育龄妇女基础信息卡
育龄妇女信息卡1
单位： 填卡人： 上报日期：
妇女相片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
文化程度
职 业
婚姻状况
节 育 措 施
避孕开始日期
避孕措施
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生 育 证
生育证办理时间
生育证 编 号
符合政 策条款
办理 属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册 编 号
主管领导
说明：1、此卡用于局计生办初次对育龄妇女初次录入管理系统。2、由各校（园）计生专干填写。
3、此表一式两份，一份上次局计生办，一份各校（园）存档。
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现 孕 情 况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕终止 服务机构
怀孕 结果
本次怀孕 生育证编号
现 有 子 女
子女 姓名
孩次
性别
出生 政策 属性
身份证号
出生 日期
子女与 育龄妇 女关系
出生 健康 状况
当前 健康 状况
死亡 日期
出生 上报 日期
生育证 编 号
育龄妇女基础信息卡
妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质血缘关系健康状况出生地户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
育龄妇女基础信息卡精编版
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡
11附件一育龄妇女基础信息卡村(居)委会：进入原因：电话号码：填报日期：姓名 出生日期身份证件类型身份证件号码民族职业文化 程度 户口性质户籍地 现居地 女方 男方婚姻情况现有子女数 避孕节育情况 工作单位是否独生子女婚姻状况 婚姻变动日期女方初婚日期男 女 领独生子女父母光荣证日期避孕 种类 开始 日期 实施 机构 备注女方 男方生育及家庭子女情况孩次 姓名性别 身份证号码出生日期 是否合法 违法 原因 户口 性质 生育备注血缘关系 健康状况 出生地户籍地现居地 死亡日期再婚或迁出前计划生育主管地： 再婚或迁入前管理情况再婚或迁出前育龄妇女编码：12附件二______月 村级计划生育信息变更报告单村（居）委会：婚姻妊娠与生育避孕措施其他 变更类型女方姓名 女方出生日期男方姓名男方出生日期男方女方 变更日期 妊娠开始日期 妊娠终止日期妊娠结果终止机构流产原因孩次性别是否合法违法原因健康状况生育备注血缘关系 姓名身份证号码户口性质出生地户籍地现居地措施种类开始日期终止日期实施机构死亡日期迁出日期备注 1 2345678910111213141516171819 202122232425262728293031本月死亡 人，总人口 人单位负责人:填报人:填报日期: 月 日附件三______年___月 村级当前情况一览板村（居）委会：项目 人数 项目 人数 项目 人数 总人口数 落实避孕措施人数 一孩放环人数育龄妇女总数 男性绝育 一孩绝育人数无孩人数 女性绝育 一孩药具人数一孩人数 放环 二孩绝育人数一男孩数 皮埋 其中：双女户绝育数一女孩数 避孕药 二孩放环领独生子女证数 避孕工具 其中：双女户放环数其中：18周岁及以下领证数 其它措施 二孩药具二孩人数 未落实避孕措施人数 其中：双女户药具数双女数 在孕 多孩绝育人数双男数 待孕 多孩放环人数一男一女数 产后一月 多孩药具人数多孩人数 有病不宜三孩数 不孕症 一孩生育登记人数 四孩及以上数 离婚丧偶 二孩生育登记人数绝经 生育审批人数外出躲藏情况不明13附件四______年___月 村级计划生育任务反馈表 村（居）委会：《生育服务手册》发放《生育证》发放妊娠和生育情况 工作建议序号 女方姓名出生日期男方姓名出生日期结婚登记日期日期孩次日期政策依据末次月经日期妊娠终止日期妊娠结果性别孩次是否合法落实避孕措施提供生育登记服务预计出生14附件五______年 村级育龄妇女信息花名册村（居）委会：妇女编码 女方姓名女方身份号码婚姻状况男方姓名男方身份号码婚姻状况结婚日期现有男孩现有女孩头孩出生日期头孩性别二孩出生日期二孩性别末孩出生日期末孩性别末孩是否合法避孕状况避孕开始日期联系电话女方户籍地女方工作单位15附件六填 表 说 明一、 填表的一般原则1、 填写信息卡和报告单时，应使用签字笔或圆珠笔，不得使用铅笔。
