
现有子女
子女
姓名


性别
出生政策属性
身份证号码
出生
日期
子女与育龄妇女关系
出生健康状况
当前健康状况
死亡日期
出生上报日期
生育证
编号
节育
措施
避孕开始日期
避孕措施
育龄妇女信息卡(常住人口)
乡(镇、街道) 村(居委会)填卡人: 上报日期:
妇女
照片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫
照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生育证
生育证办理时间
生育证
编号
符合政策
条款
办理
属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册
编号
主管
领导

天津市已婚育龄妇女基础信息卡

天津市已婚育龄妇女基础信息卡

天津市已婚育龄妇女基础信息卡
天津市已婚育龄妇女基础信息卡(正面) 编号:
出生年月文化健康政治职业婚姻状况姓名身份证号码民族程度状况面目初婚年月婚变年月

女方
男方
女方父女方母亲身份证号亲姓名姓名
男方父男方母亲身份证号亲姓名姓名
管理工作单位户籍所在地详细地址现居住地详细地址户籍类别是否独生类别
女方
男方
联系电女方电话: 男方电话: 家庭电话: 话
违法原健康状子女性名子女身份证号码出生日期性别孩次政策属性血缘关系生育备注死亡时间因况
第一孩
第二孩
第三孩
第四孩
措施名称开始时间终止时间手术地点未避孕原因采取
措施
情况
天津市已婚育龄妇女基础信息卡(背面)
领证时间计划内二孩家庭填写违反计划生育家庭填写
批准时间政策依据审批单位审批证明编号退指标时间审批备注处罚决定日期征收时间实征金额独生子女
家庭填写退证时间决定征收金额
征收方式
怀孕情况记录党员超生处理怀孕时间孩次政策属性生育服务证编号发证单位妊娠结果妊娠终止时间干部超生处理
流产情况记录
流产时间流产原因流产地点
建卡原因: 建卡时间: 建卡人姓名:。

填表说明

填表说明

填表说明
1、应填项目为:已婚育龄妇女编码、育龄妇女姓名、出生年月、配偶姓名、子女数、最小子女出生时间、节育措施。

离婚、丧偶、子宫切除三种情况填入特殊情况栏。

流动人口在备注栏写明。

2、打印一份《郓城县干部职工已婚至49周岁育龄妇女基本情况统计表》并加盖单位公章,然后将此表格制作成电子表格发送至邮箱。

3、表格的填写应按照新婚、一孩、二孩、多孩及年龄由小
到大顺序排列。

4.此表一式三份,单位、乡镇计生办、县计生局城镇办各
一份。

5.报送时间:《郓城县干部职工已婚至49周岁育龄妇女基
本情况统计表》及电子表格于2012年1月9日之前,报县计生局城镇办。

2011年12月29日。

生殖健康档案卡书写规范

生殖健康档案卡书写规范

妇女生殖健康档案卡书写规范已婚育龄妇女生殖健康档案卡各项目具体填写要求如下:1、户籍地址、育龄妇女编码、身份证号码、妇女姓名、丈夫姓名、学历、按照项目填写2、婚姻状况:按照实际情况于格内右下方小方框内填写数字。

如0为未婚、1为初婚等3、健康状况:按照实际状况将相应数字填于格内右下方方框内。

如0为好、1为一般、2为体弱。

4、子女数量:子女数量均填写数字。

如子1、女1或子0、女1等。

如未育则不填5、月经史:(1)初潮年龄:是指首次月经来潮的年龄。

正常为11-16岁(2)孕次:是指所有妊娠的次数,包括分娩、流产、引产、宫外孕等(3)足月产次数:是指妊娠到足月分娩的次数(4)难产次数:是非经阴道自然分娩的次数。

包括阴道助产术(吸引产术和钳产术)及剖宫产术(5)早产次数:是指分娩时孕周<37周(9个月)者的次数(6)自然流产:是指非人工的,自然的流产。

妊娠不足28周(7个月),胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。

妊娠12周(3个月)前终止者称早期流产。

妊娠12周(3个月)至不足28周(7个月)终止者称晚期流产。

(7)人流:是指妊娠14周(3个半月)以内,因疾病、防止先天畸形儿出生、遗传病及非合法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术。