育龄妇女基础信息卡
工作单位
女方 男方
开始日期
实施机构
生育及家庭子女情况 孩次 姓名 性别 身份证号码 出生 是否 违法 日期 合法 原因 户口 生育 血缘关系 性质 备注 健康 状况 出前育龄妇女计划生育主管地：
迁出前育龄妇女编码：
育龄妇女基础信息卡
村(居)委会： 姓名 女方 男方 是否独 生子女 婚姻 状况 婚姻情况 婚变 日期 女方初婚 日期 领独生子女父母 现有子女数 光荣证日期 男 女 避孕 种类 备注 避孕节育情况 一 联 上 报 出生日期 进入原因： 电话号码： 户口 性质 填报日期： 户籍地 填表人： 现居地 身份证 身份证件号 文化 民族 职业 码 件类型 程度
已婚育龄妇女基础信息卡【直接打印】
结婚
民
妻年月状况年日族身份证编号
夫
文化
工作
妻
程度
单位
生育计划
一胎发证时间
年月日
证号
政策依据
《条例》
条款
安排
二胎发证时间
年月日
证号
现有子女
男 女
避
避孕种类
避孕时间
施术单位
未避孕原因
子女出生时间
孕
一孩
年月日
节
二孩
年月日
育
独生子女领证时间
史
独生子女证号
政策落实情况
已婚育龄妇女基础信息卡直接打印已婚育龄妇女信息卡育龄妇女基础信息卡育龄妇女信息卡育龄妇女信息卡编号山东育龄妇女信息卡江西育龄妇女信息卡育龄信息卡已婚育龄妇女是指已婚育龄妇女管理系统
已 婚 育 龄 妇 女 基 础 信 息 卡
建档时间：
年月日
门牌号:
电话：
序号：
家庭住址
女方
户口
照片
户籍地
性质
姓 名
夫
出生
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经
日期
妊娠终止
育龄妇女基础信息卡
性别
身份证号码
出
生
日
期
是 否 合 法
违 法 原 因
户口
性质
血
缘 关 系
健
康 状 况
出生地
户籍
地
现居地
变 更 日 期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类
型
变更日
期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月 经
日期
妊娠终 止 日期
妊
娠 结 果
终 止 机 构
流
产 原 因
孩
次
性
别
姓名
身份证号码
出生
地
户籍
地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生人，女性初婚人，女性再婚人，实行节育手术例，死亡人，总人口数人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日
期
身份证号码
民
族
文
化 程 度
户 口 性 质
户籍
地
现居地
工作单位
女
方
男
方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子 女
父母光荣 证 日期
育龄妇女基础信息卡
名称
说明
计划生育技术服务机构
所有计生技术服务机构均需取得执业资格
国家级计划生育服务机构 包括科研和技术指导机构
18
名称
说明
省级计划生育服务机构 包括科研和技术指导机构
地级计划生育服务机构 包括技术指导机构
县级计划生育服务站
乡级计划生育服务所
村级计划生育服务室
其他计划生育服务机构
医院
综合医院
专科医院
避孕节育情况
避孕 种类
开始 日期
实施 机构
备注
出生 日期
是否 合法
生育及家庭子女情况 违法 户口 生育 原因 性质 备注
血缘 关系
健康 状况
出生地
户籍地
现居地
死亡 日期
再婚或迁入前 再婚或迁出前计划生育主管地： 管理情况 再婚或迁出前育龄妇女编码：
11
附件二
_____月 村级计划生育信息变更报告单
落实 避孕 措施
提供生 育登记 服务
预计 出生
14
附件五
______年 村级育龄妇女信息花名册
村（居）委会：
妇女 编码
女方 姓名
女方 身份 号码
婚姻 状况
男方 姓名
男方 身份 号码
婚姻 结婚 状况 日期
现有 男孩
现有 女孩
头孩 出生 日期
头孩 性别
二孩 出生 日期
二孩 性别
末孩 出生 日期
末孩 性别
村（居）委会：
女
男
婚姻
妊娠与生育
避孕措施
其他
女 方 姓 名
方 出 生 日 期
男 方 姓 名
方 出 生 日 期
变更类型
育龄妇女基础信息卡
外出躲藏
情况不明
13
附件四
______年___月 村级计划生育任务反馈表
村（居）委会：
《生育服务 《生育证》
序 号
女方 姓名
出生 男方 出生 日期 姓名 日期
结婚 登记 日期
手册》发放
发放
日期 孩次 日期
政策 依据
末次 月经 日期
妊娠和生育情况
妊娠 终止 日期
妊娠 结果
性孩 别次
是否 合法
工作建议
5、凡表内不需要填写的项目（不包括应填写 0 的项目）， 一律保留空格，不必用线划去。
6、“其他”、“备注”，必须注明实际情况。
二、《育龄妇女基础信息卡》的项目说明
1．“建卡原因”,填写女性初婚、再婚（本乡镇再婚）、迁
16
入（本乡镇迁入）、单身收养、未婚生育、其他。
2、“电话号码”，填写育龄妇女联系电话。
末孩 是否 合法
避孕 状况
避孕 开始 日期
联系 电话
女方 户籍 地
女方 工作 单位
15
附件六
填表说明
一、 填表的一般原则
1、 填写信息卡和报告单时，应使用签字笔或圆珠笔，不 得使用铅笔。字迹必须清楚工整，切勿潦草。数字或代码一律 用阿拉伯数字，不得使用自由体或自造体书写。
2．“姓名”，所有需填写“姓名”的，均按身份证件上永久 性的姓名填写，不得使用同音字，更不得填写别名、曾用名和 绰号。
7、“身份证件号码”，分别填写男女双方身份证件的号码。
8、“民族”，汉族的填“汉”；是少数民族的填其民族名称； 是外国人的填“外籍”；已加入中国籍的填“外入中籍”。男女 双方分别填写。
9、“职业”，按男女双方实际情况填写：国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、 其他等。
育龄妇女基础信息卡 模版
1
2005/4/2 女
外 非婚
农业
健康或良好 - -
正常生育22ຫໍສະໝຸດ 07/9/29 男外 非婚
农业
3
--
4
--
5
--
健康或良好 - -
正常生育
流动人口情况
流动类别
流入日期
流出日期
流动原 持证
因
情况
证明编号
计生
验证日期
公安
工商 劳动
雇主 --
房主
备注
注：1、已婚育龄妇女类别: (1) “人户同在”（含婚嫁来往、户口待落、待定人员）；(2)“流出镇外市内”（青岛市）（不含婚嫁外出）；
未婚
农民 汉族 农业户口 初中
372822196808102000
田窑村
田窑村
现有子女数
领取独 生子证
居住地
管理单位
避孕节育情况
男女
日期
避孕种类
开始日期
实施机构
11
田窑村
女扎
2007/11/20
子
女
情
况
孩次 姓 名
出生日期 性别
是否 合法
户口 违法原因
性质
身份证号码
当前健 康状况
死亡 日期
死亡原因
生育备注 备注
类别 1( ) 2( ) 3( ) 4（ ）
育龄妇女基础信息卡
变更类型
村（居）委会
姓名
出生 日期
婚姻 状况
婚姻变 职业 民族
更时间
户口 性质
文化 程度
身份证号码
户籍地
工作单位
女方 李娜儿 1971/10/22 未婚
- - 农民 汉族 农业户口 初中
育龄妇女基础信息卡
迁出前育龄妇女计划生育主管地： 单位负责人：
工作单位
ห้องสมุดไป่ตู้
女方 男方
男
女
开始日期
实施机构
生育及家庭子女情况 孩次 姓名 性别 身份证号码 出生 是否 违法 户口 生育备注 日期 合法 原因 性质 血缘关系 健康状况 出生地 户籍地 现居地 死亡 日期
流动人口信息 流动人口婚育证明 号码 有效期 查验日期 从业状况 流入/流出 迁出前育龄妇女编号： 填报日期： 年 月 日 填表人： 流动时间 再流出/返回 流出前管理地
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会: 姓名 女方 男方 是否独 生子女 婚姻情况 婚姻状况 婚变日期 女方初婚 日期 现有子女数 领取独生子女父母 光荣证日期 避孕种类 备注 避孕节育情况 出生日期 身份证 件类型 进入原因： 身份证件号码 民族 职业 电话号码： 文化 户口 程度 性质 户籍地 是否流动人口： 是 现居住地 否
育龄妇女信息卡
职业
婚姻状况
初婚日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
现
孕
情
况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕
终止服务机构
怀孕结果
本次怀孕
生育证编号
现
有
子
女
子女
姓名
孩
次
性
别
出生
政策
属性
身份证号码
出生
日期
子女与育龄妇女关系
出生健康状况
死亡
日期
出生上报
日期
生育证编号
节
育
措
施避孕开始ຫໍສະໝຸດ 期避孕措施避孕终止日期
育龄妇女信息卡（常住人口表）
乡（镇、街道）村（居委会）填卡人：上报日期年月日