分为负负压吸宫术(6-10周即1个月至2个半月)、钳刮术(11-14周即2个半月多至3个半月),药物流产亦记入其中。

(8)引产次数:是指妊娠>14周(3个半月)以上的人工终止妊娠的次数。

6、避孕史:(1)现用方法:是指正在使用的避孕方法。

把相应的选项填于该行右侧方框内(2)开始时间:指使用该避孕方法的时间。

(3)副作用:如①药物避孕的类早孕反应(食欲不振,恶心、呕吐、乏力、头晕)、月经改变、体重增加、面部长斑、头痛、乳房胀痛、皮疹、瘙痒、食欲增加等;②上环后适应期外的月经改变(经量增多、经期延长、不规则出血)或伴有小腹胀痛、腰酸、白带增多,并发症不记于其内(如带器妊娠、宫外孕、子宫穿孔、盆腔炎等)7、既往病史:是指该对象过去的健康和疾病情况,内容包括以往一般健康情况、疾病史、传染病史、手术外伤史、药物过敏史等。

已婚育龄妇女信息卡

已婚育龄妇女信息卡
迁入时间
迁入原因
注销类型
注销时间
征收社会抚养费情况
征收理由
征收机关
决定书编号
(有、无)签订分期缴纳保证书
应征金额
拾万仟佰拾元角分¥
征收时间
已征金额
收据号码
经办人
填表人:填表时间:
(盖章)年月日
避孕节Байду номын сангаас知情选择情况
措施种类
手术时间
手术医生
手术地点
避孕终止
原因
避孕中止
日期
开展知情选择情况:是(否)签订合同、与何单位签订:
最近查环查孕情况
最近一次查病情况
时间
检查人
医院名称
结果
时间
检查人
医院名称
五期教育
时间
青春期
新婚期
孕产期
育儿期
更年期
参与保险类型:;投保时间:年月;投保金额:
何地迁入
子女情况(共个)
姓名




出生年月日
(或预产期)
接生
医院
政策
内外
子女
属性
出生证号
(或收养证号)
健康
状况
变化
日期
变化
原因
安排生育一孩时间:年月;办理独生子女证时间:年月日号码:
安排生育二孩时间:年月原因:
注:如未生育或正怀孕的,注明安排何时生育或预产期。
女方单位(居委)审核意见:
(盖章)年月日
男方单位(居委)审核意见:
已婚育龄妇女信息卡
编号:441701村(居)委会
持证人姓名
(女方)
配偶姓名:
出生年月
身份证号码
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育龄妇女信息卡填表说明
表头部分
1、自定义的门牌号码:自己编写的方便查找的序号,可由街乡级或社区规则编写,建议采用00—00000格式,前两位为组别,第三位为管理类型,1为非农业、2为农业、3为常住流入、4为协管、5为非常信流入,后四位为该对象的顺序号,如第九村民小组的第一位管理类型为农业的对象自定义的门牌号码为09—20001。