妇女照片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈夫
照片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
手术机构
手术医师
未避孕原因
手术地点
生
育
证
生育证办
理时间
生育证
编号
符合政策
条款
办理
属性
有效
期
办证人
服务手册
发放日期
服务手册编号
主管
领导
乡、镇上机延卡时间：
育龄妇女基础信息卡
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期：年月日
育龄妇女基础信息卡
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）：电话号码：填报日期：年月日
姓名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期男ຫໍສະໝຸດ 姓名出生日期婚姻节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
育龄妇女基础信息卡模板
有效期一个月
育龄妇女基础信息卡
村（居）委会：田窑村 村（居）编号：371322200201 妇女编号：371322200201001399 建卡日期：2010—08-15 电话号码：
第 1 页 盖章有效，微机员签字：
2011-08-02
姓名
出生 日期
婚姻 状况 婚姻变 更时间 职业 民族 户口 性质 文化 程度 身份证号码
户籍地 工作单位 女方 李娜儿 1971-10-22 未婚 - - 农民 汉族 农业户口 初中 532724************ 田窑村 田窑村 男方 田全州 1968-08-10 未婚
农民
汉族
农业户口 初中
372822************
田窑村
田窑村
现有子女数 领取独 生子证 日 期 居住地
管理单位
避孕节育情况
男 女 种类 开始日期 实施机构
1
1
田窑村
女扎
2007-11-20
子女情况
孩次 姓 名
出生日期 性别 是否 合法 违法原因 户口 性质 身份证号码
当前健 康状况 死亡日期
死亡原因
生育备注 1 2005-04-02 女 外 非婚 农业 健康或良好 - - 正常生育 2 2007-09-29
男 外 非婚 农业
健康或良好 - - 正常生育
- - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -。
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妊娠终止
日 期
妊娠
结果
终止
机构
流产
原因
孩次
性别
姓名
身份证号码
出生地
户籍地
现居地
是否
合法
户口
性质
变更
日期
本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。
单位负责人（签字）：填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
（）年度人口与计划生育信息汇总表
单位（盖章）：
月份
育龄妇女基础信息卡
单位（盖章）： 电话号码：填报日期： 年 月 日
姓 名
出生日期
身份证号码
民族
文化程度
户口性质
户籍地
现居地
工作单位
女方
男方
婚姻情况
是否
独生子女
现有子女数
领独生子女
父母光荣证
日期
避孕节育情况
备注
婚姻状况
婚变日期
女方初婚
日 期
女方
男
女
避孕种类
开始日期
实施机构
男方
生 育 及 家 庭 子 女 情 况
出生情况
领独生
子女证
人数
节育手术
新增妇女
人数
迁出妇女人数
合计
合法生育
违法生育
合计
男扎
女扎
放环
取环
皮埋
人工流产
引产
一孩
二孩
一孩
二孩
多孩
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
负责人（签字）： 填报人（签字）：填报日期： 年 月 日
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否合法
违法原因
户口
性质
血缘关系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
变更
日期
负责人（签字）：填报人（签字）：
（）月人口和计划生育信息变更报告单
单位（盖章）：
女方姓名
出生日期
男方姓名
出生日期
婚姻
节育措施
变更
原因
迁出
日期
备注
变更类型
变更日期
措施种类
开始日期
终止日期
实施机构
妊娠与生育
末次月经