2、管理类型:填写该对象按口径应确定的管理类型,分非农业(夫妻双方有一方为非农业户口)、农业(夫妻双方均为农业户口)、常住流入、协管、非常住流入。

3、是否低保户家庭:填写现家庭是否为城镇低收入保障家庭,分是或否。

一、基本情况
4、姓名:填写对象当前的使用的姓名,以身份证或户口本为准。

5、出生时间:填写对象的出生年月日,以身份证或户口本为准。

6、身份证号码:填写对象当前有效的身份证号码。

7、民族:填写对象当前的民族,可以填写简称。

8、户口性质:填写对象当前的户口性质,分农业、非农业。

9、文化程度:填写对象当前的最高文化程度,分研究生级以上、大学本科、大专、中专或中技、技工学校、高中、初中、小学、文盲或半文盲。

10、政治面貌:填写对象当前的政治面貌,分群众、共青团员、中共党员、民主党派、其他。

11、职业:填写对象当前从事的职业,分农民、工人、商业人员、国家工作人员、其他劳动者。

12、工作单位:填写对象当前所在的工作单位。

13、户籍地:填写对象当前户口所在地,具体到村。

14、联系电话:填写对象当前的联系电话。

15、现居住地:填写对象当前的常住地,流出人口填写在其在本地的房屋所在地,流入人口填写其在本地的租住地,具体到村组及门牌号。

16、工作状态:填写对象当前的工作状态,分在岗、下岗、离岗、退休。

17、是否独生子女:填写男女双方本人是否是独生子女,并非指其生育的小孩,按实际填写“是”或“否”。

二、婚姻情况
18、婚姻状况:填写对象当前的婚姻状状况,分未婚、初婚、再婚、复婚、丧偶、离婚、其它。

19、初婚时间:填写对象初次结婚的时间,一般以结婚证为准,再婚对象并非指再婚时间。

20、最近婚变时间:填写对象当前婚姻状况发生的时间。

三、怀孕情况(当前在孕对象填写)
21、怀孕时间:填写对象本次怀孕的末次月经时间。

22、政策属性:填写本次怀孕的政策属性,分计内一、计外一、计内二、计外二、计内多、计外多。

23、生育(服务)证号:完整填写本次怀孕审批的生育服务证或生育证号码。

四、避孕情况
24、避孕方法:填写对象目前使用的避孕方法明细种类。

25、起始时间:填写对象开始使用目前避孕方法的时间。

26、未避孕原因:未采取避孕措施的对象未避孕原因,分子宫及附件切除、绝经、不孕症、药物副作用、禁忌症、并发症、后遗症。

五、生育史(按出生时间顺序填写男女双方曾经生育过的所有子女情况)
27、孩次:填写本次生育的顺序号;
28、小孩姓名:填写本次生育的小孩的姓名,以身份证或户口本为准。

29、出生时间:填写本次生育小孩的生育时间,以出生医学证明为准。

30、性别:填写本次生育小孩的性别,以出生医学证明书为准。

31、政策内外:填写本次生育按政策应该属政策内还是政策外。

32、血缘关系:填写本次生育的小孩与现家庭男女双方之间是何血缘关系,分正常(男女双方亲生)、离婚女带入(女方亲生,非男方亲生,并带入现家庭)、亲生后送他人(男方或女方亲生后送他人)、亲生离婚判男方(女方亲生,离婚后未带入现家庭,判原配偶抚养)、离婚男带入(离婚男方亲生,非女方亲生,并带入现家庭)、丧偶男带入(丧偶男方亲生,非女方亲生,并带入现家庭)、收养或抱养、其它。

33、健康状况:填写本次生育的小孩当前健康状况和出生时健康状况,当前健康状况分健康或良好、一般或较弱、有病、有生理缺陷、残疾;出生时健康状况分正常、低体重儿、出生缺陷、其它。

34、身份证号:填写对象本次生育小孩的有效身份证号码。

35、生育(服务)证号:填写对象本次生育的完整生育证或生育服务证号。

36、是否剖腹产:填写对象本次生育是否为剖腹产,近两年出生填写。

六、生育(服务)证领证情况(填写目前有指标未孕或现孕对象的生育(服务)证领证情况)
37、孩次:生育(服务)证领证批准生育的孩次。

38、政策年度:生育(服务)证领证审批的年度,不是批准生育的年度。

39、政策依据:批准生育的政策依据,分法定初婚、再婚无孩、一孩夭折、农村独女户、一孩病残、再婚符合二孩条件、一孩合法抱养、两代以上独生子女、男到独女家落户、夫妻一方残疾军人、夫妻丧失劳动能力、归国华侨、少数民族地区生二孩、双方独生子女、其它。

40、生育(服务)证号:审批的完整生育(服务)证领证号。

41、发证日期:生育(服务)证领证审批的日期。

42、发证地:生育(服务)证领证审批的街(乡)名称。

七、独生子女父母光荣证领证情况
43、领证日期:领取独生子女父母光荣证领证的日期。

44、失效类型:原领取独生子女父母光荣证领证失效的原因,分违约、小孩满龄、小孩死亡。

45、失效时间:原领取独生子女父母光荣证领证失效的时间。

八、流动情况
46、方向:填写现家庭男女双方目前流入或流出的方向,分女方流出、女方流入、迁入(本地购房等)、男方流出、男方流入、夫妻流出、夫妻流入。

47、流动时间:填定本次流入或流出的时间。

48、流动地点:流出地填写流出目的地,流入地填写其由何地流出,具体到村级。

49、婚育证号:已办理流动人口婚育证明的填写完整号码。

50、发证日期:流动人口婚育证明的发证日期。

51、发证单位:流动人口婚育证明的发证单位。

九、保险情况
52、保险种类:填写该对象计划生育保险参保种类,分节育手术平安险、母婴安康险、独生子女及少儿两全险、子女教育婚嫁险、独生子女父母养老险、计生干部人身意外伤害险(对象为计生干部)、计生干部养老金险(对象为计生干部)、其它。

53、保险金额:填写所参保的保额。

54、入保日期:填写参加保险的日期。

十、奖惩情况
55、类别:填写属奖励还是处罚,分奖励、处罚。

56、执行原因:填写奖励或处罚的原因,分独生子女费、计外一孩费、计外二孩费、计外多孩费。

57、应执行数:填写应奖励或处罚的金额。

58、已执行数:填写目前实际执行到位的金额。

59、执行日期:填写奖励或处罚执行到位的日期。

60、处分:填写党纪政纪处罚情况,分党纪、政纪。

61、执行地:填写奖励或处罚的人口计生部门机构。

十一、备注(填写其他需要说明的情况)。

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